腹腔镜胆道镜联合行保留胆囊手术的临床应用.doc

腹腔镜胆道镜联合行保留胆囊手术的临床应用 【摘要】 目的：探讨腹腔镜、胆道镜联合微创行保留胆囊切除息肉或取出结石手术的可行性及临床应用价值。方法：总结例适合采用腹腔镜和胆道镜联合微创保胆手术的临床资料。结果：例患者的治疗均取得了满意的效果。结论：部分胆囊结石和胆囊息肉患者胆囊还有良好的功能，对此类患者行保留胆囊的微创手术，既减小了创伤，避免了胆囊切除后遗留的潜在影响,又可满足当代人的社会心理要求,提高患者的生活质量。【关键词】 腹腔镜；胆道镜；保留胆囊The clinical application of laparoscopy combined with choledochoscopy in gallbladder sparing surgery 【Abstract】 bjective:To investigate the effect of laparoscopy combined with choledochoscopy in gallbladder sparing surgery for patients with cholelithiasis or gallbladder polyp and fine gallbladder function.Methods:The data of 23 patients receiving gallbladder sparing surgeries by laparoscopy combined with choledochoscopy were retrospectively analyzed.Results:All the patients got satisfactory corative effect.Conclusions:For patients with cholelithiasis or gallbladder polyp and fine gallbladder function,the gallbladder sparing surgery through laparoscopy and choledochoscopy meets the social psychological requirements of modern people and improves their life quality.【Key words】 Laparoscopy;Choledochoscopy;Gallbladder sparing 无论胆囊炎性病变的程度如何,胆囊结石或胆囊息肉的外科治疗被视为外科金标准。但近年有些专家针对胆囊病理生理的研究结果认为,胆囊具有复杂和极为重要的功能,不可缺少和替代，有一部分具有功能的胆囊不应在一并切除的范围内,并进行了内镜微创保胆手术,取得了良好的效果。年我们成功地为23例胆囊结石和胆囊息肉患者行腹腔镜、胆道镜联合微创保留胆囊手术，取得了满意的效果,现报道如下。1 资料与方法11 临床资料 23例中男15例,女8例,2875岁,平均65岁。11例为胆囊结石,9例为胆囊息肉,2例为胆囊结石合并胆囊息肉,例为胆囊结石合并胆囊息肉且伴有胆总管结石。术前彩超检查均示胆囊大小正常，壁不厚，胆囊内结石独立单发或结石数较少，胆囊无急性炎症表现。12 适应证 (1)胆囊内单发结石或结石数量少者；（）胆囊良性息肉病变，以胆固醇息肉为主者；（）个别胆囊结石同时伴有胆总管结石者。3 手术方法 患者取仰卧位，抬高头部及右侧，主、副监视器安放在头右和足右下方，如果胆道镜带监视器设备可根据术者操作方便而定。我们采用三孔法,脐孔10mm(置镜孔）,剑突下10mm(主操作孔),右肋缘下mm(辅助操作孔），进腹后进行探查，如果胆囊光滑无粘连，大小在正常范围，弹性良好，结合术前胆囊功能检查，可行保胆手术。在胆囊底部少血管区用胆管切开刀或高频电刀切开全层cm，胆汁流出时随时用吸引器吸引。根据术者使用胆道镜的方便情况，选择剑突下或肋缘下戳孔，将胆道镜经Trocar置入，进入胆囊腔内后，经胆道镜边注入生理盐水边观察，可见胆囊内全貌，粘膜的改变及胆石或息肉。在注水的过程中，有些泥沙或细小结石能被水冲出，随时吸净。结石可用网篮套取或在胆囊外用推挤的方法从胆囊切口挤出，直至胆囊管开口流出清晰胆汁时证实无胆石残留。息肉病变可用活检钳抓取，立即送病理检查。胆囊切开部位，用可吸收线间断缝合，线距和边距在mm左右，缝闭后用胶涂于表面，有封闭和止血作用。2 结果 胆囊结石或息肉患者，术后引流管h拔除，术后d出院，患者一般状态良好，术后超提示胆囊大小正常，腔内透声清晰，胆囊壁正常，胆囊周围无积液。例胆囊取石及息肉、胆总管取石的患者在拔管前胆道造影，示胆囊内造影剂充盈良好，胆囊内壁光滑。远期效果有待随访。 讨论 近年北京大学张宝善教授提出保留有功能的胆囊并且应用内镜微创保胆手术取得了良好的效果。内镜微创保胆取石术是内镜技术在治疗胆囊结石方面的又一突破。加上近年人们对胆囊免疫功能的更新认识，对治疗胆囊结石的理论提出了新的挑战。根据严格的科学规定和高科技的取石方法与检测，北京和平里等家医院行内镜微创保胆取石术例，复发率为，真正降低了胆囊造瘘术后结石复发率，这一结果体现了保胆取石的价值。32 双镜微创保胆息肉切除方法只有在内镜技术的基础上才能完成微创、观察、切除息肉与病理确诊。有多年腹腔镜微创手术经验的并有胆道镜应用技术的外科医师,可以从容的施行两镜结合的微创手术，我们采用的是三孔法,已能很好的完成手术操作,如果为了手术操作方便可采用四孔法，既在右腋前线再打一5mm孔。内镜微创保胆息肉切除术与内镜微创保胆取石术大致相同，是用最小的腹壁切口进入腹腔,找到胆囊底部,打开胆囊,用胆管镜进入胆囊进行诊断和治疗。用胆道镜切除胆囊息肉后当即做病理检查,如为良性则关闭胆囊；如为恶性则行胆囊切除根治术。胆囊息肉患者的胆囊功能绝大多数是正常的,保留胆囊，维持胆囊的生理功能。33 取石要确切,切开胆囊底时要选择少血管区,根据结石的大小来考虑切开胆囊壁的范围。缝合胆囊壁用可吸收线缝合,因半年内线可吸收,可全层缝合,或只缝合浆肌层。在缝合后应用胶涂于表面,既有止血功能又有防止胆汁外漏的作用。涂完胶后可用大网膜覆盖,胶的粘合作用很强,起到保护胆囊底的作用,在右肝旁置胶管引流很有必要。我们认为，腹腔镜、胆道镜联合行保留胆囊手术在有熟练的内镜技术基础上,可以既达到微创的目的,又保留了有功能的胆囊,避免了胆囊切除后遗留的潜在影响。