克罗恩病26例临床诊疗分析.doc

克罗恩病26例临床诊疗分析 克罗恩病（Crohn disease，CD）也称为肉芽肿性肠炎、节段性肠炎或局限性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性肉芽肿性疾病。其病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段或跳跃式分布。临床上以腹痛，腹泻，腹部肿块，瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜及肝胆等肠外损害1。 CD好发年龄多在l530岁，但首次发作可出现在任何年龄段，无性别差异。有家族史的患者起病早，病变广泛。由于CD病因未明，治疗十分困难，现总结我院20002006年确诊的26例CD患者的临床资料及治疗效果，报告如下。 1 临床资料 11 一般资料 本组男16例，女10例，年龄1774岁，平均37.6岁，1例有家族史。 12 临床表现 26例患者其中20例有腹痛，其中阵发性绞痛11例，持续性隐痛9例，部位以右下腹或脐周为主；合并有腹泻17例，每天解稀便4次以上；果酱样或暗红色便7例；发热伴消瘦6例；伴有肛瘘1例；以黑便、贫血首发3例；因急腹症和下消化道大出血急诊入院10例，伴有关节、皮肤等肠外损害症状者3例。病程短者2天，长者8年余。 13 诊断方法 手术确诊14例，其中术前因外科并发症急症手术后确诊11例（包括肠梗阻7例、消化道穿孔4例），术前拟诊急性阑尾炎术中确诊3例；结肠镜确诊8例；胃镜确诊克罗恩病2例；胆囊内镜检查确诊2例。 14 病变部位与病变形态 回盲部6例，回肠7例，空肠4例，空回肠均有病变3例，结肠3例，十二指肠球部及降段2例，结肠伴肛瘘1例。溃疡为主13例，肠管狭窄为主8例，黏膜呈鹅卵石样改变5例。 15 治疗及转归 14例因急性肠梗阻、消化道穿孔、急性阑尾炎或下消化道大出血内科保守治疗无效而行急症手术，术式均为肠切除。手术或肠镜检查明确诊断后予少渣无刺激性饮食，口服柳氮磺胺吡啶1.02.0g，每天3次，或5-ASA1.0 g，每天4次，维持46周。对于柳氮磺胺吡啶、5-ASA治疗无效者，改用泼尼松4080mg/d，直至症状缓解。合并肛瘘患者加用环丙沙星、甲硝唑联合治疗。本组23例病情缓解出院，2例患者因术后发生肠瘘转外地治疗，1例慢性小肠出血患者内科治疗1个月无效转外地治疗。 2 讨论 克罗恩病为炎性肠病的一种，病因目前尚不清楚，近年的研究认为是综合因素所致，与遗传性基因易感性、感染、食物性抗原及免疫异常有关2。近年的临床资料表明，以医院为基础的IBD病例数正在增加，这可能与环境因素、生活方式改变、及临床医生对本病的认识的提高等有关。Crohn病的临床表现因其发生的部位、发病的缓急、严重程度及有无并发症而多种多样。克罗恩病慢性期病程长，以间歇发作腹部不适、腹痛、腹泻为主要临床特点，本组腹痛占76.9，腹泻占65.4。但部分患者起病急骤，以突发腹痛、便血等为首发表现，病情凶险，进展快，以肠穿孔、肠梗阻、肠出血原因待查行急诊外科手术，术后病理检查才得以确诊。部分患者因急性腹痛症状类似阑尾炎疑诊为阑尾炎或以阑尾炎接受手术，术中发现阑尾正常，而回肠末端充血水肿、增厚，系膜水肿及淋巴结肿大考虑本病。本组3例患者误诊为阑尾炎接受手术治疗。Crohn病临床表现多样化，临床无特异性的实验室检查依据，易与溃疡性结肠炎、肠结核、肠道淋巴瘤、肠型白塞病相混淆，尤易于溃疡性结肠炎混淆。由于溃疡性结肠炎溃疡可影响结肠和直肠内壁的内层内部，以慢性复发性的肠部炎症为特征，炎症是连续的并且主要局限于直肠和结肠的黏膜层，没有瘘管和肉芽肿。Crohn病则可延伸到肠内壁的深层3，可以累及胃肠道的任一部分，但经常局限于回肠末端和结肠，炎症病变是透壁和不连续的，它可出现肉芽肿导致肠腔狭窄，这是发生肠穿孔或肠梗阻的病理基础，它可出现肠瘘和肛瘘4，因此当合并肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门周围病变、肠穿孔、肠梗阻等并发症时，应多考虑Crohn病的诊断。其诊断需根据其临床表现、辅助检查、及病理学几方面综合考虑，病理诊断仍是最可靠的依据。我国克罗恩病合并消化道出血者占214，较西方国家报道的82为高。本组出血率为38.5（1026），多为小量出血。因此我们认为对青壮年不明原因的消化道出血伴贫血，而内镜检查无阳性发现者要考虑克罗恩病的可能。克罗恩病应综合治疗，包括药物、要素饮食或胃肠外营养、外科手术、对症及心理治疗等。国外报道首选药物是皮质类固醇类、水杨酸偶氮磺胺嘧啶（SASP）及5-氨基水杨酸（5-ASA）5。二线药物包括灭滴灵及免疫抑制剂，如硫唑嘌呤（AZA）、6-巯基嘌呤（6-MP）等，近年来，环孢素A也被用于临床。重症或暴发型病例多采用肾上腺皮质激素治疗，最初采用大剂量，急性症状控制后可逐步减少至维持量。AZA、6-MP可选择性应用于对激素及SASP治疗无效或停用又复发的患者。本组患者在术后及肠镜检查确诊后采用饮食疗法及柳氮磺胺吡啶及5-氨基水杨酸（5-ASA），泼尼松等治疗，较好地缓解了病情。上述药物可控制克罗恩病慢性活动性病变，但在预防克罗恩病复发方面却无明显疗效。外科手术治疗主要是针对需要手术的各种并发症。手术切除病变的肠段为较好的治疗手段，术后病情往往可以得到缓解和改善。需要强调的是切除肠段要距肉眼可见病变10cm以上6，否则可能因吻合处有病变组织导致吻合口瘘及术后复发。本组有2例因对此认识不足致术后吻合口瘘，教训深刻。手术治疗的一个主要问题是复发率高，可达3575，所以我们主张尽可能内科治疗，手术治疗只是在万不得已的情况下才考虑。【参考文献】 1 夏冰，邓长生炎症性肠病定义、历史回顾与进展见：邓长生，夏冰主编炎症性肠病. 北京：人民卫生出版社，1998，122 中华医学会消化学分会对炎症性肠病诊断治疗规范的建议中华内科杂志，2001，40（2）：138-141.3 Bitton A，Pepperoarn MA， Antonioli DA,et a1Clinical，biological，and histologic Parameters as predictors of relapse in ulcerative colitisGastroenterology，2001，120（1）：13-20.4 Ierardi F，Principi M，Francavilla R，et a1Oral mcrolimus longtermtherapy in patients with Crohn disease and steroid resistenceAliment Pharmacol Ther，2001，15（3）：371-377 5 Teahon Smethurst PLevi A J，Menzies IS，Bjarnason IIn