肺泡蛋白沉积症临床分析.doc

肺泡蛋白沉积症临床分析【关键词】 蛋白肺泡蛋白沉积症（PAP）是一种原因未明的少见疾病。病理学检查以肺泡腔内充满有过碘酸雪夫（PAS）染色阳性的蛋白样物质为特征。现对经治的2例患者和复习文献20例患者的临床资料进行总结分析，以期提高对本病的认识。1 临床资料1.1 一般资料22例患者中，经治的2例患者来自广州呼吸疾病研究所(作者进修期间)，经计算机检索和人工检索（CHKD期刊全文库），收集了2000至2004年文献报道均有肺组织病理确诊的PAP患者20例，男17例，女5例；发病年龄2362岁。病程2个月至3年。所有患者均有呼吸困难，伴有咳嗽（18/22），咳痰（15/22），紫绀（10/22），胸痛（3/22），咯血（2/22），发热（2/22）,其中1例发热是因合并结核感染引起。10例两肺闻及湿音，6例有暴裂音或捻发音，5例杵状指（趾）。1.2 辅助检查8例乳酸脱氢酶增高，7例有血癌胚抗原增高。胸部X线呈双肺大片致密阴影8例，其中3例为以肺门为中心，向外放射的大片密度增高影，形成蝶翼状，其密度均匀，类似肺泡性肺水肿；5例双下肺野大片致密阴影，按肺叶、肺段分布，以右肺为主，类似肺炎。弥漫性结节状阴影14例，部分融合成片，边缘模糊。HRCT以弥漫分布斑片或大片实变影为主，其中地图样分布14例; 铺路石征12例；间质纤维化7例；肺实变8例。本组13例患者行肺功能检查，9例为限制性通气功能障碍，9例弥散功能障碍，其中8例两种同时存在，3例肺功能正常。FEV1/FVC (96.6814.10)，FEV1% (68.9517.72)，FVC% (71.637.04)，DLCO% (44.5813.87)。16例患者平均动脉血氧分压（PaO2）(53.6311.58)mmHg，平均动脉血二氧化碳分压（PaCO2）(34.885.41)mmHg。经检查的患者均表现为低氧血症（PaO280mmHg）,有8例合并呼吸衰竭。1.3 病理检查22例患者均经肺活组织病理检查后确诊。其中12例行经纤支镜肺活检，4例肺泡灌洗，3例开胸肺活检，3例胸腔镜下肺活检。病理显示：肺组织肺泡腔内可见均匀一致红染的颗粒样物质沉积。肺泡灌洗液静置分层，牛奶状。免疫组化：PAS（+）， AB（），粘蛋白卡红（）。1.4 误诊情况本组患者误诊为肺结核10例、肺间质纤维化8例、肺炎6例、肺泡癌2例、过敏性肺炎2例、支气管炎2例、职业肺病1例。1.5治疗结果22例患者中12例行全麻下分侧肺大灌洗，4例行纤支镜分段肺灌洗，2例因并发结核感染未治疗。12例全麻下支气管肺大灌洗患者，灌洗每次单次入量300500ml 37生理盐水，单侧总入量达10000ml上下，回收量约为总入量的9095%，灌洗直至灌洗液基本澄清为止，术后均见临床症状改善，胸片示病灶减少；4例行纤支镜分段肺灌洗的疗效好转。2 讨论 PAP于1958年由Rosen等首先报道，1964年侯杰在国内首次对本病进行综述。本病为病因未明的一组少见肺部疾病，目前认为本病与以下机制有关：（1）型细胞肥大增生，板层体分泌过盛，排入至肺泡腔内不能及时清除；（2）表面活性物质的增多，刺激巨噬细胞增生，并大量吞噬肺表面活性物质，巨噬细胞裂解，将细胞内容物释放至肺泡腔，即形成PAP；（3）粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子（GM-CSF）缺乏；（4）可能与吸收有害物质有关。PAP的临床表现为程度不一的活动后呼吸困难，其次是咳嗽、咳痰，继发感染后可伴发热及咳脓性痰，多无特异性，病情发展较缓慢。 X线胸片可表现弥漫性大片致密实变影，或弥漫性结节状改变。本组3例与赵锡之等报告一致。CT尤其是胸部HRCT是PAP最具诊断价值的影像检查，表现多样化，其影像改变取决于肺泡蛋白沉积的分布情况。其主要表现有地图样分布，肺水肿样表现，铺路石征样表现，间质纤维化表现，肺实变表现。PAP患者常较早出现肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍或弥散障碍。本组患者行肺功能检查13例，其中限制性通气功能障碍、弥散功能障碍各9例。本组患者均有低氧血症，8例为I型呼吸衰竭。PAP病理组织学特征为肺泡及支气管腔内充满过量的无定形PAS染色阳性的富磷脂蛋白样物质，导致肺的通气和换气功能障碍。免疫组化PAS（+）， AB（），粘蛋白卡红（）。PAP确诊有赖于病理学检查，纤支镜肺活检简便易行，创伤小，必要时可开胸肺活检或胸腔镜下活检。本组患者因临床症状不典型，而影像学表现多样，且PAP的HRCT表现确可与部分肺弥漫性疾病（如IPF、肺结核、肺炎等）重叠，易误诊。22例患者首次就诊时被误诊共16例；从发病到确诊时间为2个月2年。 肺泡大灌洗已成为首选治疗。本组12例均经肺泡大灌洗症状得到改善。支气管肺灌洗是迄今唯一有效的方法。通常是在全麻下插入Carlens双腔管做一侧全肺灌洗，另一侧行人工通气，每次灌洗量5-2.5L不等，直至流出的灌洗液基本澄清为止。近年研究发现PAP的发病与GM-CSF缺乏有关，国外近年来使用GM-CSF成功地治疗1例PAP4。GM-CSF的替代治疗有可能替代传统的全肺灌洗。【参考文献】 1 Rosen SH,Casfbeman B,Liebow AA.Pulmonary alveolar proteinosis. New Eng L J Med,1958,258:11231126.2 赵锡之，冯健，王和平. 肺泡蛋白沉积症的平片与CT表现. 中国临床医学影像杂志，2001，12（3）：210.3 高占成，薛青，徐珏，等. 肺泡蛋白沉积症2例报告并文献回顾. 中国危重病急救医学，2003，15（7）：411414.4 Ando J,Tamayose K,Sugimotok,et al.Late appearance of t(1:19)(q11;q11)in myelodyspl