术前先期化疗及腔内放疗治疗Ⅰb2Ⅱa期宫颈癌临床分析.doc

术前先期化疗及腔内放疗治疗b2-a期宫颈癌临床分析 作者：张蓓，谢永，李志芳，徐梅，王光慧【摘要】 目的 探讨b2-a 期宫颈癌术前先期治疗方法，进一步提高手术治疗临床效果。方法 68例b2-a期宫颈癌患者分为3组平行对照，手术治疗前分别应用全身化疗、腔内后装放疗、全身化疗+腔内后装放疗进行先期治疗，手术治疗后比较3种先期治疗方法在肿瘤组织的消退、病理改变、淋巴结转移和宫旁浸润方面的效果。结果 先期全身化疗+腔内后装放疗方法在缩小肿瘤体积、减少宫旁浸润、降低淋巴结转移率等方面明显优于先期全身化疗、腔内后装放疗。结论 全身化疗+腔内后装放疗方法是b2-a期宫颈癌术前先期治疗的良好选择。 【关键词】 先期治疗；全身化疗；腔内放疗；宫颈癌 Abstract: Objective To discuss the value of different ways of preoperative treatments in patients with stage b2 and a cervical cancer and further improve clinical effect of operative treatment.Methods Data from 68 patients with stageb2 anda cervical cancer were collected in our hospital. The patients were randomly divided into three groups for synchronic treatment. Group A received preoperative intracavitary brachytherapy and chemotherapy. Group B received preoperative chemotherapy alone. Group C only received preoperative intracavitary brachytherapy. The tumor volume shrinkage, postoperative pathological changes, lymph node metastasis and latero-uterus infiltration among the three groups during operation were compared. Results Group A had significant decrease in the tumor volume, latero-uterus infiltration and lymph node metastasis as compared to group B and group C.Conclusion Neoadjuvant chemotherapy plus preoperative vaginal intracavitary irradiation is a better preoperative treatment regimen for stage b2 and a cervical cancer. Key words: preoperative treatment; neoadjuvant chemotherapy; intracavitary brachytherapy; cervical cancer 近年来宫颈癌的发生率逐年升高，且有年轻化趋势。以往对于宫颈癌的治疗基本上是早期行手术治疗（宫颈癌根治术）、晚期行放射治疗。但对于相当一部分局部晚期的早期宫颈癌(locally advanced cervical cancer)，即b2-a期、局部肿瘤4 cm、预后不良等高危因素的宫颈癌患者1，尤其是对中青年局部晚期的早期宫颈癌患者来说，局部肿瘤巨大、感染、出血、坏死，不利于手术操作，影响术后患者的生活质量及五年生存率。徐州市中心医院妇科从2005年开始开展先期化疗+腔内后装放疗+手术的综合治疗，取得了良好的治疗效果，患者的生存时间、无瘤生存率、生活质量明显提高。现就术前先期治疗方法及疗效报道如下。1 资料和方法1.1 一般资料 2005年4月至2009年5月住院治疗的b2-a期宫颈癌患者68例，其中鳞癌59例，腺癌9例。患者最小年龄23岁，最大年龄74岁，中位年龄49岁。按先期治疗方法不同分为3组：A组为全身静脉化疗+腔内后装放疗组，30例；B组为单纯全身静脉化疗组，18例；C组为单纯腔内后装放疗组，20例。1.2 方法治疗前完善妇科检查及相应检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、胸部X线摄片、心电图、B超及盆腔CT检查等，无放疗、化疗及手术禁忌证。1.2.1 全身静脉化疗+腔内后装放疗新辅助化疗PVB方案顺铂（DDP），75 mg/m2 ，iv gtt，d1； 长春新碱（VCR），1 mg/m2，iv，d1、d3；平阳霉素（PYM），8 mg/m2 ，im，d1、d3, 每天给予2500 ml 液体水化；DDP使用当天补液3000 ml，同时予利尿、止吐治疗。化疗后第2天开始腔内后装，腔内治疗采用192Ir后装机，A点7.0 Gy/周3次（术前给予化疗1次+ 腔内后装放疗3次），腔内后装放疗结束2周后再行手术治疗。1.2.2 全身静脉化疗术前化疗方法同A组，间隔3周后进行第2次化疗(方案同前)，化疗结束后2周进行手术治疗。1.2.3 腔内后装放疗腔内后装放射治疗同A组，放疗结束2周后后行手术治疗。 上述3组前期治疗后的手术治疗均为广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫。术中取相关切除组织标本，术后进行病理组织学检查。1.3 统计学处理应用SPSS 11. 0软件进行数据处理，差异检验采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1 局部肿瘤的消退情况疗效的评定标准参照WHO疗效标准2。A组：30例中瘤体肉眼消失6例，肿瘤消退50% 23例。B组：18例中瘤体肉眼消失1例，肿瘤消退50% 13例。C组：20例中瘤体肉眼消失2例，肿瘤消退50% 15例。A组与B、C组比较局部肿瘤明显消退(P<0.05)。见表1。表1 3组局部肿瘤消退比较（略）2.2 病理检查情况A组中癌细胞消失4例， B组、C组未见癌细胞消失者。A组分别与B组、C组比较，癌细胞消失+浅肌层浸润与深肌层浸润方面均存在明显差异。见表2。表2 3组肿瘤组织病理检查比较（略）2.3 淋巴结转移情况见表3。尽管淋巴结转移率3组间比较差异无统计学意义，但A组的转移率低于B组和C组。表3 3组淋巴结转移情况（略）2.4 宫旁浸润情况A组未见宫旁浸润者，B组6例、C组7例见宫旁浸润，A组的宫旁浸润率明显低于B组和C组。见表4。表4 3组宫旁浸润情况（略）3 讨 论 近年来，宫颈癌发病年龄趋于年轻化，且腺癌比例增加，年轻患者对保留卵巢及性功能的要求也较高。而传统的单纯根治性放疗与术前盆腔放疗后再手术治疗方法对患者的生活质量影响较大，对巨块型（肿瘤直径4 cm）及局部晚期宫颈癌的治疗效果无明显改善。巨块型宫颈癌因局部病灶体积较大，有时虽临床分期较早，也可能较早发生淋巴、血行及远处转移。国外学者研究发现宫颈癌局部癌灶的大小与其外周血运及淋巴的转移呈现明显的相关性3，是此类早期宫颈癌治疗失败的主要因素。而且由于肿瘤体积巨大，给手术带来一定的困难，术中出血及手术并发症的发生率也较高。很多研究表明术前的辅助治疗可以降低宫颈癌的分期，降低细胞学分级，同时杀灭癌灶周围的微小转移灶，减少术后淋巴结转移的阳性率4。 腔内后装放射治疗通过阴道和子宫安置施源器，置入放射源直接针对病灶照射，在阴道穹隆及阴道上1/3 和宫旁一个较小的区域内形成高剂量区，造成大量的癌细胞死亡，肿瘤体积在短时间内明显缩小，提高手术切除率。但对于肿瘤体积巨大呈浸润生长者因肿瘤内乏氧细胞增多，部分细胞不在有效放射范围内，放射敏感性降低。同时腔内放疗也不能降低远处和淋巴结的微小转移3。 目前我们和国内外很多科研及临床机构应用先期化疗联合手术治疗局部晚期的宫颈癌取得了良好的效果，特别是应用含铂类的化疗方案，在肿瘤血供被手术或放疗影响前使用化疗药物，可以直接作用于肿瘤而发挥细胞毒作用，从而缩小局部肿瘤体积，提高了手术切除率，减少了远处转移率。但其仍然存在着较大的局限性，单纯先期化疗起效往往需要23个疗程，时间较长，局部肿瘤消退效果欠佳，骨髓抑制较重5。 本组中先期行化疗+腔内后装放疗后再行手术治疗的b2-a期宫颈癌取得了更好的疗效，即1个疗程的化疗+3次腔内后装放疗，较术前单纯化疗及单纯放疗能较快的缩小肿瘤体积，缩短了术前的治疗时间。同时局部肿瘤的消失或体积明显减小，使较大的病变宫颈恢复到基本正常宫颈形态。本组中30例经先期放、化疗后有6例肉眼观局部肿瘤消失，其中4例癌细胞消失，癌细胞消失+浅肌层浸润例数明显高于术前单纯应用化疗或腔内放疗的宫颈癌患者。术前放、化疗同时也明显减少了宫旁浸润，虽然淋巴转移率没有统计学的差异，但转移例数减少了。这可能是因为放疗控制局部病灶，化疗控制放射野外的亚临床病灶和转移病灶。此外，放化、疗之间还具有协同作用：肿瘤细胞发生发展过程中，处于不同细胞周期的肿瘤细胞对放化射敏感性不同，术前同步放、化疗能通过直接肿瘤细胞毒性、肿瘤细胞周期同步化和抑制亚致死放射修复，增加放射剂量反应曲线梯度，促进细胞死亡6；同时化疗对放疗有增敏作用7。 本组中术前放、化疗的患者取得了良好的治疗效果，由于深肌层浸润及宫旁浸润明显减少，术后无需补充治疗的患者比例增加，患者保留了良好的卵巢功能及性生活的功能。 本组结果提示，术前联合放、化疗为局部晚期的早期宫颈癌创造了手术条件，提高患者术后的生活质量。由于本组随访时间还较短，尚未得出5年生存率的比较结果，有待继续随访研究。【参考文献】 1Duenas-Gonzalez A, Lpez-Graniel C, Gonzlez-Enciso A，et al. A phase II study of multimodality treatment for locally advanced cervical cancer: neoadjuvant carboplatin and paclitaxel followed by radical hysterectomy and adjuvant cisplatin chemoradiation J. Ann Oncol，2003，14（8）:1278-1284.2杨晓霞宫颈癌术前新辅助化疗20例疗效观察J.中国肿瘤临床，2005,32(17)：995-9973Manusirivithaya S, Chareoniam V, Pantusart A，et al. Comparative study of bulky stage IB and IA cervical cancer patients treated by radical hysterectomy with and without neoadjuvant chemotherapy: long-term follow-up J. J Med Assoc Thai，2001，84（11）:1550-1557.4陈春林，梁立治，刘佩鸣，等介入治疗在中晚期妇科恶性肿瘤中应用的临床研究J 中国实用妇科与产科杂志，2000，16（11）:667-669.5Chen CA, Cheng WF, Wei LH，et al. Radical hysterectomy alone or combined with neoadjuvant chemotherapy in the treatment of early stage bulky cervical carcinoma J. J Formos Med Assoc，2002，101（3）:195-202.6Benedetti-Panici P, Greggi S, Colombo A，et al. Neoadjuvant chemotherapy and radical surgery versus exclusive radiotherapy in locally advanced squamous cell cervical cancer: results fro