大腿软组织恶性肿瘤20例的综合治疗.doc

大腿软组织恶性肿瘤20例的综合治疗 作者：李文波， 林建华， 许卫红 【摘要】 目的探讨大腿软组织恶性肿瘤的疗效与手术方法的关系。方法20例软组织恶性肿瘤行广泛和间室内切除，9例术后行放射治疗。结果20例中，17例获得随访，随访时间6个月5年；13例术后无复发，4例复发。结论大腿恶性软组织肿瘤采用广泛及根治切除取得较满意疗效。 【关键词】 软组织肿瘤； 综合疗法 软组织肉瘤是起源于间叶组织的恶性肿瘤，比较少见1。由于大腿软组织丰厚，普通X线不能显影，且恶性肿瘤生长迅速，就诊时 肿物较大。20012005年，笔者治疗大腿巨大软组织肿瘤20例，报告如下。 1临床资料 1.1一般资料20例中，男性11例，女性9例，年龄（49.25.8）岁（2379岁）。软组织和骨肉瘤分期2：A期10例，B期1例，A期有8例，B期1例。20例中，累及单间室18例，双间室2例；侵犯股骨1例，伴有神经血管受累1例。肿瘤长度（20.37.5）cm（1136 cm）。 1.2治疗方法术前常规检查，并行普通X线、CT及MRI检查；10例在内侧间室病变行血管造影术以了解瘤体与血管关系，并行术前栓塞。20例均行术前穿刺活检，结合术中快速冰冻病理，制订术中手术方案。手术切口依据肿瘤性状而定；恶性肿瘤采用间室根治切除或安全距离广泛切除（瘤缘5 cm）,并结合术中切缘快速冰冻病理，直至阴性；如阳性则补切5 cm。本组股四头肌受累13例行膝关节动力重建，主要有：肿瘤侵犯股内侧肌，切除后用半腱肌、半膜肌重建；侵犯股外侧肌，则切除后行股二头肌重建，而股中间肌受累切除后不予重建。其他浅层的股薄肌、缝匠肌如未累及,尽量保留或行软组织移位，用以覆盖假体或外露的股骨；2例骨质受累行人工假体置换；3例皮肤缺损行薄层皮移植。 术后创面常规加压包扎,植皮区行局部加压包扎。常规放置引流管46 d，引流量50 mL可考虑拔管。术中肿瘤所在的间室有重要神经、血管者术后追加放射治疗。本组有9例术后行放射治疗，常规分割照射剂量1.82.0 Gy，每周5次，照射总剂量 4072 Gy（中位剂量60 Gy），放射治疗后进入随访。 1.3结果20例均得到完整切除。术后病理检查：恶性神经鞘瘤7例，恶性血管内皮瘤3例，脂肪肉瘤3例，恶性黑色素瘤3例，恶性组织细胞瘤2例，不明组织来源2例。 本组中，2例出现伤口感染，其中植皮愈合欠佳1例，均换药后愈合。伤口淋巴漏3例，2例行伤口局部加压后愈合，1例放射治疗后愈合。本组无神经血管损伤并发症。术后17例获得随访, 3例失访,随访时间6个月5年。复发4例（3例为行放射治疗病例），1例为坐骨神经恶性血管内皮瘤,患者及家属术中拒绝切除坐骨神经,术后拒绝放射治疗，5个月后复发,9个月后死于肺转移；另3例再次切除，未见复发。 2讨论 手术切除和放疗构成软组织肉瘤现代治疗的基本模式，但外科手术仍占治疗的主导地位。广泛切除及根治性手术成为治疗肉瘤的常见术式，遵循“无瘤操作”十分重要，手术野原则上不应显露出肿瘤包膜，根据肿瘤分级、部位、生物学特性决定切除范围，通常认为切除距肿瘤组织边缘5 cm已包括了周围带和大部分跳跃瘤灶3。 2.1大腿肿瘤特点结合本组病例，大腿肿瘤有以下特点：(1)肌肉软组织丰富,位置隐蔽,早期肿瘤较小时不被易发现。(2)软组织肿瘤不易引起疼痛。(3)组织受累时较少引起功能障碍,发现时均较大,给手术切除带来一定困难。本组患者肿瘤（56015.4）cm3。(4)因大腿组织疏松、肿瘤易膨胀生长或顺组织间隙蔓延，大腿软组织恶性肿瘤早期比较不易出现远处器官的转移,给手术根治治疗带来希望，本组术前检查均未发现有其他器官的转移。因为MRI对软组织病变有较好的敏感性，作为必需的检查可明确判定肿瘤的边界及范围，并能了解与血管神经的关系，判断肿瘤累及的间室及术中需要切除的范围4。 2.2大腿肿瘤的切除范围按照其生物天然屏障切除。如骨膜、神经外膜、肌间隔膜等有阻挡其生长作用，参照影像学尤其术前的MRI表现、结合术前穿刺病理和术中的快速冰冻病理，对恶性者采用间室切除,切除肌肉范围为肌肉的腱与骨膜的起止点,利用肌腱骨膜的生物屏障达到无瘤切缘的目的5。纵向安全距离切除肿瘤一般为瘤缘5 cm，横径切缘则采用间室肌群切除,重要肌肉行重建。根治性手术即沿肌肉解剖间隙切除，纵向切除超过一束肌肉的起、止点，横向范围分离需超过病变的筋膜，而侵犯股血管者可行切除后大隐静脉搭桥或人工血管置换；此种手术方法切除了原发肿瘤、反应区的卫星结节及“正常组织”内的跳跃病灶，疗效并不低于截肢。应当指出，肉瘤术后3个月左右的“复发”常系首次手术有肿瘤残留所致。 2.3术中注意事项当软组织肿瘤位于内侧间室时，由于此处淋巴回流丰富，需注意术后淋巴漏的出现。本组3例出现淋巴漏，因为肿瘤均位于内侧间室，虽行根治切除后已采用加压包扎、术后输注白蛋白等手段，但仍发生淋巴漏（占内侧肌间室肿瘤的30%），考虑主要由于术中切除时使用较多电刀、部分组织行钝性分离、淋巴管未能闭扎，因此建议在分离组织时，尤其在剥离血管神经周围组织间隙时尽量使用缝线结扎，可能会相应减少此并发症的出现率。 2.4肿瘤切除后修复本组13例肿瘤位于股内侧肌或股外侧肌上，术中行整块肌群切除时，为防止术后膝关节的髌骨肌力不平衡、产生髌骨内侧或外侧脱位，采用一组或多组肌肉行髌骨稳定重建，虽术后伸膝肌力量下降，但稳定髌骨保留部分膝关节功能。而肿瘤位于后侧间室行广泛切除肌群时不予重建，在股四头肌完好情况下，伸膝后依靠重力作用，腓肠肌等肌肉的起点超越膝关节，膝关节有3050 自然屈膝，能满足行走时膝关节活动范围的需要。但切除坐骨神经上的恶性肿瘤仍然是一个棘手的问题，因病人无法接受术后结果而行姑息治疗。本组1例坐骨神经恶性血管内皮瘤患者，拒绝切除坐骨神经而未能行广泛切除，术后5个月复发，9个月后死于肺部转移。笔者认为，当判定坐骨神经上肿瘤为恶性时，为挽救生命需当机立断切除神经或截肢。 2.5术后放射治疗软组织肉瘤的放射治疗疗效尚有争议6。因软组织肉瘤多为间叶细胞来源，对放射治疗多不敏感，是否把放射治疗作为常规治疗值得进一步商讨。本组术后放射治疗9例，3例复发，因例数太少且无对比研究，尚不能得出放射治疗对软组织肉瘤有效的结论。【参考文献】 1许良中. 软组织肿瘤的免疫化学研究J. 实用肿瘤杂志, 1993,8（1）:24.2Ennecking W F. Musculoskeletal tumor surgeryM. New York:Churchill, 1983:8788.3张如明,滕胜. 软组织肉瘤现代外科治疗M. 天津:科学技术出版社, 2001:93.4孙清荣,卫静,王文献,等. CT、MRI对四肢软组织肿瘤的诊断价值J. 第三军医大学学报, 2005:27(14):14911493.5傅红,师英强,莫英兢. 间室切除在四肢软组织肿瘤治疗中的应用J. 中国癌症杂志, 2003:13(4):345346.6Fein D A,Lee W R,Lanciano R M, et al. Management of extremity soft tissue sarcoma with limbsparing surgery and postoperative