PICC和CVC置管在恶性肿瘤患者中的应用效果对比.doc

PICC和CVC置管在恶性肿瘤患者中的应用效果对比【摘要】 目的 比较经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)与锁骨下静脉置管(CVC)在肿瘤患者静脉化疗中的应用效果;探讨如何减少化疗患者静脉炎及并发症发生率和再次静脉穿刺的发生率，从而提高患者日常生活自理能力及生活质量。方法 64例确诊为恶性肿瘤需行化疗的患者，随机分为两组，34例PICC置管为A组，30例CVC置管为B组，比较穿刺置管成功率、穿刺时间、导管留置时间和穿刺并发症。结果 与锁骨下静脉置管相比较，PICC组穿刺置管一次成功率明显较高，穿刺时间明显较短，导管留置时间明显延长，差异均有显著性(P<0.01或0.05 )。PICC导管的主要并发症为导管堵塞、周围静脉炎和导管相关感染，CVC导管的主要并发症为导管相关感染和误入动脉,两组间并发症的发生率差异无显著性(P>0.05 )。结论 PICC和CVC置管均存在各自的优缺点，与CVC置管相比，PICC是一种较为安全、易于掌握的置管方法，对于长期化疗或静脉输液的患者，PICC置管值得推广应用。 【关键词】 恶性肿瘤;化疗;经外周穿刺中心静脉置管;锁骨下静脉置管肿瘤患者在化疗中，大多数抗肿瘤药物需经过静脉途径给药，同时同一例患者要完成几个疗程的治疗，需多次静脉给药。化疗药物大多刺激性大，如不慎漏出血管，轻者可出现局部红、肿、热、痛，严重者可引起皮肤及组织损伤，甚至影响下一个疗程的治疗。长期大量高浓度及刺激性药物的输注，常使患者难于承受，为临床治疗带来困难，因此， 恶性肿瘤患者的血管选择非常重要，而中心静脉置管的应用无疑为肿瘤患者带来了福音。近年来，临床上又推出了经外周导入中心静脉导管(PICC)，以其留置时间长、经济、可靠，受到患者及医护人员的青睐。为准确把握两者在临床使用中的优劣，2008年1月2009年7月， 本科在对恶性肿瘤患者静脉化疗过程中，分别采取了经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)与传统的经锁骨下静脉中心静脉置管(CVC)两种途径输注并进行了观察比较，现将观察结果报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 2008年1月2009年7月，在本科住院的恶性肿瘤患者64例，根据患者的输液途径随机分为两组，接受PICC途径输注者为A组，接受CVC途径输注者为B组。A组34例，男15例，女19例;年龄2076岁，平均52岁。B组30例，男14例，女16例;年龄1977岁，平均50岁。两组患者均为首次接受静脉化疗的患者，两组间年龄、性别、病种、疾病严重程度差异无显著性(P>0.05)。1.2 材料 A组采用德国Braun公司生产的PICC导管，管径为16G，导管总长为60cm，管腔总量为0.5ml;另备治疗巾两块，止血带，皮尺，皮肤消毒剂，无菌手套，10ml注射器，生理盐水1瓶，肝素帽，无菌持物钳，无菌敷料，透明敷贴。B组采用德国Braun公司的双腔静脉导管(导管型号7F，长度30cm， 直径2.4mm);另备锁穿包，无菌手套，1%利多卡因5ml，肝素盐水稀释液，肝素帽等。1.3 方法 (1)A组选择好肘部静脉，首选贵要静脉，其次肘正中静脉或头静脉，用皮尺测量穿刺点至同侧胸锁关节向下反折至第三肋间的距离，消毒皮肤，铺无菌洞巾，沿静脉走向进行穿刺，将导管插入所量长度，移去导丝，连接可来福接头，穿刺点放一个碘仿酒精棉球，用10cm12cm无菌透明贴膜固定，导管进入深度一般为3550cm。穿刺结束摄正位X线胸片确定导管位置。(2)B组患者取去枕仰卧位面偏左侧，上肢垂于体侧略外展时锁骨稍向前，锁肋间隙张开。右侧肱骨大结节向内2cm与锁骨下1.52cm的连线为穿刺进针点，穿刺针指向锁骨中内13处，针与皮肤的冠状面夹角<30。常规消毒，铺无菌洞巾，以1%利多卡因局部浸润麻醉，在选定穿刺点处进针，针体紧贴锁骨下缘边进针边抽吸，见到静脉血，表示穿刺成功，如果一次不成功，退针到皮下，嘱患者于呼气末屏息后，穿刺针指向胸锁关节可获得成功。取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤和皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入深度15cm左右，退出导引钢丝，反复抽吸回血，皮肤缝合固定导管，穿刺点碘酒酒精消毒,再用6cm7cm无菌纱布贴膜固定,穿刺结束摄正位X线胸片确定导管位置。(3)两组患者穿刺处均用3%碘伏消毒后以一次性贴膜固定。每周换药2次，每次输液结束以肝素生理盐水冲管。A组于化疗间歇，每周用肝素生理盐水冲管2次，B组每日用肝素生理盐水冲管1次。1.4 静脉炎判断标准 参照 WHO标准。0度：无不良反应;1度：沿静脉走向疼痛2天;2度：疼痛35天和(或)红肿或水疱;3度：疼痛5天和(或)红肿或水疱;4度：疼痛不能耐受而停药1。1.5 统计学处理 采用SPSS10.0软件包进行分析,计量资料以均数标准差(xs)表示,采用t检验;记数资料以百分率表示，采用2检验。校验水准=0.05,P<0.05差异有显著性。2 结果2.1 穿刺成功率 A组的一次穿刺成功率为88.20%，B组的一次穿刺成功率为66.70%，A组的成功率明显高于B组，两组相比差异有显著性(2=4.36，P<0.05)。见表1表1 两组穿刺成功率的比较。2.2 穿刺时间 A组的平均操作时间为(13.125.23)min，B组的平均操作时间为(24.388.43)min，A组所需时间明显少于B组，两组相比差异有显著性(P<0.01)。2.3 导管留置时间 A组的导管留置时间为5227天，平均129天。中途拔管原因分别为家中无意中脱管(1例)、导管堵塞(4例)、渗漏(1例)、导管相关感染(2例)。B组的导管平均留置时间为446天，平均33天。中途拔管原因分别为导管相关感染(5例)、导管堵塞(2例)，其余为导管留置时间超过35天。通过比较，A组的导管留置时间明显长于B组，差异有显著性(P<0.01)。2.4 两组主要并发症比较 A组4例插管后经胸部X线摄片证实导管未进入上腔静脉，调整位置后，使导管尖端位于上腔静脉内;2例静脉炎发生于置管第9天后，沿导管走向出现轻微疼痛，皮肤发红，为机械性静脉炎。经热毛巾湿敷局部，硫酸镁沿血管走向湿敷35天，35次/天，5天后症状消失。4例因输注营养液堵管，原位重置新管后成功。l例导管渗漏发生于置管187天，破裂点在靠近连接器处，因导管壁较薄且柔软，患者活动时不小心由坚硬物碰撞所致。B组血气胸1例;4例置管时误入动脉，经压迫后无局部血肿形成;2例堵塞均给予拔管。5例引起导管相关感染。两组并发症发生率相比差异无显著性(P>0.05)，见表2。表2 两组穿刺并发症情况比较3 讨论3.1 PICC一次穿刺成功率高 本研究发现两组的穿刺总成功率无差别，但一次穿刺成功率A组明显高于B组，原因可能为锁骨下静脉穿刺区局部解剖复杂，静脉位置深，难以触及，体表定位困难，故一次置管成功率低;而PICC则因为穿刺静脉表浅，可看到和扪到，其周围无重要组织结构，易于穿刺，操作创伤小2。此外，从穿刺时间来看，PICC明显少于CVC,这提示PICC穿刺更为便捷，技术上更容易成熟，短期内就可以达到较高且稳定的成功率，相对于锁骨下静脉穿刺更容易被推广。但PICC的静脉输液速度明显慢于锁骨下静脉插管，因此对于液体需求量大的患者，锁骨下静脉置管仍有着极为重要的地位3。3.2 PICC导管留置时间长于锁骨下静脉导管 保护血管是恶性肿瘤患者化疗护理中重要护理措施之一。随着恶性肿瘤患者生存期延长，化疗药物种类和使用剂量增加，疗程间隔时间缩短，保护血管日趋重要。置管后的PICC末端位于上腔静脉，化疗药物通过PICC导管注入中心静脉，既避免了药物引起的外周静脉炎及组织外渗性损伤，又消除了每次化疗的静脉穿刺痛苦，而且PICC导管还可为部分血液检查提供标本4， 减少对静脉的破坏，减少穿刺疼痛，减少局部感染，减轻患者紧张心理，护理技术满意度大大提高，PICC导管虽然也易于发生静脉炎等并发症，但是经短期治疗即可痊愈。PICC一次置管，最长可保留近2年5，锁骨下静脉置管留置时间一般为0.51个月6。雷娜7认为对于治疗期较长且经济负担重的患者，应尽量延长深静脉留置时间，只要导管留置期间无并发症不影响留置不必换管。导管留置时间的长短与护理质量密切相关8。若置管1个月后，无明显感染征象，要做针眼处及管液的细菌培养，若有细菌产生立即拔出导管9。3.3 穿刺并发症 本研究发现两组的穿刺并发症差异无显著性。锁骨下静脉组的导管相关性感染的发生率高于PICC组，可能为锁骨下静脉置管位置不利于护理操作，距离呼吸道较近，且容易积汗，从而增加感染的机会有关10。PICC则由于穿刺点的位置表浅，护理操作简单易行，感染的发生率较小。锁骨下静脉位置较深，与动脉并行，穿刺不当易误入锁骨下动脉11，而PICC穿刺点在外周表浅静脉， 发生动脉损伤的几率相对较小。重视肿瘤患者的生活质量是当代肿瘤科护士的重要任务。在对肿瘤患者进行治疗和护理过程中，应着重患者的生活质量，以便有针对性地进行护理干预，使患者躯体和心理都处于较舒适、较满意的状态。即使患者不能治愈，也要减轻他们的痛苦，提高生活质量，帮助他们重返社会。预防和减轻放、化疗不良反应和并发症的发生是提高癌症患者生活质量的重要方面，因为癌症治疗中的副作用引起的症状，往往超过癌症本身所致的症状。总之，通过比较，笔者认为PICC和CVC插管均存在优缺点。PICC置管操作简单安全，不需要麻醉及缝针，留置时间长，并发症低，患者痛苦轻，日常生活自理能力不受影响，在恶性肿瘤患者中可长期留置，应用方便，值得推广使用。【参考文献】 1 张雪花，王秀芬.PICC导管所致静脉炎的护理干预及效果评价.护理研究，2006，20(6)：1560.2 谭海梅，伍美娟，陈秀强，等.肿瘤病人行PICC置管的临床观察与护理研究.实用护理杂志，1999，15(11)：37.3 东文霞，乔爱珍，李新华.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较.中华护理杂志，2003，38(1)：31-33.4 李慧.中心静脉导管在急性放射病中的应用与护理.实用护理杂志，1995，11(12)：3.5 傅健民，邵用莩.腹部肿瘤围手术期试用PICC导管胃肠外营养的研究.中华肿瘤杂志，1998，(1)：35.6 覃松梅.中心静脉穿刺置管术后并发症原因及护理.微创医学，2007，2(1)：47.7 雷娜.深静脉留置管的护理.职业卫生与应急救援，2004，6(2)：31.8 赵爱玲.深静脉置管的应用与护理.实用医技杂志，2007，14(3)：380.9 陈赢.中心静脉导管置管的护理.临床和实验医学杂志，2006，5(9)：1462.10 Moureau，Nancy L. Tips for in