急性和亚急性硬膜下血肿的诊断和临床治疗.doc

急性和亚急性硬膜下血肿的诊断和临床治疗【关键词】急性和亚急性硬膜下血肿诊断临床治疗 外伤后由于出血来源的不同又分为复合型硬脑膜下血肿与单纯型硬脑膜下血肿。前者系因脑挫裂伤、脑皮质动静脉出血，血液集聚在硬脑膜与脑皮层之间，病情发展较快，可呈急性或亚急性表现。有时硬膜下血肿与脑内血肿相融合，颅内压急剧增高，数小时内即形成脑疝，多呈特急性表现，预后极差；单纯硬膜下血肿系桥静脉断裂所致，出血较缓，血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，病程发展常呈慢性，脑原发伤较轻，预后亦较好。 【临床表现】 急性和亚急性硬膜下血肿大部分病人，就诊时GCS评分小于等于8分。较少病人就诊前有“中间清醒期”，但这些并不是与预后密切相关的结论性因素。另外，30%55%的病人在就诊时或术前有瞳孔异常改变。伴有脑挫裂伤病人伤后即有相应局灶体征。并发脑疝时可出现生命机能衰竭的症状。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断 病人有明确头部外伤史，有颅内压增高表现，如头痛、呕吐、视乳头水肿，意识障碍等，伴或不伴神经系统局灶体征，CT扫描发现颅骨内板下出现新月形高或等密度影，即可诊断硬膜下血肿。 2.鉴别诊断 急性硬膜下血肿和亚急性硬膜下血肿需与急性硬膜外血肿鉴别诊断：详见急性硬膜外血肿章节。 【治疗】 1.手术治疗 (1)手术指征 不管病人的GCS评分，硬膜下血肿厚度超过10mm，或中线移位超过5mm的病人，都需要手术清除血肿； 所有GCS评分小于9分的病人都应行颅内压监测； 对于最大厚度小于10mm，中线移位小于5mm的昏迷的硬膜下血肿病人(GCS小于9分)，如果受伤时与医院就诊时的GCS评分下降2分以上，也应手术治疗。 (2)手术时机：有手术指征的病人都应尽快手术治疗。 (3)手术方法：硬膜下血肿清除有多种方法，手术方法的选择受到术者的经验、习惯以及当地设备条件的影响。有些创伤中心对硬膜下血肿全部去骨瓣减压，而另外一些仅仅清除血肿，骨瓣复位。大多数报道都认为应根据临床表现、影像资料、手术入路而制定相应的手术方法。 常用方法如下： 钻孔冲洗引流术：多用于急诊脑疝病人，病人病情危重，时间不允许行开颅手术，或病人基础状态较差，不能承受开颅手术。根据CT显示血肿所在部位，行钻孔引流，或按致伤机理及着力点，结合病人临床表现作出定位，然后按序钻孔。小儿急性硬膜下血肿囟门未闭者可经前囟侧角穿刺反复抽吸逐渐排出，若属固态血肿则需钻孔引流或开颅清除血肿。 骨窗或骨瓣开颅术：适用于血肿定位明确的病人；经钻孔探查发现血肿呈凝块状，难以冲洗排出者；于钻孔冲洗引流过程中有鲜血不断流出者；或于清除血肿后，脑组织迅速膨起，颅内压力又复升高者。 颞肌下减压术：急性硬脑膜下血肿伴有严重脑挫裂伤脑水肿或并发脑肿胀时，虽经彻底清除血肿及挫裂的脑组织之后，颅内压仍不能有效缓解，脑组织依然膨隆时，则需行颞肌下减压或去骨瓣减压，必要时尚需将受累的额肌和颞肌切除，作为内减压措施。一般多行单侧减压，如有必要亦可行双侧颞肌下减压。 大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术：是目前临床治疗急性硬脑膜下血肿最常用的方法。大骨瓣减压的适应证为：急性或特急性颅内血肿，伴有严重脑挫裂伤及(或)脑水肿，术前已形成脑疝，清除血肿后颅内高压缓解不够满意，又无其他残留血肿时；弥散性脑损伤，严重脑水肿，脑疝形成，但无局限性大血肿可予排除时；术前双瞳散大、去脑强直，经手术清除血肿后颅内压一度好转，但不久又有升高趋势者。近年来，国内外学者多主张采用大骨瓣开颅术来治疗单侧急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤。因为这种外伤大骨瓣开颅术能达到下列手术要求：清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿；清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织；控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血；控制颅前窝、颅中窝颅底出血；修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等。经临床对比也证明外伤大骨瓣开颅术12(1215)cm比经典骨瓣(68)(810)cm疗效好。而且经改良后可用于双侧硬脑膜下血肿脑挫裂伤病人。临床证明外伤大骨瓣开颅术能清除约95%单侧幕上颅内血肿，另外5%幕上顶后叶、枕叶和颅后窝血肿则需行其他相应部位骨瓣开颅术。 2.保守治疗 急性、亚急性硬脑膜下血肿厚度小于10mm，中线移位小于5mm，并且在ICP监测下，如果伤后神经体征一直稳定，瞳孔没有异常，没有颅高压(ICP大于20mmHg)，可以暂时保守治疗。由于硬膜下血肿常伴有脑实质内损害，因此对于多发病变的病人，手术治疗指征可以放宽。 参考文献 1吴东阳.微创治疗亚急性硬膜下血肿16例分析.中国实用神经疾病杂志,2010年1月13卷2期. 2许成吉,徐龙庆,单振字等.钻孔引流术治疗亚急性及慢性硬膜下恤肿145例临床分析J.中国煤炭工