十当归四逆汤.ppt

十九、当归四逆汤类,【方药】 当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 大枣二十五枚，擘，一法十二枚 【煎服】 上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。,【原文】 手足厥寒，脉细欲厥者，当归四逆汤主之。(351) 【方解】当归四逆汤即桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、细辛、通草而成。 芍药、当归补血养血以行血 桂枝、细辛温经散寒以通阳 甘草、大枣补中益气而生血， 通草入血分以通行血脉。,【功效】养血通脉，温经散寒 【主治】血虚寒凝之手足厥寒，脉细欲绝。 （可见有四肢关节疼痛，或指（趾）尖、鼻尖、耳朵边青紫；或脘腹冷痛；或月经衍期、痛经、量少色暗等。）,【临证思路】 临床使用抓三点：血虚；冷；痛。 血栓闭塞性脉管炎、月经不调、痛经等； 雷诺氏病，肢端动脉痉挛病； 冻疮。 寒邪凝滞于经络者，可有四肢关节疼痛，或身疼腰痛等； 治疗男性的疝气痛，配合天台乌药散这类的方子也有一定的疗效。,【医案】 （一）血厥(雷诺氏病)案 钱某某，男，38岁，1961年12月20日就诊。自诉1960年冬发病，就诊时面部青紫斑斑，鼻尖、耳轮几乎呈青黑色，两手青紫及腕际，指尖更甚，有麻冷感，拇指亦紫，体温35，脉象细微。遇火烤则转红。束臂试验阴性。血小板计数正常。诊断为早期雷诺氏病。处方:桂枝9克，当归9克，赤芍6克，北细辛2.4克，木通6克，吴茱黄6克，艾叶4.5克，桃仁9克，红花3克，炙草2.4克，红枣5枚，生姜3片。服30余剂而愈。至1963年未复发。（岳美中医案）,按语：本案据其脉证，为寒伤厥阴，血脉凝滞，营卫失运，真阳、气血不能温养四末所致。素问五脏生成篇指出:“故人卧血归于肝卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。”故用当归四逆汤温经散寒，养血通脉。据报道，当归四逆汤治疗雷诺氏病有较好疗效。,（二）新产血虚感寒案 田某某，女，29岁，1965年5月25日初诊。手、肘疼痛麻木、沉重半月余。于产后10余日在凉水洗涤而起，新卧起时痛甚，约活动一小时后即减轻，而麻木、沉重持续存在，近日来虽活动痛亦不减，以右侧为重，影响操作。诊得面色乏华，舌苔薄白，脉象细迟，余无异常。证系新产血虚，寒湿侵袭肌肤经脉，阻碍营卫气血运行而致。治以疏散寒湿，温通经脉，养,血和血。予当归四逆汤当归、桂枝、酒炒白芍各9克，细辛1.5克，通草4.5克，甘草6克，大枣3枚，生姜3克。至5月1日服药4剂，疼痛明显好转，因故停药两天，痛又加重。续予原方，早晚各服1剂。服至6月4日疼痛基本消失，麻木、沉重减轻过半，脉象仍现细迟。原方加薏苡仁12克，黄芪9克(仿当归补血汤意)，服法如上。至6月7日症状消失，色脉好转。续服4剂，健康状况一切如常。（周可医案）,（三）附骨疽(硬化性骨炎) 史某某，女，21岁，1978年3月8日初诊。1973年曾患右胫腓骨骨髓炎，经治愈后，1976年又患左胫腓骨中段硬化性骨炎，至今已一年多，久治少效。诊见患处隆起，皮色不变，内感疼痛疫胀，日轻夜重，以致难以入寐，有时痛引左膝关节。形体消瘦，手足厥寒，舌苔灰白，脉细弦缓。投以当归四逆汤加味:当归15克，桂枝9克，赤白芍各30克，细辛3克，木通9克，炙甘草9克，大枣5枚，鹿茸末1.5克分冲服)。连服40余剂，大得效验，左痠痛渐除，夜间已不觉痛，能够安睡通宵。食增神旺，肌肉渐丰，特别是左胫排骨中段隆起处已平复如常。嘱守上方每隔一二日服1剂，以巩固疗效。随访至今，未见复发 。（万友生医案）,（四）痿证(小儿麻痹后遗症)案 杜某某，男，20岁。患者幼年曾患小儿麻痹症，成年后两下肢较细，并软弱无力，行动吃力，走路要拄双拐。每至冬季，即四肢发凉，尤其两下肢极不耐冷，最易受冻伤。此乃气血虚弱，抵抗力太差，在冬季阳衰阴盛之际，气血更不能畅行于四末所致。今又值冬令，前证加重。仍宜益血通阳为治，方用当归四逆汤原方。连服数剂，即觉两下肢转为温暖，耐寒力亦有所增强。（李克绍医案）,按语：世人多谓痿多属热，然在临证时，万不可武断也。景岳全书痿认为痿“又非尽为火证”，“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若概从火论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者，有不能堪。”本案患痿日久，兼四肢发凉，乃血虚有寒也，以当归四逆汤养血散寒，待下肢阳至血充，则痿自起。,（五）阳痿案 吕某某，男，29岁，1980年8月20日就诊。患者婚后三年玉茎举而不坚，不能同房。诉述房后冷浴为因。虽屡医迭药，用甲基睾丸素及肾气丸等甚多，然疗效不显，现健忘头晕，少寐多梦，体乏纳减，大便质稀，舌质淡，苔白腻，脉沉细，此非肾阳虚衰、命火不足之证，乃属血虚寒凝，宗筋失养所致，治拟养血散寒、助阳通脉。方用当归四逆汤加减:当归30克，桂枝15克，白芍15克，大枣15克，细辛6克，木通10克，甘草10克，露蜂房10克。黄酒引水煎服，日1剂分3次服。5剂后，阴茎微微勃起，它证大减，继用5剂，即能交合，再服5剂以资巩固，半年后随访其妻已身孕。（史学茂医案）,按语:阳痿一证，求之于心肾而不愈者，应知常达变，着眼于肝，肝主筋，其经抵少腹，过阴器二寒中厥阴，肝寒不温，筋脉失养，宗筋弛缓而发阳痪。前服肾气丸等品，入气分有余而入血分不足，温经有余而益血不足。用当归四逆汤养血和营，温阳驱寒，故见殊功。,（六）缩阴案 刘妇，年四旬余，邮亭圩北村人。体素虚弱，某日农作过劳，傍晚归途遇雨，衣履尽湿，归仅更衣，不甚介意。晚间又经房事，而风雨之夜，寒气眨骨，夜半时起入厕，未久，睡感寒甚，数被不温，少腹拘急绞痛，次第加剧，待至天将明时，阴户速现紧缩，自觉向腹中牵引，冷汗阵出，手足厥冷，头晕神困，不能起立，服药鲜效。其夫来迎治，脉象微细，舌润不温，乃一阴寒证也。其夫且曰:“内子阴户收缩，成一杯大空洞形，时流清液，令入见而生畏。”吾日:“病虽奇，治尚易，近村魏妇病与相若，曾一方即愈，毋用惊惧。”乃书与当归四逆加吴茱萸生姜汤，嘱一日服完两大剂，并用艾灸气海、关元十余壮，又锡壶盛开水时熨脐下。次日往视，已笑逐颜开，操作厨下，惟身觉略倦而已。（赵守真医案）,按语:缩阳是男性阴茎向腹内缩入;缩阴是女性阴户向腹内缩入，多由肝肾虚损，复为贼风所袭，或房事后感寒而作。灵枢经脉篇曰:“肝足厥阴之脉过阴器，抵少腹。素问至真要大论曰:“诸寒收引，皆属于肾。”该妇冒雨后又经房事，房事后复入厕，致使寒犯肝肾，阴户内缩。予当归四逆加吴茱英生姜汤温暖肝肾，驱散寒邪，十分惬合，故有奇效。,（七）巅顶痛案 黄某某，女，40岁。身体病弱，患头痛2月余，服中药羌、柴、荆、防等头痛更剧。痛甚之时，只能急服西药止痛，而得暂安，初则有效，渐次失灵。余诊之，其脉沉细无力，左关稍弦，舌质淡而胖嫩，苔薄白。视其而容，惨淡忧郁。身着厚衣，头上仅裹青帕，少气懒言。细询之，知患者一日头剧痛数次，痛时有轻度干呕，痛在巅顶部位;头部怕冷、畏风，四肢不温，常欲蒙被而卧。平时月经错后，量少、色淡，白带多而清稀;经期少腹冷痛，腰亦痠痛。脉证合参，诊断为,肝阳不足，阴寒上逆，处以当归四逆汤加蒿本、吴萸:当归12克，桂枝9克，白芍15克，细辛6克，木通9克，吴萸4.5克，藁本6克，大枣18克，炙草6克。服上方1剂后，即觉头痛大减，3剂而肢暖痛愈，不裹头巾，亦无怕冷畏风之感。复诊其脉细，但中取即得。经带如前，神疲纳差，法取补中填下，乃易归芪建中汤加鹿角霜、补骨脂、淮山药，调养月余而康复。,（八）头目不清案 李某某，男，1966年初夏初诊。自诉:头目不适，似痛非痛，有如物蒙，毫不清爽，已近一年。自带病历一厚本，若菊花、天麻、钩藤、黄芩、决明、荆、防、羌、独等清热散风药物，几乎用遍，俱无效果。患者舌红苔少。考虑是血虚头痛，为拟四物汤加蔓荆子一方。3剂。复诊:自述服上方第一剂后，曾经一阵头目清爽，但瞬间即逝。接服二、三剂，竟连一瞬的效果也没有了。仔细诊察，无意中发现，时近,仲夏，患者两手却较一般人为凉。再细察脉搏也有细象。因想伤寒论中论厥症，肢冷脉细，为阳虚血少，属于当归四逆汤症。此患者舌红苔少，也是血少之证，论中虽未言及本方能治头痛，也不妨根据脉症试服一下。即给予本方原方3剂。三诊:果然症状基本消失。为了巩固疗效，又给予3剂。患者说，已能恢复工作。（李克绍医案）,（九）冻疮案 齐某某，男，9岁。两脚满生冻疮。据云:患此已两年余，多方调治，均未获效。其症初患时稍痒，后渐痛肿发热，掌不能落地，至暑热天患处结疤痕，后又发烂痛痒，苦闷已极，中西治冻疮药及杀菌消肿药，用过多种无效。至余诊时，所见症状:患处皴裂疼痒，表面浮起，摸之如有痈脓，行走时只能用两脚趾履地，扶杖慢跛数步而已。方用当归四逆加吴萸生姜汤:当归9克，白芍9克，桂枝9克，木通6克，细辛2.4克，甘草3克，吴茱萸4.5克，生姜9克，大枣4枚。水煎服，4剂。,外涂药:川芍3.6克，蜀椒2.4克，白芷1.2克，防风1.2克，盐1. 2克，用不下水猪脂，煎至白芷焦黄色，去药滓再熬煎一刻钟，用磁杯盛之，放冷水内浸凉，时刻涂搽患部。经治一周，步履如常人，迄今未曾复发。（左庆云医案） 按语:冻疮为血虚寒凝于肌肤，当归四逆汤为首选之方。据大量报道，本方治疗冻疮，无论内服、外洗，效果堪佳。,（十）痛经案 万某某，女，22岁。患者经来腹痛已有5年之久，曾服温经汤及调经诸药，收效甚微，乃请余诊治。自述平时身冷恶寒，四肢痠软无力，小腹常觉不温，月经愆期，白带多而清稀;每逢经期小腹剧痛，痛时手足冰冷，口不渴，时吐清涎;小便量多。舌质淡暗、苔薄，脉沉迟细弱.证属虚寒逆经。欲以当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。处方:当归15克，桂枝12克，白芍(酒炒)15克，细辛6克，大枣18克，木通9克，炙甘草6克，官桂9克，台乌9克，艾叶(炒)6克，吴茱萸9克，生姜9克，加白酒一杯同煎。嘱在经前煎服此方3剂，下月经期前再服3剂。后6剂而愈。（陈沅生医案）,按语:素体血虚，肝阳不足，阴寒侵袭，厥阴经寒，血脉凝滞，不通则痛。当归四逆汤专为厥阴伤寒而设，女子又以肝为先天，厥阴之脉绕阴器而抵少腹，凭其脉证，当属厥阴虚寒;又见口不渴，时吐清涎，则又知胃中宿寒，故以当归四逆加吴茱萸生姜汤温而散，补而通，果中。,（十一）闭经案 陈某，40岁。月经一向后至，量少，色暗红，近停经已四月。初疑为受孕，但历时许久未见腹中动静，且常觉少腹疼痛，知为经闭而非妊娠，故来就医。近十余日少腹疼痛逐渐频剧，初只在夜间痛，现昼夜均痛。其痛绵绵，每日有三至五次加剧。常感胃脘痞闷，口涎增多，时时欲呕，肢末常冷，而色苍白，唇及眼睑下呈暗紫色。舌苔白滑，脉象虚涩。诊为寒阻中焦，气血凝滞。治拟温运中阳，通调气血。处方:当归9克，酒杭芍6克，桂枝9克，木通9克，半夏9克，生姜9克，吴萸6克，炙草6克，细辛2克，大枣3枚。3剂，隔日服l剂。只服此3剂，月经即潮。（俞长荣医案）,按语:经闭、腹痛、唇暗、肢冷，血虚寒凝经闭之象。夫气血来源于中焦，而胃肤痞闷，口涎增多，则知中焦有寒，因不能鼓舞气血化生，故诸证缠绵不休，日且益进。用当归四逆加吴茱萸生姜汤以温胃散寒，活血通经。待土暖气转，寒去血行，脉道畅通，则经自行矣。,（十二）手足皲裂案 王某，女，37岁。患者于10年前就患有手足皲裂，甚则流血，曾多方治疗未效。症见:手足多处皲裂，侮年遇寒即发，面色恍白， 皮肤皱摺枯燥，四肢末梢有恶寒感。脉象浮迟，证属阳气外虚，阴血内弱，营血不足，不能营养肌肤，又外感风寒之邪，伤及肌肤腠理而成。处方:当归30克，桂枝9克，酒自芍9克，细辛9克，炙甘草6克，木通6克，大枣5枚。四剂后，临床症状消失，继续服4剂巩固疗效，至今未发。 （新中医）,（十三）骨痹案 刘某，男，60岁，退休职工。1960年6月就诊。患腰腿关节疼痛已十余年。痛有定处，遇寒病增。开始右膝关节较重，左腿及腰痛稍轻，1956年以后，更加冷痛沉重，下肢屈伸不利，以至不能下地活动。经只医院诊治，疗效不显。初诊，下肢冷骨痛、麻木、拘挛、沉重，右腿尤甚。伸屈行动困难，须靠拐杖或挽扶方能移步。面黄滞晦黑，舌质暗红偏淡微乌、苔薄