社会其它相关论文-和谐社会、医疗改革和商业健康保险制度创新.doc

社会其它相关论文-和谐社会、医疗改革和商业健康保险制度创新摘要:医疗改革是社会主义和谐社会建设的内在要求,商业健康保险是医疗改革的重要组成部分,由于商业健康保险经营的特殊性和正外部性,我们必须对商业健康保险的发展进行制度创新:商业健康保险必须专业化经营、商业健康保险的经营风险管控难题必须突破、政府必须对商业健康保险的发展扶持制度必须创新。通过这三种类型的制度创新,商业健康保险才能发挥其应有的作用,才能取得其应有的地位,医疗改革才能完成服务于和谐社会建设的目的。关键词:和谐社会；医疗改革；商业健康保险；制度创新一、医疗改革是和谐社会建设的内在要求健康是人全面发展的基础,没有人的健康,其他一切都无从谈起。改革开放以来,中国基本建立了覆盖城乡的医药卫生服务体系,疾病防治能力不断增强,医疗保障覆盖人口逐步扩大,卫生技术水平迅速提高,人民群众健康水平明显改善,但是,中国医药卫生事业发展还面临很多突出问题:城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡,公共卫生和农村、社区医疗卫生比较薄弱；医疗保障制度不健全,覆盖面还不够宽,保障水平较低；药品生产流通秩序不规范,价格虚高；医院管理体制和运行机制不完善,公立医疗机构的公益性质弱化；卫生投入机制不健全,多元办医体制尚未形成,政府卫生投入不足,个人负担较重；尚未建立符合国情的基本医疗卫生制度,看病难、看病贵的问题尚未有效得到解决。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等,都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。深化医药卫生体制改革,探索建立符合国情的医药卫生体制,解决人民群众看病难、看病贵的问题,关系广大人民群众的切身利益,关系经济社会协调发展,关系国家和民族的未来,是党中央、国务院为增强人民群众抵御大病风险的能力、保护人民群众身体健康、促进经济发展和社会稳定作出的重大决策,是科学发展观,以人为本的集中体现,是建设社会主义和谐社会的内在要求。二、商业健康保险是医疗改革的重要组成部分一是确立了医疗保障体系整体框架。首先,新医改方案明确“加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”这样,医疗保障体系主要包含三大部分:基本医疗保障,包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城乡医疗救助；补充医疗保险,也就是上述三种基本医疗保险的补充保险；商业健康保险,本质上,补充医疗保险也是商业健康保险的范畴。其次,明确了基本医疗保险管理主体。指出“中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策,地方政府负责组织实施管理,创造条件逐步提高统筹层次。”“有效整合基本医疗保险经办资源,逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”,这说明现在主要由卫生部门经办的新农合业务将逐步交由社保部门统一管理。第三,强调医疗保障信息系统建设的重要性。明确“加强城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息系统建设,实现与医疗机构信息系统的对接”,以方便参保(合)人员就医,增加医疗服务的透明度。二是基本医疗保障范围扩大,保障程度提高。首先,扩大保障范围,实现全民医保。将全国城乡居民分别纳入“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系”,三年内参保率均提高到90%以上,并在2020年实现全民医保。其次,大幅提高保障程度。新医改方案“坚持广覆盖、保基本、可持续的原则,从重点保障大病起步,逐步向门诊小病延伸,提高保障水平”。新方案医疗保险最高支付限额将提高到城乡居民人均收入的6倍。第三,大幅提高政府投入。根据新医改方案实施细则,三年内各级政府预计投入8500亿元,平均每年投入2833.33亿元。估计每年的新农合与城镇居民医保的政府补贴为1200亿元；每年城乡医疗救助体系支出的政府补贴为50亿元；每年对困难企业职工城镇职工补贴为50亿元。把上述三项加起来,未来三年内,政府预算用于医保的开支每年平均至少1300亿元。三是商业健康保险地位和作用更加明确。除了明确商业健康保险在医疗保障体系中补充地位外,新医改方案还明确“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。”同时,“提倡政府购买医疗保障服务,探索委托具有资质的商业保险企业经办各类医疗保障管理服务。”这样,商业健康保险企业参与医疗保障体系建设可以更好地在很多领域发挥作用:首先,开办基本医疗保险委托管理业务得到鼓励；其次,开办各类补充医疗保险业务得到政府鼓励；第三,鼓励与工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动,也可以与医疗救助机构、医疗慈善机构开展合作；第四,鼓励开展各类健康保险业务。三、商业健康保险地位和作用的发挥需制度创新(一)商业健康保险经营必须专业化商业健康保险在产品开发、精算定价、风险评估、医院管理、医疗费用控制等各方面都与寿险有很大的不同(在我国,医疗保险理赔发生率为6%8%,企业补充业务理赔发生率为25%30%,远远高于普通寿险0.3%0.4%的水平),经营极其复杂,需要有专门的技术工具、操作流程、信息技术、运作模式和强大的数据支持。但是,目前我国政府强行经营社保补充业务,商业健康保险普遍采用寿险模式经营,一些非专业性保险公司将商业健康保险作为开拓其他业务的敲门砖,实施低价策略,对风险的特殊性缺乏足够认识,健康保险业务(特别是医疗保险)基本上处于亏损状态。采取这种方式经营商业健康保险,使商业健康保险经营缺乏可持续发展能力,商业健康保险起不到保障民生,促进社会和谐的作用。由于商业健康保险业务具有的风险大、赔付率高、专业技术性强等特点,一些国家将商业健康保险业务交由专业健康保险公司专门经营,许多国家还将基本医疗保险委托给专业健康保险公司管理(如美国将老年人医疗计划和穷人医疗计划委托专业健康保险公司管理)。从20世纪80年代开始,欧美一些较大的传统寿险公司主动退出健康保险市场。从健康保险业务的经营特点和健康保险的经营实践可以看出,我们要根据商业健康险内在经营规律要求,建立专业化的健康保险盈利模式、风险管控机制、运营管理系统、规章制度体系。开发专门支持健康保险运作的流程、风险控制技术和IT支持系统,建立专业的健康保险产品开发队伍、两核队伍、医院管理和健康管理服务队伍,实现健康保险的专业化经营。保监会可借鉴发达国家经验(例如,德国健康保险监管是与寿险、财险监管并列的三大监管系列之一),设置专门的健康保险监管部门,实现对健康保险的独立监管；通过推动健康保险管理办法相关规定的细化落实,建立完善有别于寿险的制度体系,包括明确健康保险的单独核算制度、精算制度和风险管理制度、核保理赔制度和数据管理制度等,为健康保险市场竞争创造良好外部环境。(二)健康保险经营风险管控难题必须突破随着医疗体制改革的逐步深入、多层次的医疗保障体系的形成,商业健康保险的作用将得到体现。但在目前,商业健康保险却发展相当缓慢,其根本原因是目前还没有好的办法控制和化解医疗费用上涨风险,这也是一个世界性的难题。由于商业健康保险的经营涉及到保险公司、医疗服务提供者和病人,三者之间存在明显的信息不对称,作为付款人的保险公司对病人的情况不了解,对医生的治疗过程不了解,医疗服务提供者不可避免出现道德风险与逆向选择,发生不应该支付的医疗费用。商业健康保险功能的发挥,必须减少这种信息不对称的程度,将逆向选择和道德风险控制在一个较为合理的水平。这是商业健康保险存在的前提,也是医疗保障制度完善的基础。(三)政府对商业健康保险发展扶持政策必须突破1.财税政策。财政部200361号文件规定,参加基本医疗保险的企业,为职工建立补充医疗保险,所需费用在工资总额4%以内的部分,从应付福利费中列支,应付福利费不足部分作为劳动保险费直接列入成本。文件实施以来的经验表明,4%的税前列支比例明显不足。应将上述列支比例