范永升辨治白塞氏病经验.doc

范永升辨治白塞氏病经验 作者：沈俊晔,谢志军,范永升【关键词】 名医经验；范永升；白塞氏病；狐惑病；甘草泻心汤白塞氏病,又称“贝赫切特综合征”(Behcet syndrome,BS),类似于中医学之“狐惑病”,是一种原因不明的、以血管炎为病理基础的慢性多系统疾病。因其以口腔和(或)外阴溃疡、眼部病变最为常见,故又称“口眼生殖器三联征”,可累及全身各系统,临床表现多样化,病情反复发作。现代医学治疗本病多采用类固醇激素、免疫抑制剂等,虽有疗效,但长期服用有明显不良反应,且易复发。导师范永升教授系中华中医药学会风湿病分会副主任委员,从事中医临床、科研工作30余年,学验俱丰。笔者有幸从师并侍诊于左右,受益匪浅,今将范师诊治白塞氏病经验介绍于下,以飨同道。1 通古博今,阐明病因病机汉代医家张仲景在金匮要略中云：“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝,甘草泻心汤主之蚀于下部则咽干,苦参汤洗之蚀于肛者,雄黄熏之。”对其症状及治法、方药作了较为详细的论述,时至今日仍有临床指导意义。古代医家认为狐惑的病因为伤寒之后,余热未尽,湿热邪毒内蕴所致。范师融汇古今文献并通过大量临床实践,对白塞氏病的病因病机进行了新的探讨,认为与饮食辛辣肥甘、感受湿邪、情绪不遂等因素有关,而湿之为患在本病的发病中有着重要作用。湿为阴邪,易阻碍气机,其性重浊粘腻,来去徐缓,病势缠绵,一旦侵犯人体,深入脏腑,隐匿经隧,化为湿毒,则伺机作变,故其病缠绵反复。而湿邪致病,又有内外之分。外湿为六淫之一,内湿多因饮食不节,如恣食生冷、肥甘,或饥饱失常,损伤脾胃,运化失职,津液不得转输,停聚而生。不论内湿与外湿,一旦存留体内,每逢阴虚津亏之人,其形瘦而内火易动,久必化热,或遇脏腑积热火盛者,湿亦从热化,成为湿热之证。湿热之邪内蕴成毒,必然首犯中焦,困遏脾胃。因脾为阴土,属后天之本,喜燥恶湿,湿盛则困脾,胃喜润恶燥,热盛则伤胃,湿热蕴遏交蒸,土壅木郁,势必导致肝之疏泄失司,热毒瘀郁于肝,湿毒内蕴脾胃,表现“肝热脾湿”之候,久则肝脾两伤,或病及诸脏。因此,本病与肝脾的关系密切。湿热毒邪内蕴脾胃,浸渍肝经,或内伤七情,肝郁失达,以致肝热脾湿相互为患,循经上蒸,则见口腔、咽部生疮,溃烂不愈,甚则目赤如鸠眼；或流注关节经络,则关节肿痛；循经下注二阴,则见生殖器、尿道口、肛周等处糜烂。又因其缠绵反复,日久又变证繁多,病势深入,而现阴虚、血瘀、血热甚或动血等变证。2 把握病机,辨证施治2.1 巧用经方,泄中焦湿热 范师对本病善用甘草泻心汤加减化裁。张仲景在金匮要略中用此方治疗“狐惑病”,是为“泻心下之火”,即胃火。白塞氏病乃湿热蕴结成毒于中焦,湿热毒邪循经熏蒸所致,因此,拟甘草泻心汤为主方对证治疗白塞氏病泄中焦热毒,取效甚验。范师认为,此方应重用生甘草,甘草生用偏凉能清热解毒,又能调和药性,解百药毒,与寒药同用可缓其寒,使之泄而不峻；伤寒方论中论甘草泻心汤：“甘草能调中,且生用能去虚热也。”现代药理研究表明,甘草具有抗炎及抗变态反应的作用,可调节机体免疫机能。用黄连、黄芩苦寒降泄以除其热；干姜、半夏辛燥化湿；大枣甘温益气以补其虚。诸药合用,共奏清热燥湿、和中解毒之功。2.2 化裁经方,灵活用药苦参乃仲景治狐惑病蚀于下部的熏洗方药,一般畏其味苦难服,嫌其峻烈,而多外用少入煎剂。但毒疮恶癞非此莫除,其清热燥湿之功与黄芩、黄连相似,但其味苦更甚,性燥愈烈,力达诸窍,较之芩、连更胜一筹。范师认为如认证准确,内服亦佳,对于湿热毒邪尤重的患者,在泻心汤基础上加入苦参,收效甚捷,诚为治狐惑之要药也。蚤休味苦,性微寒,为治蛇毒常用药1。其解毒消肿力强,有广谱抗菌作用,对化脓性球菌的抑制优于黄连。皂角刺味辛,性温,功用消肿排脓、祛风杀虫,用于痈疽疮毒及皮癣,范师用其燥湿排脓1。佛手味辛、苦,性温,功能理气和中、燥湿化痰。其有效成分佛手多糖对多环节免疫功能有明显促进作用,可促进巨噬细胞的吞噬作用1。蒲公英味苦,性寒,功用清热解毒、利湿通淋,为治乳痈要药。蒲公英有广泛的抑菌作用,尚有利胆、保肝、抗内毒素作用,体外试验提示其有激发机体免疫功能的作用1。青蒿味苦,性寒,功用清虚热、截疟。有抗炎作用,青蒿素、青蒿琥酯对体液免疫有抑制作用,对特异性细胞免疫功能有增强作用,对非特异性免疫功能有抑制作用1。神农本草经谓积雪草“味苦,性寒,主大热、浸淫”其主要成分积雪草总苷具有抑制成纤维细胞增殖,对上皮细胞有激活作用；对结缔组织的基质和纤维成分均有抑制作用,并能改善血液循环及免疫功能1。范师以经方甘草泻心汤为基础加以上药物,构成其治疗白塞氏病的基本方。2.3 随症加减,相得益彰白塞氏病临床表现多样,且病情缠绵反复,日久常有阴血虚滞之象。范师在临床上针对兼症灵活加减,以变应变：目睛红赤干涩甚者,酌加谷精草、木贼草疏风清热,以清目睛热毒。兼有关节痛,热象明显者加威灵仙、豨莶草、秦艽；偏寒者加姜黄、桂枝；肾虚明显者加杜仲、牛膝、续断；上肢颈部关节痛加桑枝、桂枝、羌活、姜黄、葛根等；下肢关节痛加独活、牛膝等。久病者常见失眠,尤其是西医治疗以激素为主,日久常表现为阴虚火旺而失眠。此时可加北秫米、淮小麦、夜交藤等。内经云：“胃不和则卧不安阳气盛则阳跷陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑。”以北秫米、半夏调阴阳、和胃安神；淮小麦养心气、护心阴而安神；夜交藤既养心安神又能养血通络。久病气阴两虚,营血循行不利者,加黄精、鸡血藤、当归、黄芪补气生血；枸杞子、生地黄、赤芍、牡丹皮养阴活血。治疗过程中总以顾护中焦为要,常以佛手片、淮小麦、生麦芽理气和胃,亦能减轻激素等西药的胃肠反应；而有腹满胀者更加厚朴花理气化滞。3 典型病例 患者,女,43岁,2007年6月初诊。口腔溃疡反复发作1年余,逐渐加重。会阴部溃疡,时有低热,曾于某医院作皮肤针刺试验(+),诊为“白塞氏病”,经治疗未能有效控制,来诊时口服强的松维持治疗。查：患者口腔内可见数个白色不规则溃疡点,会阴部溃疡,眼部涩痛,白细胞3.8109/L,伴有心烦易怒,口干欲饮,舌质红,苔黄腻,脉细数。证属湿热郁阻中焦。治拟清热利湿,佐以解毒。处方：甘草15 g,黄芩12 g,黄连5 g,干姜5 g,大枣15 g,姜半夏9 g,苦参15 g,皂角刺10 g,佛手10 g,蚤休15 g,积雪草12 g,蒲公英30 g,金银花10 g,赤小豆10 g,全当归10 g,黄芪30 g,青蒿30 g,白术15 g,桃仁10 g。每日1剂,水煎服。二诊：服上药14剂,口腔溃疡明显好转,会阴部溃疡消失,偶有前阴烧灼感,仍有口干、眼部涩痛,舌质淡红,苔薄腻,脉细。守原方再进7剂。三诊：患者服上方2个月后,口腔溃疡全部愈合,前阴烧灼感消失,口干、眼部涩痛感消失,红细胞偏低,舌质黯红,苔薄,脉细。拟养血清解,原方去佛手,加鸡血藤、仙鹤草各30 g,再服14剂,以巩固疗效,并在治疗过程中将强的松逐渐减量至单纯服中药治疗。随访1年无复发,实验室各项检查正常。4 结语范师认为,本病的发生主要在于湿热为患,蕴结成毒,阻遏中焦,伤及肝脾,故在治疗中侧重清解中焦湿热,且患者通常