医患沟通与健康型社会构建讲义

科学健康观与健康型社会构建哈尔滨医科大学 郭斌硕士一、科学健康观的涵义与演变 人类对健康的认识经历了一个不断发展和变化的历史过程。可以将其分为 3 个阶段：消极健康观、积极健康观以及科学健康观。 消极健康观是指人们认为没有疾病就是健康，这是传统的健康观念。随着人们对健康认识的提高，提出了一个新的概念即积极健康观。积极健康观不仅是没有疾病或虚弱，而且是身体、心理和社会的完好状态。科学健康观是在前两种健康观念的基础上所提出的一种更高级、更科学的观念。 （一）消极健康观 在传统的生物医学模式指导下，疾病与健康是对立的，人们认为没有疾病就是健康，患病就意味着失去健康，疾病治愈就重获健康。健康被简单地定义为没有症状和体征。在这种认知下，人们衡量健康的指标常采用疾病指标和死亡指标，如患病率、发病率、死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率等。而实际上健康与疾病是一个动态连续的过程，所有生物都会患病，都会经历生、长、老、死亡的过程，良好的健康在一端，死亡在另一端，每个人都处于疾病和健康连续统一体的两端之间的某一位置，而且在不断的动态变化中，健康与疾病并不是简单的对立面。 不同专业领域的学者从不同的角度来研究和定义健康，从而也推动了健康观的进步。社会学家帕林斯认为，健康不应仅以生理功能失调为依据，还应纳入社会角色和能力失调，应以测量个体的社会常态为主，而不是以生理常态为主。经济学家认为，健康不仅是一种经济物品，给人们带来效用和收益，也是一种资源。诺贝尔奖获得者阿马蒂亚认为，健康是有着深刻内在价值，是人类一项最重要的能力，是人类从事其它一切活动的前提和基础。舒尔茨认为健康是人力资本的重要组成部分。政治学家认为，健康是人的一种基本自由和权力，是人类社会普遍认同和追求的价值和目标趋向之一。这些学者从不同的角度对健康进行了不同的定义。 （二）积极健康观 随着社会的发展，人们逐渐认识到医学的存在无法触到幸福，而只能把不幸福的因素尽量排除。医学不但治疗疾病，还要预防疾病，避免死亡，照顾病人和残疾人。因此，人们对健康的要求已不是简单的治愈疾病，还要求改善和控制影响健康的多种因素，以达到综合防治的目的。 世界卫生组织于 1947 年提出了新的健康观念的定义，认为健康不只是没有疾病或虚弱，而且是一种身体、心理、社会的完好状态，这是目前全球较公认和接受的定义。这一定义指向的是健康而不是指向疾病。从生物学、心理学和社会学三个维度鉴定健康。 我们要倡导积极健康观和促进消极健康观念的转变，强调影响健康的因素既有生物因素，又有心理和社会因素，强调社会因素的决定作用，推行积极的健康观，转变医学卫生服务理念，有效指导医疗保健实践，控制疾病的发生和发展，推动和发展医学相关的学科。 （三）科学健康观 健康中国是中国梦的重要组成部分，是中国人民的百年追求和梦想之一，而要实现这个梦想，必须有理论创新与推动，那就是科学发展观的提出，同时也需要全中国人民的共同努力，你我他的实际行动。科学健康观是在科学发展观的基础所提出的一种更科学的观念。 1. 科学健康观的定义 广义的科学健康观是指我国卫生事业与我国政治、经济、文化以及社会紧密结合、执政理念与医学观念有机结合、政府部门一切工作和行为与人民健康紧密结合，即一切以民众健康为目的、为终极目标的社会观念。狭义的科学健康观，具体指的是医疗机构和医务工作人员的一切行为与病人的健康利益紧密结合，医学理念与病人需求有机结合，医疗措施与病人的社会心理、情感、伦理需要紧密结合，是一种以病人健康、以全民健康为中心的正能量观念。 2. 科学健康观的核心 人民健康是反映社会政治、经济、文化和自然生态发展优劣的主要综合指标之一，促进人民健康是执政党、政府及全社会的主要责任和共同目标。 要通过政治、经济、文化的协调、和谐发展和改革来促进人民健康，一切社会部门，特别是政府部门要树立以人为本、健康第一的思想。一切工作都要以是否对人民健康有益作为标准。 3. 科学健康观的宗旨 构建执政党、国家、社会与医学科学之间的有机联系，形成具有可操作性的为执政党和政府主导的社会医学有机互动模式，从而把医学的观念与要求上升到执政党与政府的立党与执政理念中，从而真正发挥医学的健康功能，为执政党和政府实现其立党为公、执政为民的理念，实现提供新途径、新思想，也使人民群众从享有的健康中体会政府的执政理念的落实，从遇到的健康问题中对政府的工作提出矫正的反馈，从而实现执政党、政府与医学之间的完美结合，为形成具有新的历史意义的健康型社会提供理论与方法，为原来抽象的、缺少操作动力与操作方法的新医学模式的实施提供社会框架和动力支持系统。 所以，科学健康观并不是一个抽象的名词，具有政治、文化、经济系统的三维支持结构，而医学的观念、人民的健康要求在这三者的构建中起到最主要的标准作用，全体人民健康水平的提高是其最终的目标和落脚点，从而使马克思主义、人文主义与医学实现新的融合和贯通。 二、科学健康观产生的背景 （一）人口老龄化进程加快 联合国规定 60 岁或 65 岁及以上人口为老年人口， 60 岁及以上人口超过 10% 或 65 岁及以上人口超过 7% 为老年型社会。目前人类所面临的重大人口问题之一即人口老龄化问题，而我国也不例外。 随着我国社会经济持续的快速发展，我国卫生事业取得了显著的成绩。如婴儿死亡率下降，孕产妇死亡率下降，人民寿命大幅度提高，同时我国计划生育政策得到有效的实施。以上各种因素的结果使我国人口自然增长率下降，我国于 2000 年成为人口老龄化国家之一。 2010 年我国第六次全国人口普查结果显示，中国 60 岁以上人口占总人口的 13.26% ， 65 岁及上的老人有 1.19 亿，约占全国总人口的 8.87% ，近一步加剧了我国人口的老龄化，同时中国也是世界上老年人口最多的国家。 联合国的一份报告显示，预计到 2049 年，我国 60 岁以上老年人口将占总人口的 31% ，老龄化程度仅次于欧洲。与其他年龄段人口相比，老年人口的慢性病患病率以及住院率较高，卫生资源消耗量大。据资料统计，美国 65 岁以上人口占 12% ，其医药费用占 30% ，英国 65 岁以上人口占 15% ，其医药费用占 36% 。人口老龄化问题所引发的卫生问题不仅对中国，也对世界其他各国都提出了新的挑战与要求。 （二）疾病谱和死因谱的改变 抗生素的存在使烈性传染病得到控制，全球疾病和死因结构发生了显著的改变，影响人们健康的主要疾病已由传染病转变为慢性非传染疾性病，恶性肿瘤、心脑血管疾病占据了疾病谱和死因谱的主要位置。 幻灯 11 的表格显示的是我国部分城市前五位死因谱的变化情况。位于表格最上方的分别为： 1957 年、 1975 年、 1985 年、 1990 年、 2000 年及 2010 年。而在表格中最左边， 1 表示第一位， 2 表示第二位， 5 表示第五位。 1957 年排列第一位的是呼吸系统疾病，如肺炎、支气管炎、肺气肿等疾病；排在第二位的是传染病；第三位是消化系统疾病，如胃炎、肠炎等；第四位是心血管疾病，第五位是脑血管疾病。各种疾病所对应的死亡率以及构成比，随着顺位的下降，死亡率和构成比减少。 17 年后， 1975 年消化系统疾病已退出死因谱的前五位，同时传染病下降到第五位，而脑血管疾病、恶性肿瘤分列第一位和第二位。 1985 年前五位的死因谱中已无传染病，呼吸系统疾病明显下降，而脑血管疾病和恶性肿瘤分列第二位和第三位。 1990 年，前五位的死因谱中开始出损伤和中毒，恶性肿瘤上升至第一位。 2010 年，死因谱前五位并没有发生太大的变化，恶性肿瘤占第一位，排在第二位的是心脏病，排在第三位的是脑血管疾病。 （三）现在医学模式的要求 在传染病占据疾病谱和死因谱的主要位置时，人们关注探讨生物因素和有针对性的治疗方法，而忽视心理、社会因素的作用，但随着疾病谱和死因谱的转变，心理和社会因素的作用逐渐得到重视。心血管病、脑血管病和恶性肿瘤等疾病的病因复杂，与人的性格、生活行为方式、心理因素乃至经济生活条件都有联系。 医学模式发展至今，共经历了 5 个模式：神灵主义学模式、自然哲学学模式、机械论医学模式、生物医学模式、生物 - 心理 - 社会医学模式。生物 - 心理 - 社会医学模式要求医学从以往只关注疾病、关注个体的局限视点拓展到关注健康、关注社会群体这一更广阔的视野，要求预防与治疗的中心和着眼点前移，从仅仅关注疾病到关注疾病亚临床、亚健康高风险人群和健康人群，从关注疾病的治病原因到关注导致疾病产生的综合因素以及各种健康的危险因素，特别是对健康和亚健康、亚临床状态的危险因素的早期及时干预，可以有效地阻断疾病发展的自然过程，可以更早、更快、更主动地对人群健康实施有效的保护，并提高医疗服务系统的绩效。 （四）医学发展的社会化趋势 医学发展的社会化是指从个人分散的医疗活动转变为社会分工协作的系统医学活动的过程。医学是社会性的事业，承担着社会保健职能。随着城市化的加剧，公共卫生和社会保健问题日益突出，许多健康问题局限在个人范围内无法解决，因此，必须采取社会化措施才能找到出路。 1978 年，阿拉木图宣言中明确提出了“ 2000 年人人将有卫生保健”的口号，对此我国政府也做出了庄严的承诺，健康是一项基本人权，已成为全球共识，所以突破传统的健康观念，形成科学的健康观念成为必然。 （五）健康需求的提高与多样化 随着生产力的发展和生活水平的提高，人们的健康需求日益多样化，已不再仅仅满足于疾病的防治，而是要求提高健康生活的品质，获得更有意义和价值的幸福。这个要求扩大了卫生服务的范围，即从治疗服务扩大到预防、保健服务，从生理服务扩大到心理服务，从院内服务扩大到院外服务，从技术服务扩大到社会服务。这四个扩大要求医疗卫生工作者必须面对多样化的健康需求，要求卫生服务全面满足人们生理的、心理的和社会的健康需求。这种需求还会随着社会的发展进一步拓展，成为倡导科学健康观的推动力量。 三、健康型社会的构建 （一）健康型社会的涵义 健康型社会应该是一个稳定有序，人们有良好的身心状态和社会适应能力，人与人、人与自然、人与社会及经济、政治、文化等达到良好的互动，高度和谐的社会，国民健康政策完善，全民健康知识和技能普及，健康服务公平、可及和良好，全社会共同自觉地增进、维护和修复健康，达到较高的健康发展水平和人群普遍健康，继而深刻影响经济发展和促进社会进步的社会，这就是健康型社会的涵义。 （二）健康型社会的标志 1. 物质富裕、精神富有 指的是物质资源在满足自身基本合理需求外，还有剩余的物质状态。而物质贫乏指的是物质水平不能满足自身基本合理需求的一种物质状态。精神富有指的是对各种精神要素资源，如思想道德、文化艺术、法制素质等追求和创造的能力及意愿，以及在此过程中展现出的正面而积极的精神满足、享受和超越。正如马克思所说，人类发展的历史证明，当人们还不能使自己的衣食住行在质和量上得到充分供应时，人们根本不能获得解放。这就意味着，只有当自身基本合理需求得到满足，即物质富裕时，人才能从物质世界解放出来，去探索精神的世界，才能最终实现精神的富有。 物质贫乏导致一个人的重心放在自身的生活上，根本无暇顾及精神的发展，更谈不上精神富有。实现精神富有的过程需要物质的支持，同时精神世界的不断丰富也要求物质世界必须不断发展、不断富裕，最终使得物质与精神相辅相成，共同发展。只有物质富裕了，跟上了人们日益增长的精神需求，才能实现真正的精神富有。因此，我们应以客观、科学的态度去审视物质富裕与精神富有之间独特的辨证统一关系，正确理解并充分认识两者之间的协调、平衡发展，在经济稳固、快速发展的同时，大力推进精神建设，最终实现精神富有。 2. 人人健康长寿，人人生活幸福 历史上医疗卫生事业发展经历了三次卫生革命。不同时期的研究对象与重点不同，目标与任务也有所不同。第一次卫生革命以传染病、寄生虫病和地方病为主要防治对象，第二次卫生革命以慢性非传染疾病（主要是指心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、精神疾病和意外伤害等）为主攻目标。中国慢性病患者目前已超过 2.6 亿人，而且研究发现，发病率上升趋势且呈现年轻化，所以要早期发现、早期诊断、早期治疗。第三次卫生革命是以提高生命质量，促进全人类健康，实现世界卫生组织倡导的人人享有健康保健的目标。我国目前处于卫生革命的交叉阶段。即第一次卫生革命尚未成功，慢性非传染性疾病已成为主要威胁。总结第一次与第二次卫生革命的经验与教训，构建健康型社会必须树立新的科学健康观，适应现代医学模式的要求，树立大卫生观念，以实现人人健康长寿，人人生活幸福的宗旨。 （三）科学健康观对健康型社会构建的重大意义 健康型社会将是极具先进性、科学性、舒适性的和谐社会，它在一定意义上弥补和化解了人与人、行业与行业之间的矛盾与裂痕。人类将站在一个新的起点、新的历史高度俯视社会的发展，俯视自己的发展。而有了正确的行动，人类也将在一定程度上结束资源的浪费。 科学健康观把一切为人们服务的立党执政理念与为人民服务的医学目的有机凝结起来，使之真正取消科学间的偏见和隔膜，形成真正的新的科学体系。科学发展观是科学健康观的指导思想，科学健康观是科学发展观的落实和分支，为提高党的执政能力和政府工作的有效性，提供新的思维途径，更为医学的发展注入强大的政治和社会动力，因为把医学的思想上升到政府的执政理念、决策指导思想与政策中去，政府的工作才能更科学、更人文化和亲民化。 总之，在科学发展观的指导下，进一步发展、完善科学健康观，把中国建设成具有世界典范的健康型社会，使中国人们享受到在现有经济社会条件下最高的健康水平和幸福生活，是历史赋予于我们这一代医学工作者、社会科学工作者和公共管理工作者的机遇和责任。因此，要构建健康型社会，树立科学健康观。 医院暴力对医务人员的亚健康影响 哈尔滨医科大学 张槊 一、案例 2014 年的 8 月 20 日，岳阳二院急诊收治了一名被捅伤的急救患者，病人是在外讨债被捅伤后送进医院，因失血过多抢救无效死亡。医闹家属强行将医生押至死去病人面前让医生下跪。幸好在场的医务人员及时制止，医生逃离现场。抢救时家属是这么说的：如果这个病人救活我给你们医护人员拜跪，如果这个病人死了，你们所有的医护人员都不用活了。事发之后，岳阳二院急诊科室为受伤的医生停业一天，全体员工请求严肃处理该事件并且医生拉横幅集体抗议，呼吁医护人员应该受到应有的尊重。 我国医院场所暴力伤医事件逐年递增，医务人员遭到谩骂、威胁较为普遍，每年每所医院发生的平均数从 2008 年的 20.6 次，上升到 2012 年的 27.3 次。发生医院的比例则从 2008 年的 47.7% 升至 2012 年的 63.7% ，每年发生次数在 6 次及以上的比例， 2012 年（ 8.3% ）是 2008 年（ 4.5% ）的将近 2 倍。医院暴力事件的发生已经严重影响了我国各级医疗机构的正常诊疗秩序，并且严重损害了医护人员的身体和心理健康，侵犯了医护人员的尊严和权力，我们不禁疑惑了，曾经是社会里最亲密、也是最有人情味的关系之一医患关系，为何如今却变的如此的脆弱和可怕呢？医院暴力事件又应该如何去防范呢？ 二、医院暴力的概念及其特征 （一）医院暴力的概念 世界卫生组织（ WHO ）将医院暴力定义为：卫生从业人员在其工作场所受到辱骂、威胁或袭击，从而造成对其安全、幸福或健康明确或含蓄的挑战。 （二）医院暴力的内容 包括身体暴力和心理暴力。 1. 身体暴力 如有一位家长抱着发烧的孩子到医院急诊，经初步检测孩子的体温为 38.3 ，当时前面还有两名发烧的儿童在等待治疗，但此家长非常着急，要求医生先给自己的孩子诊疗，医生拒绝了他的要求，结果，心急的家长立即冲上前去扇了医生的耳光，并用手将办公桌上的玻璃打烂，用矿泉水瓶和手电筒砸医生。事后，这位家长在派出所向医生进行了道歉，这位家长的暴力行为就属于身体暴力。具体包括：踢、打、推、拍、扎、咬等暴力行为，同时还包括性骚扰和强奸行为（包含未遂）。 2. 心理暴力 包括口头侮辱、威胁和言语骚扰。门诊来了一位上呼吸道感染患者，根据症状、体征及化验单，诊断已很明确，患者还是不停地述说着病情，医生开完处方后准备叫下一位患者时，结果病人一把拽走了医生的笔扔在地上，嘴里说：“什么东西？我用了 4 个小时排队，你用 3 分钟打发我，小心我揍你！”这位病人的行为对医务人员造成了心理暴力。 （三）医院暴力行为的基本特征 医院暴力行为具有以下 4 个方面的基本特征： 1. 主体特定性 即家属、患者或探视者。 2. 暴力对象特定性 主要是医务工作者，其中以工作在临床一线的医护工作者为主，同时还有管理人员。 3. 暴力行为客观性 医院暴力包括客观存在的身体暴力和心理暴力。 4. 危害后果严重性 医院暴力对医院的正常诊疗秩序造成干扰，同时还严重损害医护人员的身体健康和心理健康，甚至使他们失去生命，使得医护人员处于亚健康的状态。 三、亚健康的概述及对医务人员的影响 （一）健康的概念 世界卫生组织认为健康不仅是没有疾病或虚弱，而是指身体、心理和社会的完好状态，包括身体健康、心理健全以及良好的社会适应能力 3 个维度。 （二）亚健康的概念 亚健康又称为“次健康”或第三状态，是指居于健康和疾病之间的一种临界状态。当个体处于亚健康状态时，会出现生理功能低下、免疫力下降、活力降低、适应力有不同程度的减退等。不良的生活方式、负性情绪、外力伤害等都会使人达到亚健康的状态。 （三）医院暴力行为对亚健康的影响 2005 年的中华医院管理学会组织通过对全国 300 多家各级医疗机构调查结果显示：全国约有超过 70% 医院发生过医护人员遭受患者语言暴力、被扇耳光、推拉、甚至严重的威胁生命的伤害等行为。约 60% 的医院发生过大规模的扰乱正常医疗秩序的围攻医生及医院要害部门，甚至恐吓医院领导人等方式的群体性事件。由此可见，医院暴力已经成为一个严峻的公共卫生问题，使医务人员的健康受到严重的威胁和伤害。 PPT12 的视频还原了 2014 年 2 月江苏南京发生的一起官员殴打护士的事件。正如主持人所说，一个知法、懂法、执法的官员竟然这么藐视法律、藐视人的尊严和权力，竟然对护士大打出手，给对方造成了严重的身心伤害，实属不应。最终嫌疑人袁亚平被警方刑事拘留，依法处理；董庆安被江苏省人民检查院给予行政记大过处分，并且免去其行政职位。 医院暴力行为几乎每天都在发生。 2014 年的 12 月 5 日，信阳市第三人民医院急诊科医护人员在出诊时遭受了暴力袭击，一名怀有身孕的护士也被打伤，并且出现先兆流产的征兆。一名护士在微博上写道：“我不能说我们有多么的高尚，我只是想说工作中难免有漏洞和失误，但是我们在守护人民生命安全的时候，谁来保护我们的安全呢。”这其中传递着多少的无奈和心酸呢？ PPT13 显示的这组图是 2006 年深圳某医院为了防范职业医闹，医护人员连续数日头戴着钢盔上班，保安人员手持电棍，并且牵着警犬巡逻，无论这是炒作做秀还是迫于无奈，都展现了在医院暴力事件频频发生后，医务人员感到人身安全得不到保障，集体采取自保性行为。根据调查，有的医生一见到可疑的患者，心里立刻提防了起来，甚至展现出敌对的态度，这不仅让医务人员处于负性情绪和压力状态之中，影响其身心健康，而且也不利于患者的治疗行为以及患者的健康，使得双方均深受其害。 对于医院暴力行为对医务人员的亚健康影响，学者王培席在文献工作场所暴力与医务人员健康状况的相关分析中说到：在众多影响医务人员健康因素中，工作场所暴力作为医务人员的严重职业危害因素，应该引起人们的重视，遭受工作场所暴力与职业健康程度呈负相关，说明遭受工作场所暴力对医务人员的生理功能、心理功能、社会适应能力 3 个健康维度都有严重的危害。通过进行多因素的回归分析，遭受工作场所暴力的医务人员其健康状况减退的危险度是没有遭受暴力者的 10.47 倍。可见医院暴力的发生，对医务人员的身心危害是不容忽视的。 四、医疗场所暴力事件回顾 中国医院协会和中国医院协会医疗法制专业委员会共同完成一项调查显示： 2003-2012 年，全国共发生恶性暴力伤医事件 40 余起， 2012 年达到共 11 起，造成了 35 人伤亡，其中死亡 7 人。 2013 年已发生近 60 起暴力伤医事件。 PPT16 的图片是 2011 年 1 月 -2014 年 2 月媒体曝光的 78 起暴力伤医事件分布地区汇总。经全国性权威媒体的报导，自 2011 年 1 月 2014 年 2 月，媒体报导中有明确地区或医院名称的暴力伤医事件多达 78 起，共有 10 名医护人员不幸身亡。 78 起医院暴力事件涉及 22 个省 48 个城市，其中广东省的伤医事件最多，多达 17 起，其中佛山多达 6 起，深圳曝出 5 起， 2 名不幸身亡的医生分别位于东莞和潮州。黑龙江省的 2 起伤医事件，均有医生不幸身亡，分别位于哈尔滨和齐齐哈尔。 PPT17 的图片是 2011 年 1 月 2014 年 2 月媒体曝光的 78 起暴力伤医事件按科室汇总。 78 起伤医事件共涉及 29 个科室，其中急诊科是发生伤医事件次数最多的科室，其次是 120 急救和重症监护室。温岭和合肥的耳鼻喉科在 2013 的 10 月和 2014 年的 2 月接连有 2 位主任医师不幸身亡。在伤医事件中，有医生身亡的科室还有内科、风湿免疫科、泌尿外科、男科、针灸科以及心脑科。 PPT18 的图片是 2011 年 1 月 -2014 年 2 月媒体曝光的 78 起暴力伤医事件中医和不幸身亡的事件汇总。通过这个图表可以看到，大多数的伤医事件的起因是因为患者认为治疗未达到其理想的效果，没有达到其期望值，而起了杀医的念头，这些杀人犯最终受到了应有的处罚。 暴力的脚步也从却未停止， 2014 年 2 月 20 日，因没有及时满足一患者的加号需求，浙江大学医学院附属第二医院的一位护士遭受该患者母女拳脚相加，在声明怀有身孕后，该母女更是直接踢打要害部位，致使这位护士不幸流产； 2014 年 2 月 25 日，南京口腔医院的一个患者因不满病房安排，患者的父母将该院的护士打成重伤； 2014 年 3 月 5 日，潮州市中心医院一酒后急性酒精中毒患者经抢救无效死亡，家属纠集了 100 多人押着值班医生在医院内游行，持续了约半个多小时。暴力还在继续着 有的学者对发生过医院暴力事件的 316 家医院调查结果显示， 28.4% 的医务人员倾向于选择自我保护性的诊疗方式，接近有 40% 的医护人员表示有过放弃从医的念头或计划转行。 由于医务人员屡次受到了各种残酷的医院暴力侵害，不仅威胁医务人员的身心健康和安全，同时对其群体心理产生极大的冲击，自我保护意识过分增强，原本可以大胆开展的医疗服务，由于种种顾虑而停滞不前，呈现一种消极的工作状态，严重影响医疗服务质量和就医环境，正常的诊疗秩序也受到侵害，阻碍了卫生行业的正常运行和发展。可见医院暴力事件不仅对医务人员的健康，而是对整个行业都有着极其深远的消极影响，那么我们应该去保护医务人员的权力和尊严。 五、医院暴力的来源及原因 （一）医患之间的信任缺失 在我国，随着医疗制度进一步的深化改革，社会各种矛盾和改革中出现的诸多矛盾极易体现在医院暴力事件中，医务人中从以前受人尊重、社会地位极高的状态，进入到价值观和信任观都遭受还击。著名的作家及医学专家朱幼棣说过：“医暴事件的发生，是源于医院和病人之间互相信任和沟通的危机。”在诊疗过程中，医生害怕患者故意找茬，而患者害怕医生对其开大处方，增加医疗费用和负担，患者和医生都采取了一些极端的手段来保护自己，从而使医患双方相互猜疑，互不信任，面临着严重的信任危机。对于医疗纠纷的处理，患者往往是对社会公众的裁判缺乏信任度，不重症患者及监护人的沟通哈尔滨医科大学 谢 欣 一、重症患者界定与告知的理论难题 （一）重症患者的界定 重症患者主要包括急性梗死、呼吸功能衰竭、循环功能衰竭、严重中毒、大面积烧伤、重度脑血管病、严重颅脑外伤和复合外伤患者以及器官移植等大手术的患者。 （二）重症患者在临床上的发病特点 在临床实践中重症患者的发病特点一般表现为：来势凶猛、起病急、变化快、常有紧张、焦虑、烦躁、濒死感，可出现各种情绪变化，如悲痛欲绝、烦躁不安、郁郁寡欢、默默无语，甚至拒绝进食，拒绝治疗等。也有部分患者因突发刀刺伤、车祸、烧伤等意外，没有心理准备，担心自己的生命面临严重危险或可能出现终生残疾而出现急性心理创伤后的情绪休克，表现为表情淡漠、对问话无反应、无痛苦呻吟等。针对上述情况，采用特殊的方法与患者进行有效的沟通，争取患者的配合，积极实施救治，尤为重要。 （三）重症患者告知的理论难题 在与重症患者的沟通中，告知坏消息是临床实践过程中医护人员面临的一个重大难题。医生所要接受的挑战不仅是致命的疾病和患者的反应，还要被迫挑战自身的心理社会困境，履行重症患者告知义务的理论难题。主要表现在以下 4 个方面： 1. 担心病人失去希望 面对患者的生命受到致命疾病的的威胁，每一名医生都希望患者有活下去的勇气和希望，因而格外担心因为自己不当的言行击跨患者的生存信心，这种心理的压力常导致医生情绪高度紧张，严重影响医患沟通的效果。 2. 不会应对病人情绪反应 当病人接到坏消息后，如果突然出现情绪暴发，很多年轻医生往往会感到很茫然，可能出现手足无措、惊慌失措、愤怒斥责、委曲哭泣等非专业的反应。 3. 治疗效果失败引发对告知的恐惧心理 因为误诊、误治、处置不当、手术失败、手术并发症导致的治疗效果失败，将使医生一方面自责自己的医疗能力，另一方面担心患者或家属因心怀不满而情绪失控，因而医生对告知坏消息产生恐惧的心理。 4. 过度的自我保护 一些医生向患者或家属告知坏消息时，过度担心患者抱怨，担心出现医患纠纷，而这种担心使告知的内容和形式上染上了医生过度自我保护和推卸责任的色彩。 二、正确告知的程序、原则及策略 （一）正确告知的程序 在与重症患者进行沟通的过程中，告知坏消息是医护人员在临床实践过程中面临的一个重大难题，因此掌握正确告知的程序、原则及策略则显得尤为重要。正确告知的程序，可采用由美国 德州安德森医院的 WalterBaile 博士提出的 SPIKES 模式，分为六个步骤。这一模式已在很多医患沟通培训的实践中得到应用，为临床工作带来了积极的意义，也越来越受到医务工作者的关注。 SPIKES 模式具体由以下六个 步骤组成，分别是 Setting 、 Perceives 、 Invitation 、 Knowledge 、 Empathizing 、 Summary 。 1. “ S ”代表设置 是指设置好本次谈话。具体的技巧有以下这些： （ 1 ）预测患者的反应 医生在告知坏消息前，要预测患者可能出现的情绪反应。要问下面这些问题：患者是否想听到这些坏消息，是不是患者听到坏消息时情绪会非常低落，告诉患者后自己的感觉会是怎么样的，应该做一个什么样的计划，是不是该有护士或社会工作者支持我们的工作，给患者提供帮助呢？ （ 2 ）安排在不会受打扰的时间 把自己的手机调成静音，如果病房的电视机开着，请把它关掉。 （ 3 ）问清楚患者愿意让谁陪同 如果患者家属很多，要问一下患者希望谁在场陪同，最好不要超过两个人，可以问患者“这次讨论你愿意让谁来陪着你呢？” （ 4 ）准备纸巾 如果患者情绪不稳定，请准备一盒纸巾，给含泪的患者递上一块纸巾，也是共情的表现。 （ 5 ）保持目光接触 目光的水平对视，有利于情感的交流。 （ 6 ）让患者做好准备 在这一步要争取达到以下效果：医生做好了谈话前的准备，用积极的心态推进整个谈话的过程，患者在谈话前得到放松，并与医生建立了情感交流。患者是否做好接受坏消息的准备很重要，一些患者想等到家人在场再听坏消息，或者患者刚接受完治疗，患者的身体状况可能不允许再接受坏消息的打击。在我国，很多情况下，都是首先将病情告诉家属，所以要提前与患者家属讨论怎样告知，这样可以避免盲目将病情告诉患者后出现的尴尬情境。 2. “ P ”代表对疾病的认知 了解患者知道多少关于疾病的知识，可以减少患者已知信息与准备告知信息之间的差距。如，医生觉得患者的癌症复发，需要给予 CT 扫描，但患者却以为这只是一次常规检查，坏消息对他们造成的打击会很大，因此，如果患者的认知和事实之间存在差异，我们需要在告诉患者坏消息前，重新给他们进行讲解，让他们了解事实。通过开放式的提问，可以了解患者对疾病的认知情况。比如，告诉我到目前为止你知道了哪些治疗情况？这样可解除患者身上的防御机制，为下一步告诉患者坏消息做好铺垫。 3. “ I ”代表邀请 引导病人询问有关病情的细节，医生要明确病人想知道哪些信息，有针对性地告知。大多数患者想完全了解他们的病情，但是随着时间的推移和病情的发展，患者可能就不想知道那么多了。在西方国家，许多患者在疾病诊断时，希望看到他们的透视结果，而在病情严重后就不想这样了。此外，一些患者可能更倾向于让家人最先知道。接下来最重要的是，要明确患者希望如何处理他们的疾病信息，是想多了解一点，还是少一点，是否想让家人分担这些信息，或者想让其中的哪个人知道等，从而确定以何种方式告诉患者关于疾病治疗的情况。为了达到这种目的，医生可以约见患者，并问一些开放性的问题，比如：“你想知道详细的信息，还是”或者“你还希望谁知道你的病情？” 4. “ K ”代表知识 如果患者有了心理准备，那么坏消息是容易被接受的，这一步也强调了患者的认知情况，因为要告诉患者哪些知识，取决于患者之前已经了解了什么。最好先预测一下，患者知道坏消息后的反应，以便让患者做好准备，然后再传达消息。一次告诉患者的信息不要超过一个或两个，然后还要评估患者的理解程度。患者抱怨最多的就是，医生讲解疾病信息时，使用一些让他们无法理解的语言和概念。因此，要注意你的解释用语，同时还要牢记，你是在跟患者说话，而不是给医学院的学生讲课。 5. “ E ”代表共情 是指与病人和家属共情，这是面对病人情感反应的最好方式。首先医生要认可病人或家属的情感，理解他们的处境，并尊重他们的表达方式，从心理上支持他们。在告知坏消息的过程中，这是最难的一步，需要每个医生充满爱心的帮助他们。 6. “ S ”代表总结 是指总结谈话，提出治疗建议，综合所有信息，与病人沟通后达到一个治疗方案。综上所述，告知坏消息是一个十分复杂的交谈过程，在临床实践中最好能分解成一系列的步骤，每一步都有医生要完成的重要任务。其中，最有挑战性的工作是面对患者的情感。 以上提到的六步方案，要求我们感性的、赋有同情心的向患者传达消息。同时还要指导患者如何通过建立医患之间密切的关系来挖掘进一步的治疗潜力，这也是患者在面临疾病危机时给予支持的一种方法。 （二）正确告知的原则 由于危重患者的复杂性、多变性和严重性，随时可能出现意外，因此，应进行及时有效的沟通，使患者及家属了解危重疾病的特征，取得他们的理解和配合，减少和杜绝医患矛盾的纠纷，建立和谐的医患关系。因此，医生要掌握正确告知的原则。 1. 准确客观地告知家属病情 由于危重患者其病情病势凶猛，病情变化快，预后差，有时患者没来得及送到医院已死亡，因此医生将危重患者病情的严重程度、不良后果、并发症及预后准确、客观、及时的告知患者家属，并说明经过全力抢救，仍可能出现死亡等严重后果，家属了解这些情况后，会对患者病情的危重状态有一个全面的认识，对包括死亡在内的严重后果有一个心理准备，一旦出现了病情恶化，抢救无效，患者家属能够认同医生抢救的科学性、合理性。 2. 适时告知患者病情 病人患病后，由于个人意志品质、心理素质、认知水平的不同，有的患者表现积极乐观、毅力坚强，能配合医务人员的抢救治疗，在治疗中承受的痛苦能自行克服。有的患者消极悲观、意志薄弱，不能忍受治疗中的痛苦，对恢复健康缺乏信心，不能配合治疗。对于心理素质好的患者，可将实际病情直接告知，而对心理怯懦的患者，应选择合适的时机，采用委婉的方式告知。总之，即要让患者了解病情，又要让患者配合治疗，树立起战胜疾病的信心。 3. 尊重患者及家属的知情权和选择权 在抢救危重患者的过程中，救治的方法可能有多种，如有创的和无创的处置、选择不同的急救药物，手术治疗或保守治疗等。各种治疗手段各有利弊，有的可能效果快一些，但副作用大一些；有的可能效果慢一些，但是副作用小一些；有的眼前效果好，但并发症多；有的眼前效果不明显，但远期并发症少。有时为了急救，可能采用对患者身体有伤害的办法，因此有必要将选择的治疗方案、治疗效果、副作用及并发症、可能的意外情况等信息告知患者及家属，让他们对多种诊疗方案进行取舍，尊重患者及家属的知情权和选择权。 （三）正确告知的策略 正确的告知策略，有助于让患方知道并理解患者病情、诊疗方案、可能的后果等，有利于患方配合医方的诊疗活动，并坦然接受可能出现的意外和不利结果。 1993 年世界卫生组织提出了病情的告知策略，有 7 个步骤： 1. 步骤制订计划 病人在知道病情之前，往往很紧张，对医护人员有更多的依赖，医护人员应该制定一个计划，列出需要告知病人哪些情况，分几个阶段告知，每个阶段告知哪些病情，下一步还需要做哪些检查，采取什么治疗方案，可能的治疗效果等。 2. 留有余地 告知病人病情时，要留有余地，以便让病人有一个循序渐进、逐渐接受的过程。开始时可以使用一些模糊的词汇，如可能、也许、好像等委婉地打开话题，然后根据病人的接受程度逐步深入。 3. 分多次告知 一次把信息全部告知病人，病人往往只注重接受不利的信息，而忽略了有利的信息，使病人感到失望。 4. 给病人希望 告知病人病情时，尽可能给病人希望。 5. 不欺骗病人 临终关怀工作人员可以有选择地将病情信息告知病人，但告知的部分必须是真实的，否则病人会不信任医生。 6. 给病人以支持 在告知病情的时候，允许病人发问，及时给予病人支持。 7. 保持接触 告知病情后，医护人员应该和病人保持密切的接触，鼓励病人参与自己未来生活和治疗方案的制定。 （四）案例讨论 患者，吴某，病理报告显示胃癌晚期，如果你是他的外科医生，应把这一情况告诉患者本人还是告诉患者家属呢 ? 按照我国现行的法律规定，为了避免对病人的不利后果，医生可以将病情告知患者的家属，而不告知患者本人。我相信多数医生可能会认为，我们应该告诉给患者家属，不用告诉给患者本人。 紧接请大家再思考这样的一个问题：如果你是这个病人，你希望医生把胃癌的情况，只告诉你的家人，不告诉你？还是希望把消息告诉你家人的同时也告诉你？还是希望只告诉你而不告诉你的家人呢？相信绝大多数的患者都不同意不告诉自己。 我们有一个最大的错误观念，就是我们认为告诉患者本人不利于癌症的治疗。在 90 年代初，美国学者做了较大样本的调查和测试，发现对癌症病人充分的、有技巧的告知，比不告知效果更好。隐瞒病情可能会引发一些更为不利的后果。医疗行为是诊疗协力行为，所谓协力是指双方往一个方向去用力。如果医生对患者隐瞒了胃癌这一事实，说只是一个胃溃疡，患者会按照胃溃疡去安排今后的起居和用药，照常工作，依然加班，药吃不吃也无所谓，因为他会认为胃溃疡的人很多，没什么。这时医患的力量就会发生背离而不是协力。因此，我们要把患胃癌的坏消息也要告诉患者本人。 三、重症患者沟通实战解析 （一）案情经过 患者，刘某，男， 46 岁，醉酒后摔倒，被 120 送某医院急诊科，当时家属未到。来诊时情况：体温 37.6 ，心率 116 次 / 分，呼吸 24 次 / 分，血压 180/105mmHg ，神志不清，躁动不安，后枕部直径 5.0cm 头皮下血肿，左侧瞳孔直径 3.0mm ，右侧瞳孔直径 5.0mm ，对光反射消失。 医生给予了紧急的处置，处理包括：清理呕吐物，保持呼吸道通畅，吸氧，抽血化验，建立静脉通路，甘露醇全速滴注等处理，并开具 CT 单子。 患者做完 CT 回到急诊后，家属正好赶到，这时患者突然出现抽搐，经医生按压“人中”后，患者抽搐停止，但紧接着出现呼吸骤停，急诊医生紧急胸外按压、心肺复苏，并行气管插管、上呼吸机，迅速请脑外科和 ICU 科会诊， CT 单子回报：蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑疝。 患者家属认为：第一，患者病情这么重不应该做 CT 检查， CT 检查耽误了患者的救治。第二，既然脑内有出血为什么不输血？第三，患者脑内有出血为什么不直接推入手术室手术止血。由此，患者家属聚集了十余人在急诊室外喊叫，辱骂医护人员，急诊科医生迅速与患者家属沟通，沟通的结果是家属停止吵闹，配合进一步的住院手术治疗。 患者家属的心理和表现：第一，患者较年轻，平素身体较好，由于突发紧急状况被送到医院抢救，没有心理准备，情绪比较紧张、焦躁、慌乱。第二，由于不具备急救医学常识，认为术前检查是耽误时间，脑内出血就应立即输血，同时受到某些影视剧的影响，认为重伤病人送到急诊后，应马上推入手术室手术。第三，受部分媒体的误导，不相信医生，认为可能因为家属没有来，病人没钱，因而医生故意拖延不给做手术。第四，家属到达急诊后，恰巧病人病情急剧恶化，出现了抽搐，直至呼吸骤停，加剧了家属的紧张怀疑心理，进一步强化了家属的负面看法。 （二）医患沟通的过程与成效 1. 急诊医师将急诊工作安排给另一名医生后，首先将患者患者直系亲属和主要的亲戚朋友请入医生值班室，医生做了自我介绍。在这一步中，急诊医师在家属情绪激动、聚众吵闹的情况下没有慌乱，也没有退缩，而是当机立断，紧急约谈家属，在医患沟通中处于主动的地位。 2. 医生请患者家属选一位主事的人做主要沟通对象，然后请这位主事的亲戚代表全体家属提出问题。为了防止沟通秩序混乱，影响沟通效果，甚至出现场面失控，最终导致沟通失败的情况发生，医生要求家属推举一位有份量的人做主要沟通对象，反映了医生较强的组织能力和协调能力。 3. 医生说患者很年轻，发病也很突然，我理解大家急迫的心情，我其实和你们一样着急，甚至比你们还要着急，我也有亲人，有兄弟姐妹，姐姐在 35 岁死于一场车祸。在这里医生讲述抢救患者急迫的心情，讲自己因车祸失去的姐姐，拉近了医患之间的感情距离，消减了医患之间的隔阂，为进一步沟通创造了有利的条件。 4. 医生接着说，患者被送来时身无分文，又神志不清，嘴里的呕吐物把脸憋得青紫，我直接用手把患者嘴里的东西抠出，患者的呼吸才恢复，我们又紧急给患者吸上氧气，挂上点滴，降低患者的颅内压，保护脑组织不坏死。这里医生讲自己用手抠出阻碍患者呼吸的呕吐物，使患者避免窒息而死。一个不怕脏臭，奋不顾身医生形象进入家属的脑海，同时也说明医生在家属们没有赶到之前进行了紧急救治，没有耽误任何抢救的时间。 5. 医生对家属提出的疑问进行了回答。 （ 1 ）为什么要做 CT ？做 CT 是必要的术前检查，做 CT 能确定脑内出血的量和具体的部位。 （ 2 ）为什么没有输血？针对此患者，输血并不是最紧急的抢救措施，而且在进行输血前，必须要进行血型化验、配血实验，输错血型会直接威胁患者生命。到目前为止，我们做了必要的术前检查和术前急救，这些处置的所有的费用都是我们医院垫付的，目的就是为了不耽误救助患者。磨刀不误吹柴工，我们着急，但也要讲科学，要急而不乱。至于出现的抽搐和呼吸停止，也是病情变化的结果，我们已经进行了紧急处理，请你们放心。 （ 3 ）为什么没有直接送入手术室手术？所有进行手术的病人，我们都要进行必要的术前检查，而且，对于患者来说，最重要的检查 CT 检查结果刚刚出来，证明了先前我们急诊医生的猜测，因此，目前才具备了手术的时机，请你们放心，我们已经安排了手术。 6. 最后，医生又强调说：现在我要说的是，我做急诊工作 18 年了，请你们相信我，患者病情危重，术前急救处理完毕，下一步需要急诊开颅，请大家配合，手术风险很大，但却是目前唯一可能救活患者的方法，下面请脑外科医生做术前交待，请大家配合。此时，患者家属的情绪和思路已经跟随急诊医生的指挥走了。 从最后一段话中我们可以看出，医生给予患者家属最大的安全感和信任感。经过了以上的沟通，不仅向患者家属表达了医生和家属一样，对救治患者的急迫心情，同时也展现了医院医护人员在患者没有缴费的前提下，已经进行积极的抢救，并且安排好了手术，化解了患者家属心头的各种疑问。作为患者家属，应充分信任我们，我们会尽自己最大的努力抢救患者，请家属们放心，能够达到这样的沟通效果，这就是一个成功的沟通案例。 护患沟通的人文学基础哈尔滨医科大学 刘艳瑞目前，医患关系比较紧张，医患纠纷频发。据统计， 80% 的护患纠纷是由于沟通不良或沟通障碍所引起。为缓解这一状况，加强护患沟通显得尤为重要，各医院分别开展讲座、情景模拟、比赛等活动来加强院内护理人员的沟通技能。 一、沟通的定义 沟通是人与人之间交换意见、观点、情况或感情的过程。这一过程通过语言和非语言行为来完成。 护患沟通是护士与患者之间信息交流和相互作用的过程，以护士为主体，以患者及家属为主要对象的职业交流。 二、护患沟通的理念 主要体现在以患者为主心，以人爱为本，以患者满意为宗旨。美国医院协会提出的现代医院优质护理服务的标准之一是良好的人际沟通技能。护理人员不仅要有扎实的知识和技能，还必须具备良好的沟通理念。护理模式的转变突出了以患者为中心、患者至上的服务理念。因此，护士要通过和患者的沟通，了解患者住院期间的意见和要求，解决患者提出的问题，满足他们的需求，让患者感到温馨和放心。护士与患者交流中要感情投入，以真情感人，以真心待人。只有建立相互信任的和谐的护患关系，护患沟通才能达到理想的效果。 三、护患沟通的类型 美国心理学家曾经提出公式：信心的全部表达 =7% 的语调 +38% 的声音 +55% 的表情。说明信息在传递交流过程中沟通方式由语言性沟通和非语言性沟通共同完成。语言沟通是指沟通者以语言或文字的形式将信息发送给接收者的过程。非语言沟通是指不使用语言、文字的沟通，是通过身体运动、面部表情，利用声音和触觉传递信息，它可以伴随着语言性沟通而发生。 （一）语言沟通 语言作为人们表达意思、交流感情、传递信息的工具，在医患沟通中有着非常重要的不可替代的作用。统计资料显示，在医患纠纷中有 65% 是由于服务方面的问题引起和诱发的，其中 35% 是由于医护人员说话不当造成的。 1. 案例 有一个案例：一名医务人员本想向癌症病人传递活的希望，说出的话却是：像你这种情况，死亡率是 80% 。而一名医生则这样表述：你的情况虽然很严重，但能战胜病魔的机会也有 20% ，所以希望你不要放弃。由此可见，沟通方