低分子肝素治疗冠心病不稳定型心绞痛４６例.doc

低分子肝素治疗冠心病不稳定型心绞痛例 【摘要】 目的 观察低分子肝素治疗冠心病不稳定型心绞痛的临床疗效。方法 传统抗心绞痛药阿司匹林治疗不佳的不稳定型心绞痛患者46例加用低分子肝素皮下注射5000 u/次，1次/12 h，连用7 d。结果 加用低分子肝素的46例患者与治疗前相比,其心绞痛发作频率明显减少,发作间隔时间延长,心电图及动态心电图心肌缺血明显改善,减少了急性期心肌缺血事件和心律失常的发生,未见明显不良反应。结论 低分子肝素加阿司匹林治疗不稳定型心绞痛疗效满意、可靠、安全。 【关键词】不稳定型心绞痛;低分子肝素 不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris, UAP)是介于稳定型心绞痛(stable antina pectoris SAP)和急性心肌梗死(acute myocardial infarct,AMI)之间的一组综合征。发病机制主要与冠状动脉粥样硬化斑快破裂和（或）出血诱发血小板聚集，不完全阻塞性血栓形成有关，与稳定性劳力性心绞痛的差别主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变,使局部心肌血流量明显下降,如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及刺激冠状动脉痉挛,导致缺血性心绞痛。如不及时治疗,极易发展为AMI和猝死,选择适当的治疗对改善其预后有重要意义。低分子肝素(LMWH)是一种新型的抗血栓剂, 在临床上广泛使用,本院自2000 年2月至2006 年4 月, 应用低分子肝素(LMWH)治疗经传统治疗效果欠佳的UAP 共46 例, 取得较好疗效, 现总结如下。 1 资料和方法 11 临床资料 2000年2月至2006年4月收入本院的UAP患者80例,其中男54例,女26例(绝经1年以上),年龄4276岁,平均62岁。其临床表现均符合1980年第一届全国内科学术会议和WHO建议的关于缺血性心脏病的命名诊断标准。 12 观察方法 所有患者入院后进行24 h动态心电图检查,并分为2组,阿司匹林(ASP)组34例,每例患者口服阿司匹林300 mg/d,并常规予以硝酸脂类(包括静脉滴注)、钙拮抗药、受体阻断药治疗;阿司匹林加低分子量肝素(ASP +LMWH)组46例,每例患者除加用低分子量肝素外,其他治疗与ASP组相同。使用方法为应用低分子肝素5000U腹壁皮下注射,1次/12 h,疗程7 d,疗程结束后复查试管凝血时间、纤维蛋白原及24 h动态心电图。 13 观察指标 心绞痛缓解率; 24 h动态心电图检出的心肌缺血次数和心肌缺血最长持续时间; 不良反应。 14 疗效评定标准 显效:心绞痛不再发作,心电图原有ST段压低或T波倒置恢复正常,硝酸甘油消耗量减少50%80%;有效：心绞痛发作次数减少50%80%,硝酸甘油消耗量减少30%50%;无效:心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量均减少不足30%。 15 统计学方法 结果以均数标准差(xs)表示,组间比较用t检验,率的比较用2检验，以P<001 为差异有统计学意义。 2 结果 临床疗效比较见表1,可见ASP+LMWH组治疗心绞痛总有效率明显提高(2=617,P<005),两组均无严重并发症。治疗后24 h动态心电图改变的比较见表2,显示ASP+LMWH组在治疗后24 h动态心电图检出的心肌缺血次数、最长持续时间均优于ASP组(P<001)。 不良反应:有4例出现皮下瘀斑,停药后自然消失,不影响治疗。 3 讨论 UA为不稳定冠脉疾病,属于暂时性和过渡性状态,患者发生心血管事件的危险性显著增加1。阿司匹林可以通过抑制血小板聚集而减少UAP患者血栓形成的危险，降低心源性死亡；肝素具有抑制凝血酶的生成，部分清除凝血酶对血小板的凝集及防止纤维蛋白形成等作用，从而预防血栓形成和发展，解除高凝状态，改善心肌缺血，缺氧，缓解心绞痛。UA的治疗除使用阿司匹林等治疗外,还主张采用低分子肝素代替普通肝素2。低分子肝素从肝素分离或降解而来,分子量小,抗凝作用强,生物利用度高,半衰期为普通肝素的24倍,不易引起出血和血小板减少。而且有明确的剂效关系。低分子肝素抑制凝血酶产生的作用明显优于普通肝素,由于低分子肝素无明显改善心脏血流动力学和减少心肌氧耗的作用,其治疗UA的作用机制可能为减少血栓形成,从而增加冠状动脉血流量和冠脉供氧。低分子肝素的特点：抗因子xa与抗a之比为（24）：1，APTr延长不明显，很少引起血小板减少，所以极少有出血倾向，不需要常规实验室监测3;和血清蛋白及内皮细胞亲和力低，因此生物利用度高。(98)半衰期长，是普通肝素的23倍，个体差异小;有更明显的纤维蛋白溶解作用;低分子肝素对外周和内皮细胞的脂蛋白酶的置换作用较弱，因此对脂质代谢影响小4。临床观察表明，对不稳定型心绞痛患者在常规治疗的基础上同时加用低分子肝素，可以减少发作，心电图缺血明显改善，且低分子肝素不良反应小，有效剂量安全，是治疗UA的有效抗凝药物5-6，易被患者接受，已在临床上首选。 本组观察结果显示:低分子肝素治疗UA患者,临床症状有较明显缓解,心电图ST段压低改善,减轻心肌缺血,与硝酸酯类、阿司匹林、受体阻滞剂、他汀类合用可提高临床疗效。低分子肝素使用方便,常规剂量无需实验室监测。是一种治疗UA型心绞痛的有效药物,具有使用方便、疗效显著、不良反应小等优点。 参考文献 1 胡大一,项志敏.不稳定型心绞痛溶栓治疗评价.中华心血管病杂志,1996,34(3):1651. 2 韩凌,沈潞华,刘贵健,等.低分子量肝素、肝素钙对不稳定性心绞痛患者凝血系统影响的对比研究.中华心血管病杂志,2002,30(10):613-6151. 3 高分明,黄榕.低分子肝素钠等治疗老人不稳定型心绞痛临床研究心血管康复医学杂志，2000，9(1)：42. 4 房溶娟，何益平，朱敏低分子肝素的临床应用中国实用内科杂志，1999，19(9)：564-565. 5 Fuster V,Badimol J Pathogenesis of coronary arte