尤建良教授治疗胆道恶性肿瘤经验.doc

尤建良教授治疗胆道恶性肿瘤经验【摘要】 尤建良教授通过长期临床实践，探索中医及中西医结合治疗胆道恶性肿瘤规律。提出先肝缓急，后脾治本；利胆退黄，消瘤散结；降逆化饮，补消并举；配合化疗，减轻毒性等观点，对于临床辨治胆道肿瘤具有较高的指导价值。 【关键词】 胆道肿瘤中医药治疗，；尤建良；老中医经验胆道恶性肿瘤一般分为胆囊癌、肝外胆管癌和壶腹周围癌，其中以胆囊癌和胆管癌最为常见。尤建良教授自1985年以来，在总结著名中医肿瘤专家赵景芳主任医师的学术经验基础上，进行微调平衡法治疗癌证的临床研究，积累了丰富的临床经验。本文仅就尤建良教授治疗胆道恶性肿瘤的经验，介绍如下。1 先肝缓急，后脾治本 中医典籍虽无胆道系统肿瘤的名称，但属“积聚”、“胁痛”、“黄疸”、“腹痛”等范畴。祖国医学认为，胆道附于肝，与肝相为表里。凡气血郁积胆，湿热瘀结中焦，必影响肝的疏泄和胆的中清、通降。尤教授认为“胆病以肝求之，先通过辨证论治控制痛、胀、疸、热，随即回归健脾和胃，坚持微调平衡，达到人癌和平共处最终抑瘤消积”。本病乃肝郁脾虚气滞，瘀热互结胆经，郁滞成积，积久克土，必损及后天之本，使脾失健运，胃失和降，故晚期胆积内在失衡的“关键点”在于中焦，所以在解决由肝而发的首要痛苦后要把治疗焦点集中在调理中焦上，此时当采用“微调平衡法”，只有微微调控后天脾胃之枢纽，以后天促先天，调气以调瘀，同时力避滋腻伤中、攻伐伤正，通过调动机体自身的免疫、康复功能控制病情发展才能延长生存期、提高生活质量，最终达到抗癌转移，甚至治愈肿瘤的目的。“微调平衡法”的基本方为微调三号方(WD3),含有党参、猪苓、茯苓、茯神、薏苡仁、谷芽、麦芽、炒白术、茯苓、制半夏、枇杷叶、生甘草，诸药合用扶助正气，调和脾胃，微调平衡，激发潜能，调控岩邪，并可减轻手术、放化疗后副反应。本方旨在激活自身康复系统，并使其处在最佳运行状态，自主兴奋地投入调控状态1-2。 例1 臧某，男，65岁，无锡人。2001年7月24日因胁胀腹痛，CT示胆囊实性占位3.5cm4.8cm，侵及十二指肠、胰头、后腹膜淋巴结成团，最大2.5cm3.5cm，无法手术，前来就诊。患者平素情志抑郁，首诊右胁胀痛拒按牵及肩背，右上腹痛，口苦食少，大便秘结，舌质暗红有瘀点，舌下静脉迂曲，舌苔薄黄腻，脉弦。肿瘤放免检测：CEA：190ng/ml，CA125:120u/ml，CA199：1200u/ml。治从疏肝利胆，理气活血，方选金匮要略大柴胡汤加减。柴胡10g，延胡索40g，黄芩12g，枳实10g，生大黄6g(后下)，郁金10g，姜半夏6g，白芍30g，鸡内金30g，大腹皮15g，八月札30g，片姜黄12g，三棱10g，莪术10g，甘草6g。每日1剂，水煎服。1周后大便通，去大黄，继服1月，胁胀腹痛等均明显减轻，突出表现为：形体消瘦，面色少华，不思饮食，上腹部饱胀，舌质暗，舌苔薄黄腻，脉细濡。证属脾虚湿阻，郁而化热。治宜健脾理气，兼清利肝胆，以WD3方加减：党参10g，炒白术10g，茯苓、茯神各10g，猪苓30g，姜半夏10g，陈皮6g，炒谷芽、麦芽各15g，薏苡仁10g，淮山药20g，鸡内金15g，炒山楂、神曲各15g，柴胡6g，黄芩6g，枳壳10g，参三七10g，八月札30g，片姜黄12g，甘草6g。服药3月后，腹胀纳差等症状消失，肿瘤放免指标均恢复正常，继以原方随证加减。2003年7月4日复查胆囊肿块1.5cm0.8cm，胰腺肿块消失，后腹膜淋巴结1.6cm1.5cm。2007年3月复诊随访，Karnofsky评分100分。2 利胆退黄，消瘤散结 胆道恶性肿瘤造成胆道梗阻出现黄疸，常伴有上腹部疼痛，肿块胀满，发热，口苦，纳差，厌油腻，大便呈陶土色等症状，同时出现胆管炎引起的一系列症状。尤教授认为，晚期胆道系统肿瘤性黄疸使用利胆退黄常法时，当始终不忘消瘤散结。方以伤寒论茵陈蒿汤配合化瘀软坚散结、解毒消积之片姜黄、鸡内金、龙葵、藤梨根、徐长卿等，调节机体免疫功能，加大猪苓剂量30-60g，同时还要辨证解决病人的主要病证，用柴胡、白芍、郁金疏肝柔肝，行气止痛；黄芩、虎杖、车前子清利湿热，泻火解毒，除湿退黄；青黛、野菊花、山慈菇、三七粉化瘀解毒消肿；伴发热者加马鞭草、地骨皮退热；恶心欲吐者加姜半夏降逆止呕；纳食少者加山楂、神曲健胃消食。疾病后期热去湿留，湿从热化，兼有血瘀症状，甚则出现腹水，则属于阴黄，当温阳化湿，选茵陈术附汤同时加化瘀药等。治疗本病还当始终不忘调理后天脾胃才能药中肯綮，扶正固本才能达到标本兼治的作用。 例2 陈某,女,71岁，既往有胆囊炎病史。2006年1月觉右上腹部刺痛，家人发现其双侧巩膜黄染，行彩超、CT检查提示：胆囊癌肝转移。因病变已侵犯肝门部，无法手术，后作经皮穿刺胆汁外流术，黄疸消退。2006年4月患者再次出现黄疸，于本院就诊，行B超、CT提示：胆囊占位性病变，可探及胆囊部位混合性肿块，约5cm6cm，肿瘤放免检测：CEA：240ng/ml,CA125:70.66u/ml，CA199：1200u/ml,TBIL:76mol/l,DBIL:42.5mol/L，ALT:240iu/L,AST:50iu/L，腹部触诊扪及6.5cm肿块，质硬固定，腹部胀满，目赤身黄，发热，口苦，纳差，厌油腻，乏力，倦怠消瘦，大便呈陶土色，小便浓茶色，舌红苔黄腻，脉沉弦数，体重45kg，Karnofsky评分40分。证属肝胆湿热，治宜疏肝清热利胆，消瘤散结退黄。药用:柴胡、延胡索各10g，白芍15g，郁金10g，猪苓30g，黄芩10g，山栀子15g，车前子30g，清半夏10g，茵陈30g，虎杖10g，郁金10g，潞党参10g，炒白术10g，茯苓10g，淮山药20g，片姜黄10g，川楝子6g，鸡内金30g，赤芍10g，马鞭草30g，地骨皮30g，龙葵20g，藤梨根15g，徐长卿30g，甘草6g。同时配合服用由青黛、野菊花、山慈菇、三七粉按132比例配制而成的散剂(装胶囊)，每次1g，每日2次。2007年2月随访，Karnofsky评分90分。3 降逆化饮，补消并举 晚期胆道恶性肿瘤姑息性手术时常发现肝门及胰头转移，腹腔广泛转移，术后常出现呃逆呕吐，胸腹腔积液，治疗十分棘手。中医认为“关格”“臌胀”必邪实与正虚并见，胆气横逆，肺胃之气不降，饮停湿泛则呃逆不止，痰多胸痞，腹部胀痛难忍。治疗先以葶苈大枣泻肺汤合三子养亲汤降逆化饮，兼以健脾疏肝。葶苈大枣泻肺汤中之葶苈子通闭泄满，配合大枣取其缓中补脾而不伤正气，尤师认为该方降胆胃之气横逆尤佳，此方尚有降逆利水，通调水道之意，是治疗“臌胀”的良方，与三子养亲汤合用消胀除满。获效后中病即止，去掉泻肺伤正的葶苈子等，从而进入激活自身康复系统，自主兴奋调控的下一阶段；治疗的第二阶段，一方面有脾胃亏虚之形体消瘦、纳呆神疲，另一方面仍然存在邪结于腹中的实象，治重恢复机体后天之本，拟在健脾的基础上疏肝利胆，化瘀祛湿消积。 例3 李某，男，55岁，教师。2004年CT检查示：胆囊占位。即行剖腹探查术，术中发现胆囊癌已侵犯肝门部及胰头转移，腹腔内癌瘤已广泛转移，无法切除。术后半月出现腹水和少量胸水，经中西医多方治疗，效果不佳，特来我处就诊。首诊：呃逆不止，食后尤甚，痰多胸痞，腹部胀痛难忍，腹大如鼓，形体消瘦，表情淡漠，目睛黄染，大便干结，2-3日1行，小便色黄，舌苔水滑白腻，脉滑。肿瘤放免检测：CA199：550.30u/ml，CEA：29.50ngml，Fer蛋白1000ng/ml。此胆积肝气横逆，痰饮水湿内停，肺胃之气上逆。当急则治其标，先以葶苈大枣泻肺汤合三子养亲汤降逆化饮，兼以健脾疏肝，处方：葶苈子15g，大枣12枚，白芥子10g，苏子10g，莱菔子30g，桂枝4g，茯苓30g，柴胡、延胡索各10g，清半夏10g，陈皮6g，茵陈30g，潞党参10g，炒白术10g，白芍10g，片姜黄10g，甘草6g，每日1剂，水煎分2次温服。二诊：大便转软，呃逆好转，续用药2周，腹部胀闷痛感明显缓解，病人形体消瘦，纳呆神疲，舌质淡，脉细，药已中病，上方去葶苈子等泻肺伤正之品。以健脾行水，疏肝利胆为大法，选WD3方，先后加入鸡内金15g，莱菔子15g，炒山楂15g，柴胡、延胡索各10g，桂枝4g，白芍10g，茯苓皮30g，泽泻20g，大腹皮30g，枳壳10g，参三七10g，八月札30g，石见穿30g，鬼箭羽10g，茵陈30g，片姜黄10g。于3、6个月后多次复查B超、CT示：无新病灶出现。Karnofsky评分90分。4 配合化疗，减轻毒性 尤教授认为，“中药三步周期疗法”可以减轻化疗的毒副反应，同时能够提高机体的免疫力，增强化疗药对晚期胆道系统肿瘤的敏感性。“中药三步周期疗法”即化疗前益气养阴，扶正培本；化疗中降逆和胃，醒脾调中；化疗后补气生血，温肾化瘀3。中药三步周期疗法贯穿健脾消导于始终，药后常可使患者脾气得醒，中州得运，饮食倍增，精神改善，对化疗的耐受性提高。 例4 马某，男，62岁，干部。2004年4月病人上腹部疼痛、黄疸，CT示胆总管和胰头部位肿瘤融合成团并侵犯肝脏，部分肝内胆管扩张，无法手术，予健泽合顺伯化疗6个周期(GEM：1.4g，d1、d8，PDD：20mg，d1d5，q28d)。疗效达PR，腹痛、黄疸消。整个化疗过程中始终配合“中药三步周期疗法”。病人未出现度及以上的胃肠道反应及骨髓抑制，肝肾功能均正常，能保证化疗准时顺利进行。化疗结束病人纳谷欠馨，体虚乏力，时有咽痛，口干，大便溏薄，舌质淡红，苔薄黄，根腻，脉细弦。证属脾虚胃热，治当健脾清胃。处方:党参10g，炒白术10g，茯苓、茯神各10g，姜半夏10g，陈皮6g，黄连2g，吴茱萸2g，白芍10g，防风10g，炮姜6g，桂枝3g，山楂炭10g，煨肉果6g，重楼10g，连翘10g，薏苡仁10g，炙枇杷叶10g，生甘草10g。服上方1周，咽痛减腹泻止，体力食欲渐增，黄腻苔转薄白，坚持健脾和胃大法，对原方微调之，去连翘加猪苓30g，女贞子10g，黄芪30g。此后病人血象恢