中西医结合预防性治疗脂肪栓塞综合征160例临床观察.doc

中西医结合预防性治疗脂肪栓塞综合征160例临床观察【摘要】 目的 探讨创伤骨折高危病人药物预防治疗脂肪栓塞综合征（FES）的临床效果。方法 根据治疗方法的不同，将损伤严重评分（ISS）16分的317例骨折病人随机分为两组，中西医结合组（160例）采用地塞米松加盘龙七片治疗，对照组（157例）单纯给予地塞米松治疗，观察两组患者的ISS评分及FES发病率。结果 两组ISS评分差异无显著性（P0.05），但中西医结合组FES发病率明显低于对照组（P0.05)。结论 应用地塞米松联合盘龙七片能有效预防创伤骨折高危病人FES的发生。 【关键词】 脂肪栓塞综合征；骨折；创伤和损伤；中西医结合疗法脂肪栓塞综合征（Fat Embolism Syndrome，FES）是骨科创伤，尤其是伴长骨骨折、骨盆骨折的严重并发症，虽然近三十年余的研究工作使FES的诊治水平明显提高，但到目前为止尚无一种药物可以直接溶解脂肪，消除脂肪栓塞，其治疗措施仍停留在对症处理上，且尚无良好的药物预防措施。因此，自1996年1月2007年9月，我们对创伤性骨折病人在早期骨折内固定及迅速纠正休克的治疗基础上，采用地塞米松联合盘龙七片预防FES 160例，疗效满意，现总结报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料 病人资料来源于我院的骨折病人，损伤严重度评分（Injury SeverityScore，ISS）均16分，且病史中无慢性心、肺、肝及肾功能不全患者共317例，其中男195例，女122例，年龄2271岁。1.2 损伤原因 车祸伤140例，坠落伤75例，压砸及挤压伤68例，其他损伤34例；主要骨折部位：胫腓骨97例，骨盆26例，脊柱37例，肱骨骨折85例，尺桡骨29例，手足部骨折43例；合并创伤性或失血性休克128例，血管损伤78例，皮肤撕脱伤224例，脊髓及神经损伤53例，骨筋膜间室综合征19例，胸腹及头面部外伤27例。1.3 预防药物应用途径 根据不同的治疗方法随机分为两组：中西医结合组（160例）给予地塞米松加盘龙七片治疗，对照组（157例）单纯给予地塞米松治疗。其中盘龙七片3片，每日3次，地塞米松10mg/d（中西医结合组）或地塞米松1020mg/d(对照组)。在迅速纠正休克、稳定骨折及对症处理的前提下，立即采取相关药物预防措施，持续时间为35天，部分病人达7天。分别观察两组病例ISS评分情况及FES发病率。1.4 FES诊断 按照Gurd1诊断标准：采用下列评分法（见表1）进行诊断，分值6分者，结合病史及骨折表现，即可早期诊断FES，然后进行常规治疗2。表1 Gurd评分法诊断FES标准（略）1.5 统计学处理方法 计量数据以s表示，采用t检验，计数资料采用2检验。2 结果 两组ISS评分比较差异无显著性（P0.05）；但中西医结合组FES发病率比对照组明显降低（P0.05)，见表2。表2 两组ISS评分情况及FES发病率（略）3 讨论3.1 药物预防FES的重要性 FES是威胁骨科创伤病人的严重并发症，伴长骨骨折的多发伤患者成为易患此征的高危病人，随着运输业及建筑业的发展，此类病人呈上升趋势。而FES病理机理尚无定论3，使其治疗尚无良策，惟能对症处理，成为主要治疗措施，死亡及伤残仍是此类病人的主要威胁。鉴于目前的研究进展，预防至关重要，如何在常规治疗基础上，采取有效的药物预防措施，无疑有着重大意义。3.2 FES的发生机理 机械学说：损伤处骨髓产生的游离脂肪在腔内压力增高时进入破坏之血管，随血流堵塞毛细血管，特别是肺毛细血管，故发病，但此论不能解释无外伤亦可产生FES。生化学说：损伤后，血浆理化性质改变，如透明质酸酶活化，溶酶体膜不稳，5-羟色胺使平滑肌痉挛收缩，加重肺部气体交换障碍。微血管由血液流体力学学说：损伤后，毛细血管内血小板和血色块状物堆积，血流较慢，微循环内流动的脂肪小滴结合构成FES。FES在中医辨证是气滞血瘀型。3.3 中西医结合治疗FES的优势 地塞米松联合盘龙七片预防FES国外早有文献报道4,5。从本资料结果显示，两组ISS评分差异无显著性，但中西医结合组能有效降低FES的发生率，说明地塞米松联合盘龙七片能有效预防FES的发生，其疗效明显优于单纯使用地塞米松。3.4 预防FES的作用机理 因创伤、骨折因素导致机体形成不同直径脂肪栓塞，后者进入血液，随血循环而引起肺、脑、心、肾脏及皮肤等组织器官栓塞，从而导致FES发生，因此，减少脂肪栓塞形成，阻止其进入血液，溶解脂肪栓塞，防止脂肪栓塞引起的组织器官损伤及减轻机体对脂肪栓塞的迅速反应是预防FES的途径。由于采用药物预防FES研究不多，故其机理仅限于推测：盘龙七片具有活血化瘀、祛风除湿、消肿止痛功效，而在FES中医辨证为气滞血瘀型，正是切中病机。地塞米松加盘龙七片预防FES可能与下列因素有关：降低血液粘滞性，使血液中脂肪滴不易形成足够量或足够大的脂肪栓塞，起到类似溶解脂肪栓塞作用；增加血容量，减少形成脂肪栓塞的可能性；维持细胞膜的稳定，改善微循环，降低毛细血管的通透性，减少脂肪栓塞入血量；降低组织器官对游离脂肪数及脂肪栓塞入血所引起反应的强度；盘龙七片对FES的预防作用也与其对抗氨自由基损伤和抑制血浆纤维连接空白有关。总之，地塞米松加盘龙七片的预防作用机理可能相当复杂。本组临床研究表明，单用地塞米松对FES预防作用不明显，但与盘龙七片联用疗效确切，协同作用是其取得疗效的主要因素，随着FES研究深入，其作用机理阐明将日渐清晰。3.5 地塞米松加盘龙七片预防FES的注意事项 尽管本组使用药物具有明显的预防作用，但必须在早期可靠固定骨折，早期纠正低血容量，没有休克的基础上才能实现；对心衰、肺水肿、出血倾向者或（和）不能使用皮质类固醇激素者，不宜采用本法；虽然采取了不同药物联和的预防措施，但FES仍有一定的发生率，说明骨科创伤是FES发生的主要因素，完全预防FES是有困难的。【参考文献】 1 Gurd AR. Fat embolism: andia to diagnosis J. J Bone Joint Surg，1970，52(4)：732.2 Parisi DM, Koval K, Egdk. Fat embolism syndrome J. A J Orthop，2002（9）：507-512.3 Robinson CM. Curreat concepts ofrespiratory insufficiency syndrome after fracture J. J Bone Joint Surg Br，2001，83（6）：781-791.4 Kubota T, Ebina T, Tonosak M, et al. Rapid improvement of respiratory symptoms associated with fat embolism byhigh-dose methylpredonislone J. J Anesth，2003，17（3）：186-1