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糖尿病患者多支血管支架术后的远期疗效 张现朝，丛培玲，孙晓斐，任长杰，武宗寅，王海明 关键词：冠状动脉疾病 【摘要】 目的 评价糖尿病患者行多支血管支架术的临床结果。方法 选择460例连续病人共1092支冠脉病变实行了支架术。根据有无DM将病人分为2组：非糖尿病组（333例800个病变）、糖尿病组（127例292个病变）。随访时间为1年。结果 糖尿病组与非糖尿病组支架手术成功率相似（97.6% vs 97.9%，P=0719），糖尿病组植入小支架较多（33.1% vs 17.4%，P=0.07）。临床随访率为97%。与非糖尿病组相比，糖尿病组有较高的1年TLR率（24.8% vs 14.9%，P=0.007）和心脏事件（心源性死亡、心肌梗死和TLR）发生率（38.9% vs 18.3%，P=0.001）； 1年生存率， 糖尿病组低于非糖尿病组（93.4% vs 98.7%，P=0.001)。多变量分析，糖尿病是预测多支病变支架术后1年死亡、心肌梗死、靶病变血运重建的独立危险因素。结论 多支血管支架术手术成功率高，但糖尿病患者有较高的重复血运重建率，较低1年生存率。 【关键词】 冠状动脉疾病；支架；糖尿病；预后 The long term outcomes in diabetic patients after multivessel stenting 【Abstract】 Objective The present study evaluated clinical outcomes in diabetic patients after multivessel stenting. Methods Multivessel stenting was performed in 460patients with 1，092 native coronary lesions. Patients were classified into two groups： no DM (333 patients/800 lesions)； DM (127 patients/292 lesions).The one-year follow-up outcomes was compared.Results Procedural success rate was similar(97.6% vs 97.9%，P=1.000).The number of little stents implanted in diabetic patients were higher than in non-diabetic(33.1% vs 17.4%，P=0.07) .Follow-up rate was 97%.Compared with non-diabetic patients，diabetic patients had higher one-year target lesion revascularization rates(TLR) (24.8% vs 14.9%，P=0.007)and higher occurrence rates of one-year major adverse events(cardic death ，AMIand TLR) （38.9% vs 18.3%，P=0.001）； Lower one-year survival was observed in diabetic patients than in non-diabetic patients (93.4%vs 98.7% ，P=0.001). On multivariable analysis， DM was an independent predictor of one-year mortality， myocardial infarction， and target lesion revascularization after multivessel stenting. Conclusion Despite a high technical success rate of multivessel stenting， diabetic patients have higher subsequent revascularization rates and lower one-year survival than non-diabetic patients. 【Key words】 coronaryarterydisease；stent；diabetesmellitus；prognosis 近年来糖尿病发病率逐年增高，其冠状动脉粥样硬化以多支病变为特征，从而导致多支血管病变成为目前严重的临床问题之一，已有研究证实，糖尿病患者多支病变支架术（MVS）手术成功率与短期疗效理想，但在远期疗效方面，晚近有报道不一致1。因此，糖尿病MVS远期预后的影响需深入研究。本组通过队列研究，观察糖尿病患者MVS的远期疗效。 1 对象与方法 1.1 研究对象 本研究包括2001年10月2004年5月济宁市第一人民医院460例行MVS(裸支架)的冠心病患者，其中糖尿病组127例，非糖尿病组333例；除外急性心肌梗死急诊介入治疗及再次血运重建(冠脉介入治疗和冠脉旁路移植术后)患者。糖尿病患者均应用降糖药和(或)胰岛素控制血糖。 1.2 冠脉内支架术 冠脉造影、支架术及术后处理方法见以往报道2。手术成功：残余狭窄<20%，心肌梗死溶栓研究(TIMI)3级血流，住院期间无心脏事件。不完全血运重建：1.5mm以上冠状动脉存在大于50%的残余狭窄。心脏事件：死亡、心肌梗死或再次血运重建。 1.3 随访 记录术后1年内心脏事件的发生情况。 1.4 统计学方法 连续变量用均数标准差表示，组间比较用t检验分析；分类变量用2检验；多因素分析用Logistic回归；P0.05表示差异有显著性。统计分析使用SPSS10.0版本统计软件。 2 结果 2.1 基础临床情况 糖尿病组女性患者较多，但吸烟和急性心肌梗死患者较少，其他临床情况两组相似。 2.2 冠脉内支架术 糖尿病组植入小支架较多， 两组其他支架植入情况、介入成功率相似。糖尿病组127例中124例介入成功，2例导引钢丝未能通过闭塞病变， 1例术中因心衰死亡，1例植入支架后住院期间死亡。非糖尿病组333例中33例介入成功，4例导引钢丝未能通过闭塞病变，1例球囊未能通过严重扭曲血管， 1例植入支架后32h心肌梗死，1例植入支架后住院期间死亡。 2.3 随访 术后1年内437例得到随访，两组随访率分别为97.6%(121/124)和98.7%(316/321)。随访结果见表1。与非糖尿病人相比，糖尿病人1年的TLR（24.8% vs 14.9%，P=0.007）、心脏事件率（38.9% vs 18.3%，P=0.001）均显著增高。1年生存率， 糖尿病组低于非糖尿病组（93.4%vs 98.7% ，P=0.005 ）。Logistic逐步回归分析显示，年龄(OR=1.05，95%CI 1.001.09，P=0.038)、糖尿病(OR=2.22，95%CI 1.134.34，P=0.022)及左心室射血分数(OR=0.948， 95%CI 0.9200.969，P=0.000)为死亡的独立预测因素；置入长支架数 (OR=1.71，95%CI 1.282.30，P=0.001)、 小支架数(OR=1.80，95%CI 1.022.20)、不完全血运重建(OR=1.77，95%CI 1.122.13)和糖尿病(OR=1.66，95%CI1.042.67，P=0.035)为TLR的独立预测因素。多变量分析，糖尿病是预测多支病变支架术后1年死亡、心肌梗死、靶病变学运重建的独立危险因素。 3 讨论 随机研究显示，多支血管病变糖尿病患者单纯脉球囊成形术后5年病死率为34.5%，较冠脉旁路移植术19.4%显著增高3。冠脉内支架术能改善非糖尿病患者远期预后，但对糖尿病患者的预后结论不同。多个观察性研究报告在小心的选择病人后实施MVS效果好，手术成功率>95，23年无事件生存率7580，与CABG相似1。在ARTS试验亚组分析显示，糖尿病人支架置入手术成功率和短期疗效理想，而1年无事件生存率（63.4）显著低于无糖尿病者（76.2）。其主要原因为糖尿病人TLR显著增多有关，试验还显示糖尿病人死亡率高于非糖尿病人，但未达统计学意义4。这些结果的差异可能与入选对象和研究方法不同有关。 本研究显示，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者手术成功率相似，与以往报道一致1，4，5。而1年的TLR（24.8vs14.9，P0.007 ）、心脏事件率（38.9vs18.3，P0.001）糖尿病人均高于非糖尿病人。1年生存率， 糖尿病组低于非糖尿病组（93.7%vs 98.4%，P=0.005 ）。这些表明，尽管糖尿病患者选择性冠脉内支架术近期结果尚可接受，但其远期生活质量和预后较差。本资料还显示，糖尿病患者小支架显著增多（33.1vs17.4，P=0.001），这与糖尿病小血管病变增多有关，其是导致TLR重要因素之一6。另外，未完全血运重建病人更易出现TLR，Van Den Brand等研究发现，MVS病人存在未完全血运重建时有更低无事件生存率（69.4 vs 76.6%，P0.05），原因是有更高的随后CABG。 在糖尿病人未完全血运重建中，除支架内再狭窄，未治疗病变进展也是导致TLR重要原因之一。 Catheter报道，糖尿病人支架术后，30的TLR由未治疗病变引起7。 多因素分析进一步显示，糖尿病是MVS患者远期死亡和再次血运重建的独立危险因素，表明糖尿病对患者远期预后的独立作用。近几年，随着药物支架的临床应用，一些试验已初步显示，药物涂层支架可显著降低糖尿病患者冠脉介入治疗再狭窄率，提高无事件生存率810，对糖尿病人MVS带来了新的希望。但糖尿病人未治疗病变进展可能限制药物支架效果。目前药物支架在糖尿病多支血管病变的应用的相关试验正在进行，其结果将指导糖尿病MVS的应用。【参考文献】 1 胡大一，马长生.心脏病学时间2002-规范化治疗.北京：人民卫生出版社，2002，211-218. 2 Shen WF，Zhang RY，Shen Y，et al.Optimaltiningforcoronarystentinginunstableangina.ClinMedJ，2001，114：59-61. 3 The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation(BARI) Investigators.Influenceofdiabeteson5 yearmortalityandmorbidityina randomizedtrialcomparingofCABGandPTCAinpatientswithmultivesseldisease.Circulation，1997，96：1761-1769. 4 Abizaid A，Costa MA，Centemenro M，et al.on behalf of the ARTS INVESTIGATORS.clinical and Economic Impact of Diabetes Mellitus on Percutanneous and Surgical treatment of Multivessel Cononary Disease Patients. 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