妊娠免疫调节以及孕激素在辅助生殖医学中应用新进展李蓉.ppt

,还是保护?,滋养层,发育中的胚胎,母体血供,孕酮与胚胎保护性免疫调节,排斥,胚胎保护性免疫调节 -何时何地开始？,受精卵在输卵管内分裂移行,4个细胞,母亲与胎儿交互感知的开始,2个细胞,8个细胞,早期胚泡,16个细胞,The embryos implantation 胚胎种植,胚胎种植,子宫内膜容受性-囊胚粘着的调控,Norwitz et al., N Engl J Med, 2001,内细胞群,官腔上皮细胞,COX-2,子宫内膜基质,子宫内膜腺体,子宫内膜毛细血管,合体滋养层微绒毛,松柏网,调节前列腺素合成,生长因子和细胞因子,孕酮,白细胞抑制因子,表皮生长因子,生长因子和细胞因子,调节上皮细胞表面的改变,受精第7天, 胎儿组织和母体组织处于紧密和谐状态,从第1516天起，绒毛间隙内有母体的血液供给,第22天,f,m,“m”指母亲血循环，“f”指胎儿循环,Clark 等 1999年在美国生殖免疫杂志发表了里程碑性的文章。 文章题目很有趣：“为什么你的母亲排斥你？”， 这篇文章讨论了母亲对胎儿排斥的免疫基础。,黄体功能不足 流产 (排斥) 黄体期支持 妊娠维持 (保护) （luteal phase support）,孕酮分泌,孕酮,HCG,妊娠免疫调节概述 妊娠免疫排斥 妊娠免疫保护(PIBF是胚胎存活的关键) 临床试验/研究 孕激素在辅助生殖技术中应用,内容,免疫排斥 妊娠可比作一种半自体移植，50%的胎儿抗原对母体而言是种异物,Th1 : 1型T辅助细胞 NK : 自然杀伤细胞,抗体介导 Th1细胞介导 NK细胞介导,免疫排斥途径,对称性抗体 结合 效应器功能 补体激活 细胞毒作用 吞噬细胞作用,胚胎毒性抗体,Fab,Fc,不对称抗体 . 结合 . 无效应器功能 无补体 无细胞毒作用 无吞噬细胞作用,封闭抗体(掩蔽胎儿抗原),流产倾向,胚胎保护,抗体介导的胚胎毁损或保护,激活淋巴因子激活的杀伤（LAK）细胞 （ IL-2和TNFa 使NK细胞转化为LAK细胞 ） “血管自主性截断” fgl2 (凝血因子IIa ) 凝血 血管炎 胚胎血供,导致流产,Th1 TNFa IFN IL-2 IL-12 IL-18,Th2 IL-4 IL-5 IL-6 IL-10 IL-13,Th1应答为主 Th1细胞因子触发,Th1细胞介导的胚胎毁损及机制,导致流产,Th1 TNF IFN IL-2 IL-12 IL-18,Th2 IL-4 IL-5 IL-6 IL-10 IL-13,蜕膜NK细胞活性 IL-2 和TNFa 使NK细胞转为淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)细胞,NK细胞介导的胚胎毁损,妊娠免疫调节概述 妊娠免疫排斥 妊娠免疫保护(PIBF是胚胎存活的关键) 临床试验/研究 孕激素在辅助生殖技术中应用,内容,Th1,Th2,蜕膜NK活性,不对称抗体,保护性免疫调节,流产,妊娠,IL-4 IL-10 TGF-2,IL-2 g-IFN TNF-a,胚胎保护性免疫调节,蜕膜NK细胞 活性,不对称抗体 封闭 无效应器功能 无补体 无细胞毒 无吞噬作用,Th2 应答为主,封闭因子(PIBF),封闭性抗体,母-胎界面孕酮受体的充分激活,PIBF -胚胎存活的关键,地屈孕酮+孕酮受体,Th1 TNFa IFN IL-2 IL-12 IL-18,Th2 IL-3 IL-4 IL-5 IL-6 IL-10 IL-13,成功妊娠,是一种34KDa蛋白质 是孕酮受体激活后产生 由蜕膜V1/CD56+细胞和外周血单核细胞合成 诱导不对称抗体 (非细胞毒性) 诱导Th2 免疫应答为主 (胚胎保护作用) 降低NK细胞活性 (胚胎保护作用) PIBF 是胚胎存活的关键,孕酮诱导封闭因子(PIBF) 的特性,Szekeres-Barth J. Int Immunopharm 2001; 1:1037.,激活,孕酮受体,PIBF (孕酮诱导的封闭因子),+,孕酮诱导封闭因子(PIBF) 的生成,孕酮,妊娠期淋巴细胞 (蜕膜Vg1/CD56+ 细胞 和外周血单核细胞),PIBF 阳性细胞 (%),Szekeres-Barth J. Gynecological Endocrinology 2001; 15 (S5): 43.,地屈孕酮浓度 g/ml,0,10,20,30,40,50,60,0,地屈孕酮(达芙通)的PIBF诱导作用,地屈孕酮,封闭因子 ( PIBF ),Th2,进展为 正常妊娠,孕酮诱导的封闭因子 (PIBF) : 内分泌系统和免疫系统的连接桥梁,用米非司酮阻断地屈孕酮,Th1,流产,米非司酮,地屈孕酮,封闭因子 +封闭因子抗体,Th1,流产,J: Szekeres-Bartho J Int Immunopharm 2001; 1:1037.,封闭因子 ( PIBF ),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,未治疗组,米菲司酮治疗组,PIBF 阳性细胞 (%),Szekeres-Barth J. Gynecological Endocrinology 2001; 15 (S5): 43.,*,* p 0,01,封闭孕酮受体 抑制PIBF的生成,不对称的IgG (占总数的% ),Kelemen K et al. Cell Immunol 1996; 167: 129-134.,0,10,20,30,40,50,60,正常妊娠对照组,抗PIBF组,米非司酮孵化组,*,*,* p = 0,01,PIBF缺乏时 不对称抗体无法形成,),P,LCT,PIBF,NK细胞 活性下降,NK细胞 活性升高,正常妊娠,流产,PIBF,),LCT,),P,LCT,Ru 486,P,P,PIBF + anti-PIBF,PIBF缺乏时 自然杀伤细胞(NK)活性升高,妊娠,同种抗原免疫应答,足够的孕酮水平 促使PIBF产生,Th2 优势,NK细胞活性降低,胎儿保护,妊娠维持,孕酮水平不足， PIBF产生下降,Th1 优势,NK细胞活性上升,细胞毒性、炎性反应 免疫排斥,流产,PIBF与 T辅助细胞因子,蜕膜NK细胞活性,不对称抗体,以Th2 应答为主,封闭因子(PIBF),孕酮受体的充分激活,地屈孕酮: 胚胎存活的关键,孕酮受体,成功妊娠,地屈孕酮,妊娠免疫调节概述 妊娠免疫排斥 妊娠免疫保护(PIBF是胚胎存活的关键) 临床试验/研究 孕激素在辅助生殖技术中应用,内容,研究者 P. Arck, Charit 柏林, 德国 目的 声波应激暴露下小鼠胚胎吸收率 组别 达芙通 指标 胚胎吸收率 Th1与Th2 细胞因子比例 血细胞计数 组织学,地屈孕酮(达芙通) 与应激诱导的流产模型,评价达芙通对声波应激暴露下小鼠胚胎吸收率的影响,Arck P. 22nd Annual Meeting of the American Society of Reproductive Immunology, 2002.,妊娠13天 出血点为被吸收的胚胎,地屈孕酮(达芙通) 与应激诱导的流产模型,Arck P. 22nd Annual Meeting of the American Society of Reproductive Immunology, 2002.,实验结果,地屈孕酮(达芙通) 与应激诱导的流产模型,血浆PIBF (ng/ml),对照组,应激组,应激/地屈孕酮组,20,40,60,*,地屈孕酮升高应激诱导流产模型的PIBF水平,% 不对称 抗体,对照组,应激组,应激/地屈孕酮组,20,40,60,*,地屈孕酮升高应激诱导的不对称抗体水平,0,3,6,9,对照组,应组激,应激 / 地屈孕酮组,% TNF- 细胞,*,*,*,*,7.5 9.5 10.5 妊娠天数,*,*,0,2,4,6,% IL-4 细胞,*,*,*,*,*,7.5 9.5 10.5 妊娠天数,地屈孕酮消除因应激诱导的Th1升高 并升高Th2细胞因子水平,Th1,Th2,1. 目的 评价与标准治疗相比, 孕早期使用达芙通(或hCG ) 改善 复发性（习惯性）流产患者妊娠结局的疗效,El-Zibdeh MY. Fertility Sterility 1998;70 (1S):77-78.,比较地屈孕酮(达芙通)与标准治疗 对习惯性流产的疗效,2. 治疗协议 - 全面检查后诊断为原因不明的习惯性流产患者 - 前瞻性随机 48 例患者 达芙通 10mg 口服,每日2次 36 例患者 - hCG 5000 IU 每4天1次, 肌注(Profasi or Pregnyl) 30 例患者不接受药物治疗 - 治疗在妊娠试验阳性后立即开始并持续至孕12周,流产率 (%),14.6,16.7,20,0,5,10,15,20,25,达芙通组 (7/48),hCG组 (6/36),对照组 (6/30),*,* p0.05,流产率,目的 评价达芙通与标准治疗相比能否改善患者妊娠结果,El-Zibdeh MY, presented in Hong Kong 2001.,比较地屈孕酮(达芙通)与标准治疗 对先兆流产的疗效,治疗协议,- 前瞻性随机 86 例患者 达芙通 10mg 口服, 每日2次 60 例患者接受标准治疗 - 治疗起自 患者出现出血直至出血停止1周后,轻或中度阴道流血者 胚胎或妊娠物未见排出者 无系统性疾病或发热 超声波检查结果与孕龄相符者,入选标准,对照组 (15/60),流产率,研究方法： 分组： 治疗组：27例先兆流产妇女连续服用地屈孕酮（3040 mg/天）10天 对照组：16例健康孕妇不接受任何治疗作为对照。 观察和测定项目：（开始前和治疗10天后） 血清孕酮 尿PIBF的浓度,American Journal of Reproductive Immunology AJRI 2005; 53:16671,地屈孕酮对先兆流产妇女妊娠结局、 激素水平及孕酮诱导的封闭因子(PIBF)浓度的影响,表1:先兆流产和正常妊娠母亲相关参数的比较,表2:地屈孕酮对正常妊娠和先兆流产妇女 尿液中PIBF浓度的影响,表3:地屈孕酮对妊娠结局的影响,表4:地屈孕酮对正常妊娠和先兆流产妇女 血液中孕酮和雌二醇浓度的影响,地屈孕酮对习惯性流产妇女淋巴细胞 细胞因子生成的调节 Raghupathy R, Mutawaa E, Makhseed M, Azizieh F, Szekeres-Bartho J: BJOG published on line 1 Mar 2005,地屈孕酮能够显著地抑制Th1细胞因子IFN-gamma (p= 0.0001) 和TNF-alpha (p= 0.005)的生成。 地屈孕酮诱导Th2细胞因子IL-4 (p= 0.03)和IL-6 (p= 0.017)的生成，从而导致Th1/Th2细胞因子比率的重要转变。 孕酮受体拮抗剂(米非司酮)可以拮抗地屈孕酮的疗效, 这一点提示了地屈孕酮是通过孕酮受体发挥作用的。 地屈孕酮可诱导PIBF的生成。,结 果,一项双盲. 随机. 安慰剂平行对照的前瞻性研究 病人: 有自发性反复流产史妇女 治疗: 达芙通10mg, Bid. 或安慰剂口服,从排卵开始至孕16周 测定指标: 血清Th1和Th2细胞因子, 尿PIBF 主要: Th1/Th2比值 次要: 妊娠结局 预计初步结果报告: 2007年,最新研究 妊娠早期口服地屈孕酮预防流产研究(PROMIS研究),习惯性流产 10mg 口服, 每日2次, 直至妊娠20周 先兆流产 40mg顿服, 之后每8小时10mg, 直至症状缓解 安全且明确的药理学特征 全球超过750万例孕妇的临床成功经验 无任何致畸效应,地屈孕酮(达芙通)预防流产用法用量,小结 1,孕酮对维持成功妊娠至关重要 孕酮诱导封闭因子(PIBF)是胚胎保护性免疫调节和胚胎存活的关键 地屈孕酮(达芙通)可诱导PIBF的生成, 促发保护性免疫调节, 从而维持成功妊娠. 全球已超过750万例孕妇的临床成功经验,妊娠免疫调节概述 妊娠免疫排斥 妊娠免疫保护(PIBF是胚胎存活的关键) 临床试验/研究 孕激素在辅助生殖技术中应用,内容,IVF 即试管内受精或体外受精，简单过程： 用促性腺激素释放激素类似物抑制正常的卵巢功能 所有卵泡停止发育 用促卵泡成熟激素（FSH）促进卵巢中的卵泡发育并排卵 B超测量卵泡直径及测定血E2水平，监测卵泡发育 用人绒毛膜促性腺激素HCG促进卵泡成熟 36小时后, 与卵泡成熟尚未破裂时穿刺抽取卵母细胞并在试管内受精 受精48小时后, 将2-3个胚胎植入子宫腔 在黄体期和孕早期常规需要黄体支持,什么是IVF ?,原理： IVF周期中的黄体期和正常周期中的黄体期是明显不同的 -穿刺抽取卵母细胞时对卵泡的机械损伤 -正常情况下卵泡是孕激素分泌的基础 -超生理水平的E2促使卵泡溶解 -GnRH 治疗后一段时间内的黄体不足 -垂体功能的完全恢复需要2-3周时间 一项随机临床试验荟萃分析 (Soliman S,1994) 显示： IVF中HCG或黄体酮的补充和对照组比较,可以明显提高妊娠成功率,黄体期和孕早期黄体（孕激素）支持,目前常用的治疗药物： HCG：人绒毛膜促性腺激素 IM Progesterone：肌注黄体酮 PO Progesterone：口服微粒化黄体酮 PV progesterone：阴道内黄体酮制剂 Duphaston：地屈孕酮(达芙通) 荟萃分析显示： 5%的HCG治疗患者发生了卵巢过度刺激综合症(OHSS) 地屈孕酮(达芙通)服用剂量为 30mg / 天,黄体期和孕早期黄体（孕激素）支持,目前常用治疗药物： HCG (OHSS) 的风险增加 IM progesterone 注射部位疼痛 PO progesterone 肝脏毒性的风险较大 PV progesterone 患者不愿意使用阴道内药物 Duphaston 口服制剂，患者容易接受 文献1：一项随机临床试验荟萃分析 (Pritts EA, 2002) 黄体支持在IVF中是有益的 IM progesterone = HCG IM progesterone PV progesterone Because of OHSS risks with HCG, IM progesterone seems to be the drug of choice,黄体期和孕早期黄体（孕激素）支持,文献2： Zayed FF (2003) Saudi Arabia（沙特阿拉伯） 91 例患者的前瞻性研究 地屈孕酮(达芙通)的疗效和 HCG 相同 持续妊娠率分别为 17.8% for dydrogesterone vs. 17.4% for HCG 地屈孕酮(达芙通)用