上胸段病变的经胸骨前入路手术治疗.doc

上胸段病变的经胸骨前入路手术治疗 作者：夏虹，尹庆水，潘刚明，张卓华，昌耘冰，刘晖，廖穗祥，刘景发 【摘要】 目的探讨上胸段病变的经胸骨前入路治疗的手术方式。方法介绍5年来对6例颈胸交界椎疾患的患者，采用经胸骨前入路的手术方法，暴露病变的上胸段椎体（T14），对病变予以清除、减压、植骨内固定，并对相关文献予以复习。结果6例患者分别为C7椎体完全移位1例，T1、2椎体结核1例，颈胸结合部肿瘤2例，T2、3椎间盘突出1例，C7T1骨折1例。年龄1182岁；平均37.3岁。均采用经胸骨前入路，手术入路显露良好，病灶暴露充分。术后平均随访12.4个月。除1例肿瘤患者术后复发，1例术后呼吸道梗阻死亡外，余4例患者均获得满意疗效。结论颈胸交界处椎体疾病的发生率较低，此部位结构复杂，单纯颈部入路不能很好的显露T2、3椎体，经胸侧入路对于上胸椎也难以显露，经胸骨前入路可以很好的暴露下颈椎及T4以上椎体，该入路对颈胸交界处椎体的病变的处理是一种很好的选择。 【关键词】 上胸椎； 颈胸段； 前入路； 手术 Abstract：ObjectiveTo investigate the method of anterior transsternal approach for the patients with upper thoracic spine diseases and the clinic results.MethodSix cases upper thoracic spinal diseases,1 case of C7/T1 grade V dislocation，1 case of T1、2 TB, 2 cases of upper thoracic tumor,1 case of T2 fracture and 1 case of T2、3 disc prolapse,were treated with the anterior transsternal approach operation since Oct.2001.The lesions areas were exposed via partial or complete sternotomy.The relative articles were reviewed.ResultThe average followup was 12.4 months (range from 6 to 22 months,except the died one).The case of C7/T1 grade V dislocation died of respiratory tract obstruction and one case of malignant schwannoma recurred 6 months postoperation.Good results were obtained in the other 4 cases.No operative complication happened in all cases.ConclusionWhile the transthoracic lateral approach cannot expose the upper thoracic spine clearly,the anterior cervical approach cannot expose the T2、3 clearly also.The anterior transsternal approach can provide a safe access to the lesions located on the upper thoracic spine above T4. Key words：upper thoracic spine; cervicothoracic junction; anterior approach; operation 常规颈部斜切口的下端可以达到T2椎体水平，而经胸腔侧入路最高可以处理T3椎体的病变。当上胸段椎体病变时，这些常规切口往往难以解决问题。近年来作者遇到几例上胸椎病变的病例，通过经胸骨前入路予以治疗，手术显露及操作均非常满意，在此将手术入路及初步临床结果予以介绍，同时复习相关文献。 1 临床资料 1.1 一般资料 2001年10月2006年6月，经胸椎前入路治疗上胸椎疾患6例，患者具体情况详见表1。 1.2 手术方式 气管插管全麻，取仰卧、头后伸右斜位（或左斜位）。自左或右侧胸锁乳突肌前方斜切口向下沿胸骨柄的中线切开皮肤、皮下，下颈部切口切开颈扩肌，于胸锁乳突肌及颈动脉鞘的内侧与条状肌、气管及食道的外侧间隙进入，可以很好的显露下颈椎。胸部切口显露胸骨柄及胸骨体，以电锯正中劈开，劈开胸骨的长度根据病变的范围确定，可以部分或全胸骨劈开。部分胸骨劈开时，下端经肋间以电锯将胸骨体向一侧切断，以胸腔撑开器卡于劈开的胸骨柄及部分胸骨体之间予以撑开。全胸骨劈开时，下端直达胸骨剑突。撑开胸骨后可见其后的胸腺及左侧头臂静脉干，在成人可将胸腺予以摘除，这样可以更好的显露其后部的结构。于头颈干的上方，自气管及食道的左侧或右侧间隙钝性分离进入至椎体的前方。到达椎体前方后，将椎前筋膜予以分离，可以很好地显露下颈椎及T13椎体（图1）。术中将左无名静脉稍作分离，向下方牵拉可以显露T4椎体的上部。显露过程中注意保护迷走神经、喉返神经、隔神经及食道。手术操作可以通过气管食道-颈动脉左侧间隙或右侧间隙进行。一般作者通过左侧间隙予以椎体或椎间盘摘除、植骨内固定，因为左侧的喉返神经经主动脉弓向上，发出的位置较右侧低，可操作的空间较大，相对比较安全。在本组病例中有1例肿瘤患者，由于右侧胸壁后上部有肿瘤组织，所以在通过左侧间隙进入将病变椎体切除后，再通过右侧间隙进入，并将胸膜近中隔的壁层打开，肿瘤病变区域得以充分显露。 对于骨折脱位及椎间盘突出的患者，即可在显露的范围内予以减压、椎间盘摘除、植骨及内固定。表1 上胸段前路手术患者情况一览表 性别年龄（岁）诊 断手术时间及方式病例1女11 C7T1先天性脱位2001年10月前路C7切除内固定病例2男82T2结核并不全瘫2005年2月前路病灶清除植骨内固定病例3女25C7T1骨折并瘫痪2005年10月前路减压植骨内固定病例4男30神经鞘膜瘤术后复发2005年12月前路肿瘤切除术病例5男38T2、3椎间盘突出2006年4月前路减压植骨内固定病例6女41T2椎体浆细胞瘤2006年6月前后路肿瘤切除植骨内固定 2 临床结果 术后随访662个月，平均12.4个月（未计算死亡病例）。1例C7T1先天性脱位患者，术后由于呼吸道梗阻而死亡。分析原因可能与术后予以Halo架固定，限制咳嗽，不能将痰及时咳出有关。1例恶性神经鞘膜瘤术后5个月局部复发，由于第3次复发，未行外科治疗，而予以放、化疗。T2椎体结核及T2、3椎间盘突出患者，神经功能完全恢复。C7T1骨折并全瘫的患者，内固定牢固，但神经功能无改善。1例T2椎体浆细胞瘤患者目前尚在随访中。 3 典型病例 患者，男，38岁，出现胸背痛3 d，伴左下肢无力、右下肢麻木。入院查体：轻度跛行，T6平面以下右侧躯干及下肢皮肤痛触觉减退，左下肢肌力级，病理征阴性。入院后MRI检查示：T2、3椎间盘脱出、L4、5椎间盘突出。入院第3 d予以“后路L4、5椎间盘髓核摘除术、前路经胸骨T2椎体次全切椎间盘摘除植骨融合钢板内固定术。”手术顺利，术后下肢肌力、感觉恢复，次日下地。术后3个月复查，植骨愈合良好，症状完全消失（图2）。 图1手术显露示意图图2术前、术后MRI及所取出脱入椎管的椎间盘组织（右） 4 讨 论 4.1 手术适应证 本术式适用于T24椎体病变的手术治疗。如T2、3、T3、4椎间盘突出，T2、3椎体肿瘤、结核等。有文献报道此入路可以处理到T5的病变，但术前一定要确定主动脉弓与椎体的关系1。在本组病例中，作者体会到达T5相当困难，有损伤无名静脉的危险。T4以下的病变，作者还是主张选择经胸腔侧入路为佳。 4.2 术前及术中注意事项 术前详细的影像学检查，以确定病变的部位及范围。对于单纯的胸椎间盘突出，这一点的意义不大，但对于椎体肿瘤，完善的术前定位有利于指导手术中的具体操作。 术中操作时应注意：于肩胛间垫软枕，使颈部后伸、双肩外展，以利于手术切口的充分显露；以电锯劈开胸骨时，应首先通过上端的胸骨柄的后方，下端通过剑突的后方将胸骨与其后的软组织分离，切割时将胸骨提起，以免损伤胸骨后方的重要血管；以自动撑开器将胸骨撑开后，可将胸腺组织切除，以利于充分显露胸腺下方的血管，予以保护；处理病变椎体时，予以保护器保护血管组织，避免损伤；牵拉气管、食道时操作要轻柔，避免损伤喉返神经；避免损伤胸导管14。 4.3 该术式的优缺点 Sundaresan5于1984年报道了1组7例T12病变的患者，采用前入路手术治疗的病例。其手术方法是于锁骨上一横指作一横切口，再于中线作一直切口，将一侧的锁骨内段部分切断，并将胸骨柄从中间劈开，于无名静脉的上缘、食管气管与颈动脉鞘的间隙进入。同年，日本医生Yasui采用相同入路治疗了10例颈胸交界处OPLL的患者，手术切口可以较好的显露T3椎体。此方法多年来临床上一直延用。具体操作上虽有所改良，如部分劈胸骨、全胸骨劈开以及不对锁骨切断，颈部横切口改为与胸骨正中切口相连的胸锁乳突肌前斜切口等，基本技术上并没有多少改变26。本入路的主要优点在于直接显露病变椎体，术野中可以很好的暴露主要血管结构，对于T4以上的病变可以直视下予以切除、植骨、内固定；对于椎体周围有病变时，由于此入路可以有左右两个间隙进入，病变可以相对清除彻底。但本入路由于上纵隔的存在，术野有限，对于T4以下的病变难以显露，同时椎体后部结构如有破坏也难以达到，所以对于采取何种入路作者主张根据病变的类型、涉及椎体的部位来确定7。【参考文献】 1 Stillerman CB,Weiss MH.Management of thoracic disc diseaseJ.Clin Neurosurg，1992，38：325352.2 Seol HJ,Chung CK,Kim HJ.Surgical approach to anterior compression in the upper thoracic spineJ.J Neurosurg，2002，97（3 Suppl）：337342.3 陈宗雄，徐皓，贾连顺，等.上胸椎肿瘤手术治疗后的椎体重建J.中国矫形外科杂志，2004，12（13）：969971.4 Tamura M,Saito M,Machida M,et al.A transsternoclavicular approach for the anterior decompression and fusion of the upper thoracic spineJ.J Neurosurg Spine，2005，2（2）：226229.5 Sundaresan N,Shah J,Foley Km,et al.An anterior surgical approach to the upper thoracic vertebraeJ.J Neurosurg，1984，61：686690.6 张泽华，许建中，谭祖键，等.改良前方入路结核病