可塑形跟骨钛钢板内固定治疗跟骨骨折临床分析.doc

可塑形跟骨钛钢板内固定治疗跟骨骨折临床分析 作者：韦树杰，何生玲，覃立耿，黎勤鸿，黄毅【关键词】 跟骨骨折;钛钢板;内固定跟骨骨折在跗骨骨折中最为常见，约占全身骨折的2%，其中波及跟距关节面的骨折占跟骨骨折的75%1。由于跟骨外形及解剖结构的特殊性，治疗不当常遗留足跟痛、创伤性关节炎、扁平足及足跟变宽等后遗症，严重影响患肢功能，致残率高达20%30%2。随着科学技术的发展及内固定材料的改进，我院自1999年2007年采用切开复位跟骨钛钢板内固定，取自体髂骨植骨治疗跟骨骨折32例，效果满意，现报告如下。临床资料1.一般资料 本组32例，男28例，女4例，年龄1859岁，平均34.6岁;均为高处坠落伤;右足17例，左足15例，其中双足2例; 根据Sanders 分型, 型13例, 型19例;手术均采用外侧切口可塑形解剖跟骨钛板内固定。2.手术方法 采用硬膜外麻醉，上气囊止血带，侧卧位，患侧在上。均采用跟骨外侧L形切口，自外踝上与跟腱之间，下行至足背皮肤与足底皮肤相交处，呈弧形向前直至第5趾骨基底部连线上，此时注意保护腓肠皮神经。沿切口锐性切开软组织，直达骨外侧壁骨膜，并行骨膜下剥离，显露整个跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节。必要时可将外侧壁骨折块掀起，用骨膜剥离器将塌陷的后关节面撬起复位，用巾钳夹住跟骨，使其内翻，并向下向后牵拉，以暴露距下关节，直视下观察复位情况及关节的平滑度，必要时用手自两侧挤压跟骨，恢复跟骨的宽度、高度及长度。对于复位后有骨缺损较大者取髂骨常规植骨，用克氏针将骨折块与内侧的载距突暂时行固定。C臂透视检查复位满意后，将钛板载剪和塑形，使其紧贴骨面，选用合适螺钉固定钛板，一定要把螺钉固定到内侧的载距突、跟骨结节、跟骨前缘的骨皮质上，冲洗创面，23条引流胶片引流，分层严密缝合各层组织，弹力绷带加压包扎，松止血带。术毕。3.术后处理 术后抬高患肢，以利于肿胀消退，无需石膏外固定。常规使用抗生素712天，术后2448小时拔出引流片，对于切口渗血较多者应急时换药，保持切口干燥。2周后间断折线，术后23天，切口疼痛减轻时可进行踝关节功能锻炼，811周开始部分负重，12周后视复查的X线情况完全负重。4.治疗结果 平均随访14.5 个月，按Maryland3评分标准进行疗效评定，其中优21例，良6例，可5例，优良率84.4%。术后有2例切口部分坏死，经换药后愈合;1例术后足跟疼痛近3个月后缓解，无钢板外露及骨髓炎。讨 论1.跟骨的解剖特点 跟骨是不规则的六面体短骨，前宽后窄，共有前、中、后矩下关节和跟骰关节四个关节面。且关节面的长轴间存在2040的角度，这种结构在生物力学方面具有极高的稳定性。跟骨主要由松质骨构成，周围皮质骨厚薄不一，内侧壁较厚，且以载距突处为最厚，可达4mm，前侧部及跟骨结节次之，为螺钉提供足够的把持力。而外侧壁最薄弱，因此极易受伤而发生压缩性骨折。2.可塑形跟骨钛钢板的特点 具有可塑性：可根据术中需要任意载剪和塑形，较好地满足于跟骨外侧复杂的解剖结构，使钢板紧贴于跟骨外侧壁，所以适用于任何类型的跟骨骨折复位内固定。钢板的厚度薄：仅1.2mm，缝合后不至于因为张力过高而发生切口皮肤坏死。本组32例中，除了2例发生部分浅层皮缘坏死，经换药后愈合外，无深部切口感染及皮肤坏死发生。内固定牢固可靠：钢板与内侧的载距突连成一体，而形成内、外夹板样作用，术后不需要石膏外固定，可早期进行功能锻炼，从而降低创伤性关节炎及关节僵硬的发生率。钛质钢板组织相容性好，反应小，可有效降低感染率，且可不需二次手术取出内固定物，壁免了患者二次手术的痛苦，减少了患者的经济开支。3.骨折分型及手术指征 目前多采用Sanders4分型，根据骨折线的位置、移位程度及CT表现将骨折分为四型：型为无移位或轻度移位骨折，型为后关节面的两部分骨折，型指中心的压缩骨块将关节内的骨折分为三部分，型指高度粉碎骨折，经常有超过4个关节内骨折碎块存在。跟骨骨折治疗的主要目的并不是在于使各骨折碎块完全复位，而侧重于恢复跟骨的总体轮廓，其中包括跟距后关节面的完整、Bohle 角及跟骨正常宽度、长度的恢复等1。对于一些严重的粉碎性骨折，因内固定物不能对骨块产生明显的抓持作用，也不能增加骨折连接的可能，开放复位的结果可能不会好于保守治疗。而对于Sanders 型、型跟骨骨折，采用非手术方法治疗不易达到关节面的整复，且不能维持复位，而常遗留足跟增宽、高度丢失、关节面错位使足部生物力学特性发生改变，致后期的足跟痛及创伤性关节炎等。孙惠清等5学者认为累及距下关节面的骨折，应尽可能采用手术切开复位内固定治疗，蒋正武等6主张手术治疗应尽可能达到解剖复位，以减少后遗症的发生。我们在手术指征的掌握上也按以上原则进行。4.注意事项 手术时机：由于跟骨内多为松质骨，血运丰富，加上创伤性炎症及足跟部皮肤软组织较紧张，因此骨折时出血较多，导致肿胀严重，甚至张力性水泡。目前大多学者7认为在伤后710天，待局部水肿明显减退时，再行手术，此时软组织条件比较稳定，可减少术后感染的发生率。我们认为，在骨折后68小时内，局部尚未形成明显水肿之前进行，此时有利于骨折的复位及减轻进一步水肿。如已出现明显肿胀、淤血严重及张力性水泡的病人，则延迟23周后再手术，但时间一般不超过3周，否则因局部纤维组织粘连、结缔组织收缩，将大大增加手术复位的难度。切口暴露：在行L形切口转折部时必需弧形，避免直角。切口暴露时，要利用无创技术保护好腓肠神经及腓骨长短肌腱，同时紧贴骨膜下行锐性剥离，禁止使用电刀暴露，以免术后组织溶解致切口不愈合，内固定物外露。我们在早期因为使用电刀不注意而致术后切口部分坏死，还好经换药后愈合。后期停用电刀后未在出现类似现象。螺钉固定点：跟骨结节、载距突、跟骨前缘骨质增厚，应尽可能将松质骨螺钉固定于这3个部位上，且螺钉要穿过内侧的骨皮质才能固定牢固，达到夹板样作用。关于植骨：对术中骨折复位后，留下的骨间隙是否行植骨目前意见不一。一些学者9认为，跟骨主要由松质骨构成，血循环丰富，骨再生能力强，内固定物只要对皮质区达到较好的固定，就足够维持复位，留下的小间隙无需植骨，术后48周骨折即会愈合。另一些学者10则认为，植骨能对塌陷的关节面及骨块起到支撑作用，防止关节面高度的再丢失，填补骨缺损，预防骨折再移位，利于骨的愈合及关节功能的恢复。我们认为对于一些小的骨缺损不需要植骨，而对于骨质较疏松的患者、以及骨质缺损较多或距下关节面严重塌陷者，则必需植骨且取带骨膜的髂骨块修复关节软骨缺损。在本组32例病中，需植骨的只有6例，均取髂骨植骨，术后有27例达到优良，优良率达到84.4%。总之，采用切开复位可塑形跟骨钛钢板内固定的方法治疗Sanders型跟骨骨折，必要时植骨，能有效支撑、恢复塌陷的跟骨关节面，固定牢固，可早期进行功能锻炼，临床效果好，是效为理想的治疗方法之一。【参考文献】 1冯传汉, 张铁良.临床骨科学M.第2版. 北京:人民卫生出版社, 2004，1239-1241.2Heppenstall RB.Fracture treatment and HealingM.Philadelphia: W. B. Saunders Company,1980，860-868.3尤少裕.跟骨骨折的治疗现状及其进展J.医学创新研究,2006,6(3):119-122.4Sanders R,Fortiin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures results using a prognosis computed tomography scan classificationJ.Clin Orthop,1993,290:87-95.5孙惠清,杨惠光,周正明,等.波及距下关节面跟骨骨折的治疗(附48例疗效分析)J.骨与关节损伤杂志, 2004, 19(11): 779-780.6蒋正武,任永信,甘克群.累及后关节面的跟骨骨折治疗J.中国现代医学杂志,2005,15(17):2698-2699.7朱仕文,杨明辉,武 勇.跟骨关节内骨折的诊断与治疗J.中华创伤骨科杂志,2006,5(8):471-474.8Thordarson DB，Latteier M.Open reduction and internal