肛管直肠损伤16例临床分析.doc

肛管直肠损伤16 例临床分析【摘要】 目的：探讨肛管直肠损伤诊治经验。方法：回顾性分析16例直肠肛管损伤临床资料。结果：16例均手术治疗,全部治愈,并发症发生率为18.8%。结论：掌握肛管直肠机械性损伤的特点，早期诊断，准确的处理是提高治愈率，减少并发症的关键。 【关键词】 肛管/损伤 直肠/损伤 诊断 结直肠外科手术 肛管直肠机械性损伤的发病率较低，约占腹部外伤的0.5%5.5%，但由于直肠内细菌含量高，直肠周围间隙多，并且致伤原因多样，合并症多，诊断及治疗又较复杂，一旦造成漏诊、误诊或诊治不当，可导致严重并发症和后遗症, 现对我院1998年1月2006年12月收治的16 例肛管直肠机械性损伤患者临床资料作回顾性分析，就其损伤原因和诊断治疗中的一些问题作一探讨。 1 临床资料 1.1 一般资料:本组男12例，女4例。年龄965(平均39.2)岁。就诊时间为伤后19 h,平均2.4 h。致伤原因：锐器刺伤7例,钝器打击 2例，高处坠落2例，车祸伤5例。损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤4例；腹膜返折以下直肠损伤8例,距肛缘36 cm,裂口长度在25 cm，合并肛门损伤5例；腹膜返折上下直肠均有损伤4例。合并伤：失血性休克6例，四肢骨折5例，后尿道断裂3例，骨盆骨折3例，膀胱破裂1例，阴道撕裂伤1例，其他空腔脏器破裂2例。 1.2 治疗方法:所有病例均在入院后即刻行手术治疗。腹膜返折以上直肠损伤行一期缝合1例，行直肠修补乙状结肠双腔造瘘3例；腹膜返折以下直肠损伤行经会阴直肠修补加骶前、肛旁间隙引流4例，行直肠修补、骶前引流乙状结肠双腔造瘘4例；腹膜返折上下直肠均有损伤行直肠修补乙状结肠双腔造瘘3例，直肠部分切除后乙状结肠单腔造瘘1例；合并肛门损伤均在清创后行肛管、肛周皮肤缝合术；合并其他损伤除骨盆骨折外均行同期处理。 1.3 结果:本组16例患者均治愈。并发症3例，其中直肠间隙感染1例,尿道狭窄1例,1例术后7 d发现肛周感染，经切开引流及抗感染治疗后愈合，但术后2个月肛门指检及照影均发现距肛门5 处直肠畸形愈合已闭锁，行永久造口。 2 讨 论 2.1 肛管直肠损伤的特点：肛管直肠损伤伤情往往较为复杂,其特点为：直肠内容物为细菌量很高的粪便，损伤后易感染；直肠下端周围组织结构间隙多,富含疏松结缔组织，感染后易扩散；直肠肛管损伤常合并有其他组织器官的损伤,其合并伤率为56.2%79.6%1,如骨盆骨折、尿道损伤、阴道损伤等,伤情较为复杂，本组的合并损伤率为62.5% (10/16)。肛管直肠的解剖及生理特点决定损伤的早期诊断至关重要，一旦漏诊、误诊或诊治不当,可导致严重并发症和后遗症。 2.2 肛管直肠损伤诊断：肛门直肠按损伤部位分三类:(1)腹膜返折以上的损伤；(2)腹膜返折以下,肛提肌以上的损伤；(3)肛提肌以下的直肠、肛管、肛门括约肌及周围皮肤损伤。第三类损伤多为浅表开放性损伤,诊断较为容易。第一类损伤主要表现为急性腹膜炎症状与体征, 诊断亦比较容易，但有些闭合性直肠损伤早期症状并不明显，如直肠内空虚无粪便,穿孔后腹膜刺激症状并不明显，或被其他损伤脏器的症状所掩盖，本组1例为直肠损伤合并膀胱后尿道损伤，行尿道会师术时发现直肠损伤，所以需要引起重视。对于位于腹膜外的第二类损伤，由于无腹膜炎的表现,若不注意局部检查,易发生漏诊和误诊,处理不当可致直肠狭窄、瘘道形成、严重感染等并发症。临床上有如下情况时，应警惕肛管直肠损伤可能：下腹痛及腹膜炎体征；下腹、骶尾、会阴及臀部有穿透性损伤；下腹或骨盆有直接暴力所致骨盆骨折或膀胱尿道损伤；外伤后肛门不适、坠胀疼痛、便血、肛门滴血或指套染血；创口有粪便、气体溢出；尿中含气体、粪渣，阴道溢便。对疑有肛门直肠损伤者,应常规行肛门直肠指检,直肠指诊的阳性率可达为80%2，故应引起重视。若指检阴性,而高度怀疑有直肠损伤时,病情许可应行直肠镜检查,常能明确损伤部位及范围。若疑直肠腹膜返折以上损伤,应行腹腔穿刺,如果穿刺物为粪便和(或)血性液体时,有助于诊断,必要时可行线检查，以便于观察有无直肠异物,尚可观察有无膈下游离气体及骨盆骨折情况。 2.3 肛管直肠损伤治疗：Ogilvie提出的结肠造口术、有效地清创修补、粪便转流和彻底引流四步法是处理直肠肛门损伤的经典模式，但对于不同类型的直肠肛管损伤侧重点有所不同。腹膜返折以上：此类损伤应尽早剖腹探查，无血运障碍的肠壁挫伤或血肿，非全层的肠壁裂伤或全层裂伤<1/2肠周径,损伤时间在46 h以内,腹腔污染较轻者,可在修补术后不做近端结肠造口，但应在充分冲洗腹腔后放置有效的引流。对于接近盆底腹膜的直肠损伤可在术中提高盆底腹膜,使直肠损伤处位于腹膜外, 以预防肠瘘的严重后果。对于全层裂伤>1/2肠周径、多发性直肠挫裂伤、合并会阴伤、腹腔内其他脏器损伤、骨盆骨折，损伤时间6 h以上,污染严重,伴有休克,修补后应加作近端结肠造瘘,彻底转流粪便，若中上段直肠严重挫伤和缺损严重,且患者全身情况较差,可切除损伤肠段,行Hartmann手术,留待二期吻合。本组腹膜返折以上的直肠损伤有7例,1例行一期修补,5例加行近端结肠造口,1例因直肠上端裂口较大且多发性挫伤，行直肠部分切除Hartmann术，均顺利愈合,无并发症发生, 说明只要掌握适应证,疗效是满意的。腹膜返折以下,肛提肌以上的损伤：直肠指诊不能触及的直肠损伤多为此类损伤，多距肛门68 cm以上，在经肛门修补困难的情况下，可经腹手术切开盆底腹膜，游离损伤直肠，进行修补缝合。创周置管关闭盆底腹膜，引流管可以从右下腹经腹膜外戳孔引出，可不行乙状结肠造瘘。若直肠破损严重，则行造瘘彻底转流粪便。目前对腹膜外直肠损伤是否修补意见不一,蒋贻康3认为直肠损伤均应修补。而Burch认为如果修补困难,不必勉强修补4。本组1例为直肠中段损伤合并膀胱后尿道损伤，损伤较重，在行乙状结肠造瘘术后创周置管引流，术后7天发现肛门直肠周围间隙感染，经切开引流及抗感染治疗后愈合，但2个月后肛门指检及照影均发现距肛门5 cm处直肠畸形愈合已闭锁，行永久造口，教训深刻。故笔者认为即使在已行造瘘的情况下也应尽量修补直肠，修补困难时亦应尽量减小直肠损伤创面，以防术后直肠内肉芽组织过度增生，导致术后直肠狭窄甚至闭塞。肛提肌以下的直肠及肛管损伤：麻醉后充分扩肛,经直肠腔内缝合修补裂口。由于直肠周围间隙的污染,须行直肠间隙引流术，可通过直肠肛周创口放置引流管，亦可在肛门与骶骨间切开皮肤，在直肠筋膜与骶前筋膜之间游离组织至直肠裂口修补处,冲洗清洁后置2根引流管行骶前引流。肛管会阴部损伤应彻底清创,予稀碘伏溶液反复冲洗创腔,清除异物,单纯性肛门括约肌断裂者,可用可吸收Dexon线将断端按层次括约肌缝合,间断缝合肛管皮肤时,注意保持完整的肛门外形。术后定期扩肛预防肛门狭窄。对于直肠下段、肛管严重损伤,行乙状结肠造口术，冲洗远断端肠腔。本组6例，术后均恢复良好。 2.4 合并伤的处理：直肠损伤常常合并有其他损伤如骨盆骨折、尿道断裂、膀胱破裂、脾脏破裂等在处理时,要分清轻重,先处理可能危及生命的损伤,如实质性脏器破裂出血等，循环稳定后处理直肠损伤。 2.5 术后处理：早期联合应用广谱高效抗菌及抗厌氧菌药物；确保直肠肛管间隙的充分引流；适当禁食或进流质,控制排便；注意营养及水、电解质及酸碱平衡；伤口勤换药、坐浴,术后及时扩张肛管,以防止肛门狭窄。【参考文献】 1 孟荣贵,郝立强.肛门直肠损伤的诊断及治疗.腹部外科,2002,15(2):6970.2 Mangiante EC,graham AD,Fabian TC.Rectal gunshot wounds.Management of civilian injuries .AmSurg,1986,52(1):3740.3