微创血肿清除术及脑室外引流治疗高血压出血64例临床分析.doc

微创血肿清除术及脑室外引流治疗高血压出血64例临床分析 【摘要】目的探讨高血压脑出血破入脑室微创颅内血肿清除术及脑室外引流的治疗效果。方法采用针钻一体的穿刺微创至耐内血肿，碎吸、液化、引流清除血肿，辅以侧脑室穿刺外引流。结果64例中成活60例，死亡4例，总有效率93.7%。结论微创颅内血肿清除术及脑室外引流治疗高血压出血破入脑室方法简单、易行，疗效确切。 【关键词】微创颅内血肿清除脑室引流高血压脑出血 高血压脑出血不等同于脑出血，脑出血又称脑溢血，系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病、感染、药物、外伤及中毒等所致。 高血压脑出血系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。我们于2005年8月至2009年8月对本病64例采用微创颅内血肿清除及脑室外引流术，取得了满意效果。现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料本组患者64例，男性49例，女性15例；年龄在3875岁，平均56.5岁；病程365h；血肿部位在内囊30例，外囊25例，皮质下出血9例；血肿量在3040ml者11例，4160ml者36例，6180ml者10例，81ml以上者7例。 1.2临床表现本组患者突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。 1.3诊断 根据高血压病史及临床特点，一般不难作出临床诊断。本组患者64例经脑CT、磁共振扫描确诊。本病发病年龄多在中年以上，既往有高血压病史，寒冷季节发病较多。常突然发病，出现剧烈头痛、呕吐、偏瘫及意识障碍，即应考虑脑出血。 1.4方法 近几年来血肿清除普遍采用微创手术的方法取得了良好效果。由于直接手术脑损伤较大，脑皮质受牵拉，而且耗时较长，对于重型出血难以承受，而在急诊室床边实施锥颅血肿抽吸加侧脑室引流不仅能做到早期清除血肿，打断脑室梗阻的恶性循环，又可减少病人搬动过多诱发呕吐、窒息等严重并发症。 1.4.1颅内血肿穿刺清除术：局部剃发，采取局麻，基础加局麻或气管插管全麻，头部消毒铺巾，YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，据CT片确定血肿最大层面的颅表定位，避开重要血管及功能区，以电钻将穿刺针送入血肿腔，退出针芯后，将侧孔接引流管，用注射器抽出血肿的液化部分后，插入生理盐水25ml，冲刷粉碎血肿，经侧孔引流管流出，可重复多次，再注入血肿液化剂23ml，夹管保留4h以上后开放引流。 1.4.2侧脑室穿刺外引流手术常规选择出血侧脑室额角穿刺，两侧则行双侧穿刺。穿刺成功后有血性脊液流出，置硅胶引流管，吸出部分碎小的黑色血凝块，用生理盐水反复冲洗至颜色变淡，注入尿激酶5ml，关闭引流23h后再放开，低位引流后据残血量和脑脊液的引流量调整引流高度。血肿量在10ml以下，无脑脊液循环梗阻，病人意识清楚，无神经功能障碍者可行保守治疗观察，破入脑室者可行同侧脑额角穿刺引流，加快血肿清除。血肿量大于10ml，或同时破入脑室引起脑脊液循环梗阻，病人神志昏迷，有严重神经功能障碍者可立即采用颅内血肿微创清除术治疗，首先行一侧脑室额角穿刺，优先选用非脑室出血一侧，解除脑脊液循环梗阻，缓解颅内压力，维持生命体征平稳，防止脑疝发生。 关于脑室外引流时间:结合本组病例，我们的体会是出血后36h内引流有助于及早疏通脑脊液循环，避免脑室梗阻扩张和中线移位，终止颅内高压、脑水肿的恶性循环，使脑损害减轻到最低程度。在引流开始时，要注意防止脑脊液流速太快使颅内压骤降诱发患者呕吐、窒息及再出血。流通欠畅可以尿激酶2万U加生理盐水2ml注入脑室，夹管30min后开放，有利于血凝块的清除，引流时间以不超过1周为宜。个别病例视情况可留管714天。当复查CT脑室梗阻现象基本清除后可拔管。 以上微创引流17天左右，复查CT血肿消失后，拔除穿刺针及脑室外引流，治疗过程中注意保持血压稳定，防止并发症。 2结果 本组病人中最短拔针24h，最长7天，CT复查血肿清除率为70%100%。64例中成活60例，死亡4例，总有效率93.7%，结果为效果良好56例，良好率为；87.5%；效果不佳8例。 3讨论 由于血肿的机械压迫、各种血液成份的侵润、局部压力的增高，周围脑组织内发生小血管受压、血液循环障碍、血管通透性增加和红细胞外漏使周围脑组织坏死逐渐出现，组织坏死则其功能丧失为不可逆，因坏死层多在6小时后出现，所以早期清除血肿阻止坏死层的出现或增大是神经机能恢复的前提。 高血压脑出血是中老年常见病，具有高发病率，高死亡率，高复发率等特点，传统内科保守治疗效果不佳。严重的脑出血破入脑室后可引起颅内压增高及继发性脑损伤，而且患者多伴有潜在的心脏病、糖尿病等疾病，故死亡率极高。 颅内血肿周围脑水肿多在出血7-8小时左右出现，24-48小时达到高峰。超早期清除血肿，可显著减少脑水肿的形成和范围，减少出血量大的患者因脑疝形成而死亡或产生严重并发症使病情迁延(即使其生存质量也极差)；超早期治疗，脑水肿轻，脑压相对低，血肿清除过程中受颅内压影响小，液化剂、止血剂分散易，作用充分，血肿清除容易。 因此，及时早期明确诊断，清除脑内血肿，保持脑脊液循环通畅，减轻出血后一系列继发病理变化，打破危及生命的恶性循环，是降低死亡率的关键。 微创颅内血肿清除及侧脑室引流即能满足上述要求。应用微创血肿穿刺，起到抽吸引流、碎吸引流，辅以脑室穿刺引流出血性脑脊液，能够早期解除血肿压迫，改善局部循环，减轻脑缺氧和脑水肿，控制颅内高压及急性脑积水引起的病情变化，避免脑疝形成，减少并发症；还能有效预防远期发生的慢性脑积水。 总之，本疗法具有创伤小，术时短，简单安全，方便高效等特点，对老年患者、基础病多者尤为适用，是治疗高血压脑出血破入脑室较好的可行性方法。 术后处理着重在控制血压，保持呼吸道通畅，营养，防治消化道溃疡、出血，高血糖，急性肾衰及多脏衰竭，针道及颅内感染等3，可进一步降低病死率，提高病人的生存质量。 参考文献 1李康增，郑明，等，主编，脑血管病，第1版，河南：河南科学技术出版社，1997.2. 2杨炼红，陈世群等