经股骨外侧皮质固定小转子解剖学的初步测量及临床意义.doc

经股骨外侧皮质固定小转子解剖学的初步测量及临床意义 作者：安永胜，李桂萍，杜心如，王爱辉，孔祥玉，唐世英【摘要】 目的观测股骨小转子与股骨外侧皮质的位置关系，为转子间骨折小转子的固定提供依据。方法对120侧完整成人干燥股骨小转子的纵径、横径、后倾角及股骨外侧皮质对应关系进行解剖学观测。结果小转子纵径为26.382.44 mm，横径为15.611.49 mm，应用后倾角为17.6610.56。经小转子最下点在股骨外侧中线上对应点的上倾角为26.333.33，斜向上固定小转子顶点的最短螺钉长度为41.414.08 mm。结论股骨小转子解剖位置后倾，可参照斜坡顶点确定小转子解剖范围，拉力螺钉的适合进钉点在外侧皮质中线上平对小转子下极，距斜坡顶点3.54.0 cm，后倾角度为1045，上倾角为2530，螺钉长度为4550 mm，此数据对设计带小转子固定钉孔的股骨上段解剖钢板或锁定钢板有参考价值。 【关键词】 股骨； 小转子； 测量； 内固定 Abstract：ObjectiveTo study the pertinency of position of the lesser trochanter and lateral shaft of femur for internal fixation of fracture of the lesser trochanter.MethodOne hundred and twenty thigh bones were taken Xray films on normotopia and lateral position,anatomical observation and measurement of the the lesser trochanter were completed with angel and length relative to lateral shaft of femur. ResultVertical axis length of the lesser trochanter was 26.382.44 mm and transverse diameter was 15.611.49mm. Its retroverted angle was 17.6610.56and uptilted angle was 26.333.33.ConclusionThe appropriate position in fixation of the fracture of the lesser trochanter is the point on the besctor of the lateral cortex of the femur on level of the lower of the lesser trochanter.Its retroverted angle is 10-15and uptilted angle is 25-30.The length of the screw is 45-50 mm,it is beneficial to design the plate in femur with the data. Key words：femur; the lesser trochanter; measurement; internal fixation 股骨转子间骨折是较为严重的髋部损伤，多合并小转子的骨折移位。目前对于内固定手术是否固定小转子仍有争议13。DHS侧重于恢复颈干角及股骨颈和股骨干的动力固定，不强调对小转子骨折的复位及固定，而且由于小转子有强大的肌肉附着及位置深在，很难达到解剖复位和有效固定。由于髋部血液循环良好，对于多数患者，采用DHS可以获得早期愈合和最佳疗效。但是老年患者必须强调早期活动以尽可能减少心肺并发症，由于存在严重骨质疏松，股骨内侧由于小转子不能复位而缺乏股骨距(图1)的有效支撑而造成头颈螺钉的切割、拔出，出现失效和不愈合。髓内钉固定系统及人工股骨头置换对于老年患者仍不完全适用。目前的股骨上段解剖型锁定钢板为老年骨质疏松患者提供了新的方法，但是仍然没有设计针对小转子解剖特点的钢板钉孔，如何使小转子复位及有效固定成为治疗转子间骨折的一个关键问题14。在此基础上，本文对于国人股骨小转子进行解剖学测量，旨在为经股骨外侧固定小转子提供解剖学依据。 1 材料和方法 1.1 标本 选用完整成人干燥股骨120根，以左、右侧分组，随机编号。 1.2 大体解剖学观察 对股骨小转子区段进行解剖观察，在股骨颈正后方观察其中轴线与小转子关系。 1.3 标记标本 全部以记号笔标记小转子最内点(顶点椭圆粗糙面正中心A中)，小转子与股骨后内侧皮质相交的最上点、最下点、最前点和最后点(A上、A下、A前、 A后、)；标记A上、A中、A下三点对应的股骨外侧皮质正中线上的三点(B上，B中，B下)。标记股骨外侧皮质正中线上大转子粗糙面最高点(G)及大转子与股骨斜坡光滑面的相交点、即斜坡的最高点(H)（图2）。 1.4 小转子解剖数据及其与股骨外侧相关的点间距离测量 每一股骨由3名医师采用相同方法使用游标卡尺及直尺测量相关数值，取其平均值，记录。测量参数如下：股骨长度(大转子顶点G股骨外侧髁关节面中点)，股骨次全长度斜坡的最高点(H)股骨外侧髁关节面中点，A上A下，A前A后，HB上，HB中，HB下，GB上，GB中，GB下，B上A中，B中A中，B下A中。其中A上A下，A前A后为小转子基底上下和前后径。HB上，HB中，HB下为显露斜坡顶点后小转子上中下对应点参数。GB上，GB中，G-B下为显露大转子顶点后小转子上中下对应点参数。B上A中，B中A中，B下A中为拟固定小转子螺钉的最短长度。 1.5 后倾角度测量 采用自制角度测量器测量B中A中点确定的轴线与股骨解剖学平面的夹角，定义为小转子的应用后倾角（图3）。 1.6 股骨X线片、胶片测量 参照股骨解剖平面，拍摄全部标本正、侧位X线片，输入电脑。确定小转子最下点A下和最内点A中，确定最下点的股骨外侧皮质对应点B下，以MB-RULER软件在屏幕上测量此三点连线确定的向内夹角角度，定义为小转子应用上倾角（图4）。 1.7 全部数据统计学处理(SPSS 10.0)。 2 结 果 2.1 大体解剖观察 小转子位于股骨颈干交界后内侧，是屈髋及内旋股骨动力肌肉作用点，为一倒鼻样后倾斜扁圆形骨突，纵径长，横径短，是转子间嵴、股骨粗线和股骨颈后、内皮质交界纵行3条骨嵴交汇处，其前面凹陷，后面平坦。与股骨颈前倾相反，小转子相对此区股骨前面有明显后倾。股骨颈中轴线最外点与小转子最上点水平基本一致。 2.2 径线测量和统计分析 股骨小转子径线和外侧皮质对应点相关连线长度和角度测量得到全部数据采用SPSS 10.0软件分析，小转子上点-小转子下点，小转子前点-小转子后点，斜坡顶点-小转子最上点水平线与股骨外侧中线交点，斜坡顶点-小转子最内点水平线与股骨外侧中线交点，斜坡顶点-小转子最下点水平线与股骨外侧中线交点，小转子最内点-小转子最上点水平线与股骨外侧中线交点，小转子最内点-小转子最内点水平线与股骨外侧中线交点，小转子最内点-小转子最下点水平线与股骨外侧中线交点，大转子顶点-小转子最上点水平线与股骨外侧中线交点，大转子顶点-小转子最上点水平线与股骨外侧中线交点，大转子顶点-小转子最上点水平线与股骨外侧中线交点，小转子后倾角，小转子上倾角，股骨次全长，股骨长度，均无左右侧差异，P>0.05。 小转子纵径为（26.382.44）mm，横径为（15.611.49）mm。参照大转子顶点，国人成人股骨长度（39.522.66）cm，参照股骨外侧斜坡顶点股骨次长度（36.052.40）cm，将两对数据进行直线相关与回归分析，r=0.921， P<0.01， G点和H点具有相同的临床参考价值。 小转子在股骨外侧皮质的对应区域为椭圆形， 上下径（26.551.86）mm，前后径（5.571.47）mm，此区域中心点距斜坡顶点（2.491.55）mm，参照股骨解剖平面的小转子应用后倾角为17.6610.56。无论参照H点或G点，B下点变异系数最小(表1)。参照B下点使用MB-RULER软件在电脑屏幕上测量正位胶片，经此点固定小转子上倾角为26.333.33。表1 两点连线长度的离散系数 3 讨 论 3.1 小转子与股骨距关系 股骨小转子是股骨颈干交界后内侧的骨性突起，是髂腰肌附着止点， 其下方髓腔对应股骨距骨板。由于特殊位置及髋关节的偏心负荷，转子间骨折时髋部瞬间应力和髂腰肌的收缩，使其成为内翻扭转应力的支点。小转子常常连带股骨距整块撕脱，造成股骨后内侧皮质的缺损。由于显露和固定困难，临床上对于小转子固定效果差甚至不固定，术后部分患者尤其老年患者由于缺乏股骨距的内侧支撑而造成内固定失效和髋内翻。因此对于老年性转子间骨折，有效的复位和固定小转子并不是浪费时间的步骤，而是防止内固定后髋内翻和失效的关键。 3.2 固定小转子的进钉点 小转子在股骨外侧皮质的对应区域为椭圆形。经过初步解剖观察作者发现股骨颈中轴线与小转子下极距离适中。股骨转子间骨折内植物系统中最重要的部分是股骨颈螺钉，经股骨颈正中偏下经拉力和张力骨小梁交点、靠近股骨颈下侧皮质是头颈螺钉的最佳位置。股骨大转子粗糙面与股骨上段外侧皮质斜坡光滑面相交顶点在手术中容易常规显露。本文解剖观察及数据提示在股骨外侧中线上，参照斜坡顶点确定的小转子最下点对应点(B下点)变异系数小，相对恒定，经大体观察可见此点与股骨颈正中轴线距离较大，与股骨颈固定螺钉冲突最小，不影响头颈螺钉的安放，此点是固定小转子的理想进钉点，距离斜坡顶点 3540 mm，最短拉力螺钉长度为4550 mm。 3.3 理想的小转子固定螺钉应经过其中心。小转子顶点是一个椭圆形，纵径长，横径短，与股骨颈前倾相反，经B下点固定小转子时同时存在后倾和上倾，螺钉穿出时上下可有一定的误差，前后则要求尽可能准确。参照B中点确定的后倾度数为17.6610.56,与B下点一致，其变异系数较大。固定小转子时必须参照解剖平面，结果显示，在不显露小转子时，超出本结果的的进钉有可能不能将小转子牵拉回位。AO螺钉钢板孔最大侧倾为7，纵向倾斜为405，显然现有钢板钉孔对于经钢板固定小转子是不适合的。本文拟理想的后倾度数为1015，上倾角度为2580。 3.4 设计带小转子后倾钉孔的锁定钢板的临床意义 目前对于长管状骨折不强调解剖复位，重要的是长度和力线的恢复及有效固定和早期活动；但是作者在临床上观察到，解剖复位可以为患者提供更好地心理安慰。骨内膜系统也是重要的愈合因素，尤其是髋关节部位骨折，解剖复位为髓内血运重建提供最大帮助，对于防止股骨头坏死有意义，同时对于开放骨折在彻底清创基础上，也可以减少感染的发生率。单独不经钢板固定小转子，适合于骨质坚硬患者，对于老年性骨质疏松患者，经钢板固定小转子具有更大的安全性，螺钉不易陷入骨质内。锁定钢板具有更大的稳定性，同时经钢板固定小转子并与钢板锁定，可使股骨距和股骨颈及股骨干获得更大的整体结构稳定性，对于促进骨折愈合，防止螺钉拔出和松动及失效具有重要意义。目前仍有新型的内固定设计应用于转子间骨折的治疗6。锁定钢板固定时，由于钢板钉孔螺纹限制，可调角度很小，因此固定小转子必须熟悉局部解剖。本文认为在充分考虑小转子解剖特点基础上，设计带小转子后倾钉孔的异形解剖型锁定钢板为固定老年性转子间骨折提供了一个新的设想。【参考文献】 1 张海波，李华强，贾思明股骨转子间骨折内固定方法选择及应用技巧J.中国矫形外科杂志，2003，14：999-10002 王亚梓，王 蕾，张海生股骨转子间粉碎骨