巨大舌海绵状血管瘤切除术麻醉处理1例.doc

巨大舌海绵状血管瘤切除术麻醉处理1例【关键词】 舌；血管瘤，海绵状；麻醉 我院收治1例巨大舌海绵状血管瘤患者，此例患者病程长，手术难度大，加之基层医院条件、设备差，我院完成此类手术尚属首例。现报告如下。 1 病历摘要 患者，女，25岁，因舌部肿块25年伴进食不便入院。其母代诉：幼时先天舌部即有约拇指大小肿块，高出舌面，无不适，而未就诊，随着年龄增长，肿块亦有增大，偶伴有疼痛，曾自行抗炎治疗（具体不详），肿块无减小，近来肿块增大迅速，伴有进食不便，被他人送来就诊。查体：患者颌面部轻度畸形。张口时见一约10 cm10 cm4 cm大小暗紫色包块，光滑，质软，占据整个舌体的5/6，伸舌无明显受限，缩舌可见部分肿块露于口腔外，无明显触压痛，上、下腭黏膜暗紫色，诊断：舌海绵状血管瘤，拟行舌海绵状血管瘤切除术。 术前检查各脏器功能无异常，ASA评分级。入室即开放静脉通路，监测BP、HR、RR、SpO2、ECG。行清醒气管插管。先静注咪哒唑伦1 mg，阿托品0.5 mg，地塞米松10 mg，2利多卡因液喷喉数次，行环甲膜穿刺，注入2利多卡因液2 ml。面罩加压给氧去氮后，插入气管导管一次成功。手控呼吸，听诊双肺呼吸音清晰一致，接麻醉机控制呼吸，麻醉机按预定参数正常工作。麻醉维持：持续静滴丙泊酚，术中根据麻醉深浅调节滴速，间断追加异氟醚、芬太尼。麻醉后取平卧位，头后仰，给予术野消毒铺巾，逐步切除血管瘤，彻底止血，保留舌组织占全舌1/3，术中失血约400 ml。手术顺利。术中生命体征平稳，术毕15 min患者自主呼吸恢复，20 min神志清，能完成指令性动作，吸尽气管导管和口腔内分泌物后，拔除导管。断氧5 min SpO295,送患者回病房。手术历时70 min。家属放弃病检。术后当日输入全血200ml,患者术后12天好转出院。术后第15天，患者因用力后口腔出血，量不详，以“舌部血管瘤切除术后口腔出血1天”再次入院观察。查体：见舌左侧2/3切除，缝合线未脱落，舌根部见血块黏附未见明显出血，说话发音不便，给予抗炎、止血、支持治疗，观察舌部出血情况。次日患者再次口腔出血，鲜红色，加用立止血注射无效，仍然出血，失血量约500ml,准备手术止血，此刻患者突然发生呼吸骤停，立刻给予平卧，清除口腔内积血块，胸外按压后恢复自主呼吸，神志清。随即进手术室在局麻下行缝合止血，患者安返病房。复查Hb 75 g/L,输入悬浮红细胞300 ml,继续给予抗炎、止血、支持、纠正贫血等治疗，严密观察病情变化。术后生命体征平稳，舌创面无再出血，7天后间断拆除缝合线，Hb回升至105 g/L,病情稳定出院。共住院24天，随访6个月患者无异常，吞咽正常，能如常人发音。 2 讨论 海绵状血管瘤（静脉畸形）好发于口腔颜面部，常引起颜面、唇、舌等畸形及功能障碍，血管瘤通常在出生后2周出现，女性多见，病变主要发生在黏膜、皮下，肌层，主要由大小不等的血窦组成，无完整被膜，可单发或多发。有些发生在面部解剖间隙，如翼腭窝、颞下窝早期不易发现，大多数静脉畸形呈海绵样、柔软、易压缩，可累及颊、舌、唇、造成面部畸形。 舌海绵状血管瘤诊断不困难，应做到早期诊断及早治疗。方法很多，如注射硬化剂、激光治疗，手术治疗均可。患者如果儿童时期即治疗，效果好，难度小，后遗症少。成人较小的舌血管瘤，大多数可在局麻、神经阻滞下完成，术中患者可保持清醒，以减少反流和窒息发生率，并发症少，安全可取。较大舌血管瘤，为确保术中呼吸道通畅，避免因用镇静、镇痛药后引起嗜睡，增加窒息的危险性，应以鼻腔清醒插管或者是气管插管较为安全。还可避免影响到医生手术操作。经环甲膜穿刺和在舌骨下角处阻滞喉上神经内支，可获得会厌及声门附近的黏膜麻醉，能保留自主呼吸及保护性的咽喉反应。完善的表面麻醉是取得插管成功的关键。插管只需要给予适量镇静、镇痛药物。术中尽量使患者保持自主呼吸，若全麻过浅静脉复合异丙酚，追加芬太尼，维持适当麻醉深度。 此类手术头部被术者占据，而且术中出血较多，血液易聚积至口咽部，因此麻醉者更应加强术中的呼吸管理，严密观察，防止意外发生。术毕，存留的部分舌组织水肿明显，并像异物一样影响舌、咽部的正常运动，使痰和分泌物不能咽下和咳出，容易发生呼吸道梗阻。故应严格掌握好拔管指征，拔管前应吸净口内、气管内分泌物及残留血液，检查有无纱布残留。插管时间长、咽喉组织损伤较大的患者，应在术中给予肾上腺皮质激素以预防喉水肿，