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POEMS综合征1例临床分析作者：程桂芝张立平杜景卫 【关键词】POEMS综合征Crow-Fukase综合征多系统损害性疾病 POEMS综合征是多系统疾病，病因不明，临床表现多样，缺乏特异性，常常误诊或漏诊，今报告一例POEMS综合征患者的临床表现和相关实验检查并进行临床分析。 临床资料患者男性，69岁。因“腰痛、四肢疼痛、双下肢无力2个月，加重伴四肢活动不灵5天”于2009年4月5日入院治疗。患者于2009年2月感冒后出现腰痛，继之出现肩胛部、双下肢疼痛，双下肢无力，4月初出现下肢水肿，四肢无力，感觉障碍，不能行走。发病以来，无发热、头痛、头晕。体重较前减轻。既往无明确的慢性病史。否认家族性传染病、遗传病、肿瘤病史。入院查体：T36.5，P72次/分，BP140/90mmHg，一般内科查体：双下肢凹陷性水肿。神经系统查体：神志清，精神差。无构音障碍。高级皮层功能好。眼球各向运动充分,未见眼震。双侧瞳孔等大形圆，直接、间接对光反射存在，角膜反射存在。双侧面部痛、触觉对称正常，面瘫征阴性。双侧软腭上抬充分，咽腭反射存在。双侧耸肩力弱。伸舌居中。双下肢浅感觉减退，双侧运动觉及关节位置觉对称正常。双上肢肌力约+级，双下肢肌力级。肌张力基本正常，共济运动不能完成。双侧腹壁反射存在。双侧肱二头肌、肱三头肌、尺骨膜、桡骨膜反射正常。双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射减弱。双侧掌颏反射（+），双侧Hoffmannssign(-)，Rossolimossign(-)，双侧Babinskissign（-），Chaddockssign(-)。颈无抵抗，Kerningsign(-),Brudzinskisign(-)。辅助检查：胃镜示：慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎。腰椎间盘CT：L4/5间盘膨出并突出。血生化：ALT49U/L；AST51U/L；TBIL7.3umol/L；BUN16.6mmol/L；UA595umol/L；CREA443umol/L；BMG12.6mg/L。血常规：WBC7.4109/L；Gran4.3109/l；RBC2.381012/L；HGB78g/L；尿常规：蛋白质2+隐血2+；腹部彩超右侧孤立肾，右肾弥漫性病变，少量腹水。 腰椎片示退行性变，胸部、骨盆、双肩拍片未见异常。免疫功能：IgG379.9mg/dl，IgA13.4mg/dl，IgM23.9mg/dl，C368.7mg/dl。心肌酶：CK348.8U/L，CKMB21.6U/L，LDH311.8U/L，HBDH232.5U/L，MYO1585ng/ml；骨髓细胞学检查1.取材、图片、染色良好2.增生度/，G=0.285，E=0.055，G:E=5.18:1。3.粒系增生相对减低，原粒未见，中幼粒比值增高，杆状核、分叶核少见，形态未见明显异常。4.红系增生减低，原红未见，晚红少见，成熟红细胞成缗钱状。5.巨核全片见到106个，血小板分布减少。6.浆细胞比值明显增高，占57%，其中原、幼浆占15%，亦可见双核及多核浆细胞。提示多发性骨髓瘤。颅脑CT：脑白质疏松。CSF：清晰透明，蛋白阴性，糖4.4mmol/L，氯化物118.5mmol/L，镜检：WBC2106/L，以淋巴细胞为主。甲状腺功能FT32.86pmol/L，FT418.0pmol/L，hTSH5.75uIU/ml；尿本-周氏蛋白：阳性。住院治疗及预后：入院后给予抗感染、营养神经、减少氮吸收、肾上腺糖皮质激素及血浆等支持、对症治疗。症状曾一度好转。随着病程的延长，病情呈恶化趋势，并逐渐出现呼吸困难、四肢麻木、肢体活动不灵、感觉减退、凹陷性水肿（以双下肢为着），呈进行性加重。最终出现双下肢肌力达0级，肌张力降低，呼吸衰竭而死亡。最后诊断：POEMS综合征。 讨论POEMS综合征是一组多系统损害的一种综合征，病因及发病机制不清，主要表现为多系统损害症候群，临床表现缺乏特异性，可表现为进行性多发性周围神经病、肝脾肿大、内分泌紊乱、M蛋白增高和皮肤色素沉着，并可出现全身凹陷性水肿、胸腹水、杵状指和心力衰竭等症状。 1、命名1980年Bardwick1将这组疾病综合症用英文之首字母缩写正式命名为POEMS综合症，分别代表多发性神经病(P)、脏器肿大(O)、内分泌病变(E)、M蛋白(M)和皮肤改变(S)。 2、临床表现此综合征发病年龄为2680岁,45岁左右多见，男女之比例为23:1，呈慢性病程，常累及多系统，临床表现多样。 2.1慢性多发性神经病几乎见于所有患者，往往呈进行性、对称性感觉、运动损害，从四肢远端向近端发展，可出现麻木、疼痛、乏力、肌肉逐渐萎缩、可致瘫痪，腱反射消失。颅神经损害较少见。本例患者出现四肢肌力减退，浅感觉减退表现，腱反射减退，颅脑CT表现脑白质疏松，提示患者不仅有周围神经系统损害，且有中枢神经系统损伤。 2.2脏器肿大如肝脾肿大、弥漫性淋巴结肿大等。部分患者可出现肺纤维化、肺动脉高压、心肌病变及肾功能不全等，本例患者有肾功能不全的表现，肝功能不全表现，并出现腹水。 2.3内分泌障碍常影响肾上腺、性腺、甲状腺、甲状旁腺、垂体、胰腺等。本例患者糖耐量异常，FT3、FT4异常提示甲状腺功能异常，胰腺功能受损，表明患者存在内分泌障碍。 2.4M蛋白和骨髓异常75%87%患者血中出现M蛋白，10%的患者尿内有本-周蛋白。骨髓象显示：浆细胞增生异常。本例患者骨髓细胞学检查示浆细胞比值明显增高，占57%，其中原、幼浆占15%，亦可见双核及多核浆细胞。尿检显示本周氏蛋白阳性。 2.5其它部分患者可出现皮肤色素沉着，皮肤增厚、变硬、多毛，杵状指、雷诺氏征、指甲变白等。另外，水肿相当多见，常为首发症状，多见于双下肢凹陷性浮肿，也可为全身性，部分患者合并胸腔积液、腹水。本例病人出现下肢水肿、腹水。 3、诊断2003年Dispenzieri等2分析了99例本病患者的临床表现后提出新的诊断标准：主要标准：多发性神经病变；单克隆浆细胞增殖性异常。次要标准：硬化性骨病变；Castleman病；器官肿大(肝脾或淋巴结)；水肿(外周水肿、胸腔积液或腹水)；内分泌病变(肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺及胰腺)；皮肤改变(色素沉着、多毛、血管瘤、指甲苍白、多血症)；视乳头水肿。符合2条主要标准和至少1条次要标准可诊断为POEMS综合征。本例患者存在多发性神经病变和单克隆浆细胞增殖性异常、腹水、下肢水肿、脏器损害、内分泌改变，符合上述诊断标准。 4、治疗由于POEMS综合征是多系统疾病，发病机制未明，尚缺乏特效的治疗方法，目前以综合治疗为主。现主要采用免疫干预治疗、手术及放射治疗。伴骨髓瘤者可化疗、放疗或手术切除浆细胞瘤方法缓解症状，但不适合非骨髓瘤患者。用肾上腺皮质激素治疗，可使部分症状缓解。对某些激素治疗无效者，应用血浆置换疗法，多发性神经病和皮肤病变可好转。血浆交换疗法运用范围比较狭窄，该疗法费用昂贵，治疗效果维持时间比较短，一般能维持在715天左右，故也不是治疗本病的有效方法。近年提出自体外周血干细胞移植治疗，有待进一步探讨。总之，现有的治疗方案几乎不能达到长期、稳定的效果，目前仍是一种潜在的致命性疾病。 综上所述，本病患者临床表现及发病形式复杂多样，缺乏特异性，容易造成误诊、漏诊。在临床工作中，患者出现神经病变，肾衰竭，水肿，骨髓增生异常，应考虑到本病的可能，有些患者以下肢水肿、骨痛等为首发症状，应进行全面细致检查，想到本病，尽早明确诊断，采取积极的治疗措施，及早防治并发症，延长患者生命及提高生存质量。本病生存期6个月至7年，平均33个月，多死于如肺炎、周围性呼吸衰竭、卒中、脓毒血症、急性髓细胞白血病与多发性骨髓瘤等。 参考文献 1BardwickPA,ZvaiflerNJ,GillGN,etalPlasmacelldyscrasiawithpolyneuropathy,organomegaly,endocrinopathy,M-proteinAndskin-changes:thePOEMSsynd