股深动脉重建治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床经验.doc

股深动脉重建治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床经验 作者：孙大军 韩涛 尹德馨 洪星禹 赵岳 赵浩民 姜涛【关键词】 动脉硬化闭塞症；手术治疗；股深动脉重建我科2004年6月2008年6月采用人工血管旁路转流术、股深动脉成形术等方法恢复股深动脉血流，治疗Fontaine 、期下肢动脉硬化闭塞症患者41例。 1 临床资料与方法 1.1 一般资料 本组41例（41条肢体）中，男性26例，女性15例。年龄从6580岁，平均年龄为71岁。病程25年。其中5例伴有糖尿病，13例伴有高血压，5例伴有陈旧性脑梗死，11例伴有冠心病。所有41例患者均表现为严重的跛行，患侧肢体色泽苍白、发凉、肌肉萎缩、营养障碍和静息痛。其中7例伴有不同程度的肢体的溃疡和坏疽。踝肱指数（ABI）0.080.57，平均0.31。 1.2 适应证的选择 股浅动脉、腘动脉存在严重的全程或多节段的狭窄及闭塞，无用于旁路术的流出道。经MRA及血管彩超显示 股深动脉远端流出道良好且有通向腘动脉的侧支。股深动脉起始段狭窄、闭塞和（或）同侧的髂、股动脉存在严重的狭窄及闭塞。股深动脉内无正常血流波形。PPCI（股深动脉-腘动脉侧支指数）(膝上动脉压-膝下动脉压)/膝上动脉压。PPCI0.5则表示膝关节高阻力，预示着术后效果不明显，PPCI0.19表示可以获得良好的手术效果。 1.3 手术方法 15例患侧髂动脉闭塞、股浅动脉闭塞。健侧髂动脉、股总动脉通畅行健侧股总动脉患侧侧股深动脉转流术。其中6例伴有股深动脉起始段狭窄，同时行股深动脉成形术。5例单侧髂动脉闭塞、股浅动脉闭塞。对侧髂动脉、股总动脉狭窄及闭塞超过管腔内径50%。行腹主股深动脉人工血管转流术。2例伴有股深动脉起始段狭窄，同时行股深动脉成形术。9例患侧股总动脉、股浅动脉广泛闭塞。髂总、髂外动脉通畅行髂总、髂外动脉人工血管转流术。4例伴有股深动脉起始段狭窄，同时行股深动脉成形术。6例腹主动脉下段闭塞，以及无法耐受开腹手术的患者，并伴有股浅动脉全程广泛的、严重的狭窄及闭塞。远端流出道选择在股深动脉。6例股总动脉及股深动脉病变局限在5 cm内行动脉内膜剥脱术。 1.4 统计学分析 组间比较采用t检验。 1.5 结果 39例患者症状均得以改善，皮温明显升高，静息痛消失。踝肱指数（ABI）0.540.75，平均0.65，较术前存在明显差异（P0.05）。1例症状减轻，1例无效（截肢）。其中7例伴有不同程度的肢体的溃疡和坏疽患者中，5例4 w内愈合。1例截趾后，创面3个月后愈合。1例截肢，残端一期愈合。术后随访2个月4年。35例行人工血管转流术的病例中3例发生闭塞，人工血管通畅率92%。6例单纯股深动脉成形的病例中1例闭塞。总体保肢率98%。 2 讨 论 Fontaine 期下肢动脉硬化闭塞症患者往往是下肢动脉多节段狭窄和闭塞，传统的旁路手术难度较大。同时或分期进行多个旁路手术，创伤大、手术时间长，特别是涉及到主、髂动脉的复杂旁路手术，往往带来较高的并发症和病死率1。 对于一些针对股浅动脉及腘动脉术后再发生闭塞的患者，股深动脉则成了唯一可以利用的流出道。股深动脉是股总动脉的最大分支，于腹股沟韧带下35 cm处由股总动脉后外侧壁发出,走行于股浅动脉后外方,于近侧段发出旋股内、外侧动脉。继续向下走行,沿途发出3支穿动脉,其终末支(第4穿动脉)穿过大收肌止点下部,至大腿后侧。股深动脉的几个重要分支参与构成髋周围动脉网和膝关节动脉网:（1）旋股外侧动脉升支与臀上、下动脉分支吻合；（2）旋股内侧动脉与闭孔动脉分支吻合；（3）旋股外侧动脉降支与腘动脉的膝上外侧分支吻合；（4）第4穿动脉与腘动脉的膝最上分支吻合。这些吻合形成了从髂内动脉至胫血管的纵向侧支网络,成为股深动脉重建下肢血液供应的解剖基础。下肢动脉硬化闭塞时,股深动脉往往相对无病变，或者仅累及其开口处或近侧段12 cm,为股深动脉重建下肢血循环提供了条件。通过恢复股深动脉的正常血流，可改善肢体远端的灌注。有报道指出只要恢复股深动脉200 ml/min的血流量，就能挽救病人的肢体2。然而必须有良好的流入道及流出道。 股深动脉成形术能否改善下肢血供取决于该动脉侧支循环的建立是否充分,这就需要术前应用血管造影或无损伤检查技术评价股深动脉的侧支通路,预计手术成功与否。预示手术效果不佳的血管造影表现有：股深动脉起始段无闭塞,股浅动脉通畅,股深动脉远端侧支建立不充分,胫血管显影不良。测定节段性动脉压,计算PPCI，可用于估计膝关节上下的血流阻力。应用双功超声评价股深动脉血流动力学,测定股深动脉阻力指数(RI)。RI=(收缩期峰值流速-舒张末期流速)/收缩期峰值流速。经证实RI与动脉造影结果和PPCI值具有很好的相关性3。Witz等4报道一组27例高危患者,采用股深动脉成形术,并利用相邻股浅动脉经内膜切除后作为补片材料。术后所有患者症状缓解,随访30个月,2例患者接受截肢术,1例患者改作动脉旁路术。 笔者认为,对于髂股动脉或股浅动脉广泛闭塞的患者,结合术前节段性动脉压测定和MRA及血管彩超评价,选择合适的患者进行股深动脉重建,是治疗、期动脉硬化闭塞症的有效方法。【参考文献】 1 Harward TR,Lngegno MD，Carlton L,et al.Limbthreatening ischemia due to multilevel arterial occlusive disease：simultaneous or staged inflow/outflow revascularizationJ.Ann Surg，1995；221（4）：498506.2 钱永贤,岩井武尚.股深动脉扩大成形术治疗临界性下肢缺血J.血管外科，2002；3(1)：30.3 陆信武,蒋米尔.股深动脉血流动力学的超声评价J.上海第二医科大学学报,1999；19(1):4745.4 Witz M,Shnaker A,Lehmann JM.Vascular surgical society of great Britain and Ireland:is dated