益气凉血解毒类中药对拉米夫定诱发乙肝病毒YMDD变异的干.doc

益气凉血解毒类中药对拉米夫定诱发乙肝病毒YMDD变异的干预作用研究徐春军1刘燕玲2 李秀惠3戚团结1 刘敏 1林凌云1（1首都医科大学附属北京中医医院肝病科，北京100010；2中国中医研究院西苑医院肝病科，北京100091；3首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合科，北京100054） The study of interference effect of Chinese herb mixture prescription Yiqijiedu on the Variation of YMDD induced bylamivudine therapyXU Chun-jun , LIU Yan-ling,LI Xiu-hui,QI Tuan-jie,LIU Min , LIN Ling-yun Beijing Hospital of TCM,Capital Medical University, Beijing,100010Xiyuan Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100091Beijing YouAn Hospital, ,Capital Medical University, Beijing,100054摘要：目的 观察益气凉血解毒类中药对慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗及其耐药株发生率的影响。方法 选择慢性乙型病毒性肝炎患者138例，随机分为3组，分别予以口服拉米夫定、拉米夫加益气凉血解毒类中药和益气凉血解毒类中药治疗，疗程均为12个月，分别观察肝功能、HBVM指标、HBV-DNA、YMDD和临床症状的变化。结果 3组在治疗后临床症状均明显改善，ALT、AST、HBV-DNA均降低，有明显统计学意义（P0.05)。结论 益气凉血解毒类中药可以对拉米夫定诱发的乙型肝炎病毒YMDD变异起到明显的抑制作用，且对慢性乙型病毒性肝炎有明显疗效。关键词： 慢性乙型病毒性肝炎;益气凉血解毒类中药;抗病毒治疗;YMDD变异Abstract: Objective To investigate the effective of Chinese herb Mixture prescription Yiqijiedu on the interference of YMDD induced by lamivudine therapy and the incidence of drug-resistant strains. Methods Selecting138 patients with chronic hepatitis B, divided randomly into 3 groups ,one group lamivudine were taken orally,one group were given orally by lamivudine and Chinese herb Mixture prescription Yiqijiedu and one group only given Chinese herb Mixture prescription Yiqijiedu orally. The treatment course of 3 groups was 48 weeks. and observerespectively subjective symptom、ALT、AST、HBV-DNA and the Variation of YMDD and analysis the result in statistics after 12weeks、24 weeks、36 weeks and 48weeks.Results The subjective symptoms、ALT、AST and HBV-DNA in each group improved significantly after treatment (P0.05).Conclusion It is indicated that Chinese herb Mixture prescription Yiqijiedu has the effect to inhibit the variation of YMDD induced by lamivudine therapy and has definite efficacy on patients with chronic hepatitis B. Key words: Chronic hepatitis B; Chinese herb Mixture prescription Yiqijiedu; Antiviral therapy; Variation of YMDD通讯地址：首都医科大学附属北京中医医院肝病科，邮编100010，电话52176608，E-mail:*国家中医药管理局中医药科学技术研究专项NO.04-05LP11 核苷类抗病毒药物拉米夫定（lamivudine, LAM）是目前临床治疗乙型肝炎病毒（HBV）感染较有效的药物之一，其作用靶位是HBV的核糖核酸（RNA）指导的脱氧核糖核酸聚合酶（DNAP），DNAP的催化中心存在与高度保守酪氨酸蛋氨酸天冬氨酸天冬氨酸（YMDD）的基序中。长期应用拉米夫定，导致YMDD发生变异，从而产生耐药性，使疗效下降1-2。为了提高治疗慢性乙型肝炎的抗病毒疗效，降低耐药株的发生率，笔者于对138例慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B, CHB）患者进行了拉米夫定联合益气凉血解毒类中药治疗研究，观察对YMDD变异的干预作用和对慢性乙型肝炎的近期疗效。资 料 与 方 法1任务来源 国家中医药管理局2004-2007年度益气凉血解毒类中药对拉米夫定诱发乙肝病毒YMDD变异的干预作用多中心研究拉米夫定联合中药对YMDD变异的干预作用项目。2.研究对象 138例CHB患者来源于首都医科大学附属北京中医医院、中国中医研究院西苑医院、首都医科大学附属北京佑安医院。其中男性105例，女性33例，年龄14-72岁，病程0.8-30年，无其他并发症。3诊断标准与纳入排除标准纳入标准：按2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝脏病学分会病毒性肝炎防治方案及拉米夫定临床应用指导原则的要求临床或病理诊断为慢性肝 炎，就诊时ALT 或 AST高于正常者；HBsAg阳性持续半年以上，年龄16岁；血清HBV-DNA定量1.0103者。 排除标准：血清总胆红素超过50mol/L(3mg/dl);3个月内接受过系统抗病毒或免疫调节剂、激素治疗者；妊娠哺乳期妇女或者有心脑疾病、肾脏病、糖尿病、高血压病、精神病、甲状腺功能异常及其他严重并发症者；自身免疫性肝病、遗传性肝病；酒精性肝病、药物性肝损害。中医证候诊断标准（结合中国中医学会内科分会肝病专业委员会制定的慢性肝炎分型标准和临床实际情况拟定）：辨证为气阴两虚，毒热蕴于血分（兼有肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络3型）证候，主症体征舌脉包括乏力、肝区疼痛（不适）、腹胀、肝掌蜘蛛痣、舌苔（白腻或黄腻）、脉象（弦或滑）而且治疗前6个月内未使用其他抗病毒药物者。治疗前患者均被告知须长期治疗、不良反应及发生YMDD变异的可能性，并签署知情同意书。4.方法 对138例患者按随机数字表按111的比例随机分入三个不同的治疗组，三组患者治疗前基本情况、肝功能等均具有可比性。其中联合组，口服LAM（商品名贺普丁，由葛兰素史克公司提供），100mg/d，加服益气凉血解毒类中药（生黄芪、太子参、赤芍、生地、山豆根、苦参、乌梅、五味子）；中药组，单纯应用益气凉血解毒类中药；西药组，口服LAM，100mg/d。疗程均为12个月。5标本的采取 抽取患者清晨空腹血3-5ml，离心分离血清，4冰箱保存，由首都医科大学附属北京中医医院检验中心统一进行检测。6. 观察项目及检测方法：(1)肝功能指标，用IFCC法，由美国RANDOX公司提供试剂，每1个月复检一次；(2)HBVM指标，应用酶联免疫法，由科华和澳斯邦公司提供试剂，每3个月复检一次；(3)HBV-DNA，应用荧光定量聚合酶链反应（PCR）检测，由广州达安基因诊断中心提供试剂和技术，每3个月复检一次；（4)YMDD变异，应用荧光定量聚合酶链反应（PCR）和电泳法检测，由广州达安基因诊断中心提供试剂和设备，治疗前、治疗满12个月检测，必要时（若出现DNA伴ALT升高）随时检测；（5）临床表现和体征主要观察乏力、肝区疼痛（不适）、腹胀、肝掌蜘蛛痣、舌苔（白腻或黄腻）、脉象（弦或滑）。（6）安全性评价，记录治疗期间临床和实验室检查发现的一切不良事件。6. 统计学分析：采用SPSS11.5统计分析软件进行计算。所有的统计检验均采用双侧检验，P值小于或等于0.05认为有统计意义。不同治疗组治疗前后的计量资料将采用S进行统计描述，采用配对样本t检验比较组内前后差异。不同治疗组组间比较采用独立样本t检验及单因素方差分析。不同治疗组计数资料采用频数（构成比）进行统计描述，采用X2检验或非参数检验进行统计分析。结 果1基线情况西药组共47例，年龄最小15岁，最大72岁，平均年龄37.2812.41，男性32人，女性15人；中药组共45例，年龄最小18岁，最大57岁，平均年龄37.2210.79，男性34例，女性11例；联合组共46例，年龄最小14岁，最大64岁，平均年龄30.0511.35，男性39例，女性7例。三组患者年龄、性别、入组时证候总分、病程、入院时酶值等指标均无统计学差异（P0.05），相等。2干预YMDD变异情况西药组组有12例出现YMDD变异，联合组有5例出现YMDD变异，变异时间全部出现在用药后12个月，中药组无一例YMDD变异。统计学处理P0.001，有明显差异。3各组治疗前后疗效情况三组治疗后在改善症状、降低ALT、AST、DNA方面均有很高的疗效，与治疗前比较统计学有明显差异。分别见表1。表1 各组治疗前后疗效情况表组别时间总分ALTASTDNA西药组(n=47)治疗前11455.65151.70107.18110.5388.746.31071.7107治疗后1月8.934.60*89.6699.45*61.8553.73*2.31066.8105*治疗后6月7.704.3*52.2643.01*41.4327.54*2.01067.0105*治疗后12月6.213.81*46.6537.34*36.4717.40*1.81068.0105*中药组(n=45)治疗前10.495.58131.793.0794.6774.258.01071.9106治疗后1月8.185.15*88.8771.91*61.9843.02*1.31074.8105*治疗后6月6.674.92*73.282.52*55.0056.51*3.51051.2105*治疗后12月6.224.87*62.470.39*48.2240.52*7.21062.1105*联合组(n=46)治疗前10.05.18121.9867.4180.6142.569.31072.5107治疗后1月8.044.83*74.0063.76*57.0657.24*8.121061.9105*治疗后6月6.964.19*78.67161.52*54.8367.34*4.21061.4106*治疗后12月6.224.33*64.50110.77*53.1389.38*1.51066.5105*注：与本组治疗前比较*P0.05,*P0.001。4治疗后12个月三组间各观察指标比较： 表2.治疗后12个月三组各观察指标分值比较总分ALTASTDNA西药组6.213.8746.6637.3436.4717.401.81068.4105中药组6.224.8762.470.3948.2240.527.31062.1105联合组 6.224.3364.5110.7753.1389.38 1.51066.5105P1.000.490.3580.069三组在在改善症状、降低ALT、AST、DNA方面，疗效无明显差异。见表2。5不良反应LAM 组有1例治疗中出现皮疹；联合组中有2例出现脱发现象，经对症处理均可耐受；所有病例随访中未发现抑郁等疾患。讨 论 为了提高慢性乙型肝炎（CHB）治疗药物的抗病毒作用，降低耐药株的发生率，作者曾对联合中药治疗CHB进行了观察，并发现此途径具有一定的可行性3。有作者应用补肾方治疗CHB，能够较明显的降低YMDD变异产生，取得了一定疗效4。 慢性乙型肝炎在中医学并无此病名，但历代医家对其临床表现、体征均有较为详细的描述，分别归属于“胁痛”、“黄疸”、“积聚”等范畴。临床上其病机较为复杂，一般认为它的发生与湿热疫毒之邪有关，由于湿热疫毒蕴蒸肝胆而致疏泄失司，脾胃阻遏而运化失常，气血生化无源，正不抗邪，病情发展，终致肝肾阴虚，阴虚内热，热入血分导致迁延不愈。所以益气凉血解毒是其主要治法。据现代药理研究，益气类中药如生黄芪、太子参均有明显增强细胞免疫和体液免疫，增强网状内皮系统吞噬功能的作用，凉血解毒类药物赤芍、苦参有明显抑制免疫反应的作用，而且生黄芪、山豆根、生地、五味子，乌梅具有保护肝细胞免受损伤，降低转氨酶