恶性周围神经鞘膜分解.ppt

恶性周围神经鞘膜瘤护理查房,基本资料,患者，刘xx，男性，80岁，因右大腿恶性周围神经鞘膜瘤术后4月余，复发于2013-9-23 14:50步行入院。因病情需要于2013-10-1811:30转入我科继续治疗。幻灯片 入院后查体:36.4腋温,P80次/分,R20次/分,BP120/70mmHg 既往有“型糖尿病，高血压病级，冠心病，心绞痛型，心功能级病史，无食物药物过敏史。 入院诊断：右大腿恶性周围神经鞘膜瘤术后复发。,主要治疗,入院后医嘱予以二级护理，低盐低脂饮食，测空腹及三餐后2小时血糖，测BP、P、RTid。完美各项相关检查，择期手术。 手术治疗 术后医嘱予以护胃、补充营养，活血等对症处理。,术后情况,10-24 14:00术后第一天测得T38腋温，予以指导多饮水,温水擦浴,半小时后复测T37.8腋温,伤口敷料干燥，导尿管通畅，尿液黄清。饮食改为 10-25 9:00术后第二天停心电监护及导尿管,改测BP、P、RTid。于16:00自行解出小便。 病理结果如图所示幻灯片 幻灯片,辅助检查,X线示：左侧少量胸腔积液，主动脉硬化。 心脏彩超示：主动脉弹性减退，左室顺应性降低。 MRI示：右侧大腿根部内侧占位性病变，考虑复发可能。,生化常规检查,10-2811:00 ESR: 92毫米/小时 总蛋白:56.6g/L 白蛋白:29.3g/L 葡萄糖:7.43mmol/L 超敏C-反应蛋白:80.74mg/L,护理诊断,疼痛: 与手术创伤有关。 营养失调：与放射性粒子植入术，低于机体需要量有关。 焦虑：与担心手术预后，知识缺乏有关。 舒适的改变：与手术创伤有关。 潜在并发症：肺栓塞、伤口出血、发热、感染,疼痛:与手术创伤有关,病人术后大多数可有轻微的伤口疼痛，但可以忍受，医护人员应及时巡视病房，观察病人疼痛的部位、性质、程度，协助病人取舒适的体位，尽量分散病人的注意力，教病人学会放松，如听音乐、看书、聊天、穴位按摩等，必要时按医嘱使用止痛药。,营养失调：与放射性粒子植入术，低于机体需要量有关,加强营养支持 肿瘤病人特别是高龄、晚期癌肿病人，因手术后导致食欲下降，摄取减少，病人处于营养不良状态，加之放射性粒子植入术的消耗，病人营养状态进一步恶化。而营养是机体生长、修复组织、提高抵抗力、维持正常生理功能的物质基础，因此，放射性粒子植入病人的饮食应按病情和治疗的需要进行调节及安排，必要时给予静脉营养支持。 饮食指导 术后当天给予流质饮食，第2天逐步过渡到半流食、普食。对病人及家属进行饮食指导，指导病人进易消化、易吸收、有营养的食物，如豆浆、牛奶、鱼、新鲜蔬菜及水果;禁食生、冷、硬，刺激性食物。多饮水，防止便秘。 静脉营养支持 根据病情需要及个体因素，如极度消瘦、进食困难等原因，可按医嘱给予静脉营养支持，采用静脉营养袋，即将葡萄糖、脂肪乳化液、氨基酸、维生素、无机盐与微量元素等溶液混合，静脉输入，从而满足病人机体的营养需要。,焦虑：与担心手术预后，知识缺乏有关,心理护理是术前术后最重要的护理，对于手术患者绝大多都有心理负担，放射性粒子植入治疗恶性肿瘤是一项新技术，病人对此治疗不了解，易产生紧张、恐惧、焦虑心理，使病人保持良好的心态配合治疗。由于患者是在经过多方面的治疗均无很好疗效的情况下，来做此项手术的，心理难免有些紧张恐惧感。针对各种心理特点，护士应：（1）进行耐心细致的心理疏导，同时注意与患者家属的交流，减轻他们的精神压力，打消顾虑，树立信心，以积极的态度接受治疗；（2）建立良好的护患关系，耐心做好解释工作，告诉患者此项手术是一种安全操作，消除患者的紧张心理；（3）向患者介绍术后的预后和对患者的要求，让患者心中有数，消除患者的恐惧感，为患者创造一放松的环境和良好的心理氛围，使患者感到安全和可信，积极配合治疗。,舒适的改变：与手术创伤有关,采取舒适的体位 保持皮肤整洁，床单位平整 保持愉悦的心情，与患者多交流 遵医嘱予以止痛剂,潜在并发症,肺栓塞 肺栓塞是放射性粒子植入术最严重的并发症之一。肺栓塞的发生主要是放射性粒子迁移到肺形成肺栓塞。当病人突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血并伴心率加快、发绀等症状时，应立即嘱病人绝对卧床休息，勿深呼吸，避免剧烈活动，严密观察生命体征，尤其是呼吸，立即通知医生处理，给予低流量吸氧，建立静脉通道，同时备好急救物品和药品。,伤口出血,伤口出血是较常见的并发症，应加强巡视，定期查看病人伤口敷料是否渗血，密切观察血压、脉搏的变化。如有出血现象，应明确出血的部位，对症止血，及时处理。咯血时，应让病人头偏向一侧，及时清理口腔内积血，防止窒息，加强口腔护理，注意进行床边交班。,发热,粒子植入后病人常会出现低热，一般不超过38.0 ，属放射性粒子植入的正常反应，可不予处理，如果体温超过38.5 ，可适当给予物理降温，如乙醇擦浴、温水擦浴或药物降温，可给予复方氨基比林2 mL肌肉注射，适当补液，鼓励病人多饮温开水。高热病人在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，并更换内衣，以防感冒。一般2 d3 d体温降至正常。,感染,放射性粒子植入术为侵入性的操作，存在着潜在的感染。所以，术中要严格执行无菌操作规程，术后按医嘱预防性应用抗生素，同时要注意观察穿刺处有无渗液、红肿、疼痛，定时测量体温。,预防,放射性粒子是低能量的放射性核素，所以向家属及病人讲明防护的重要性，接受放射性粒子植入的病人尽量安排居住同一间病房，有条件的将病人安置在单人病房，手术后及住院期间给予防辐射铅布覆盖手术部位，禁止病人串门，保证病室通风，空气新鲜。嘱病人与家属保持1 m距离，病人家属尽量不要站在病人粒子植入一边，防止长期接受照射，影响身体健康，不让病人抱婴幼儿，并提醒孕妇及儿童不宜与病人接触。,出院指导,嘱病人出院后按医嘱定期复查血常规、肝功能，了解治疗效果。指导病人及家属做好自身防护。遵医嘱用药，适当锻炼，以增强机体的抵抗力，保持良好的心理状态。养成良好的个人卫生习惯，不做重体力劳动，如有不适及时就诊。,恶性周围神经鞘膜瘤,定义： 恶性周围神经鞘膜瘤是来源于周围神经，或神经鞘膜细胞如雪旺氏细胞，神经周细胞或纤维母细胞的一类恶性肿瘤。由于具有多种细胞来源，恶性周围神经鞘膜瘤在个体间的表现可有很大差异，因而常给诊断和分类造成困难。一般来说，起源于外周神经的肉瘤或由神经纤维瘤恶变的肉瘤被称为恶性周围神经鞘膜瘤 。,临床表现,恶性周围神经鞘膜瘤通常表现为持续增大的可扪及的肿块，可伴或不伴疼痛。患者发生恶性周围神经鞘膜瘤时肿瘤常有快速的增长，此时应警惕神经纤维瘤的恶性变。发生于外周神经的恶性周围神经鞘膜瘤临床行为不一，包括根性疼痛，偏瘫以及肌无力。大部分恶性周围神经鞘膜瘤发生于大的外周神经如坐骨神经，臂丛神经或骶从神经。 恶性周围神经鞘膜瘤常深在，多数肿瘤的发生与周围神经干（如坐骨神经、臂丛神经、骶神经）关系密切。肿瘤发生部位常见于四肢、躯干，最好发的部位是臀部、大腿、臂丛、上肢、脊柱旁。大中型神经比小神经易受累，坐骨神经最常受累。患者中常见的皮肤或扁平的多形性神经纤维瘤，通常不会恶性变，因此不需要紧密观察。而位于大的外周神经的结节性肿物和深在的广泛性的多形性神经纤维瘤可能出现恶变，因此需要定期观察。少数情况下，恶性周围神经鞘膜瘤可由恶变而来。大部分肿瘤为高度恶性，可能出现复发和转移。,病理组织学,典型的MPNSTs是交替存在的致密细胞群与黏液组织。这种致密细胞与黏液组织的交替混合排列被称是marbleized模式，这些细胞可能呈纺锤状，轮廓不规则；或呈卵圆形或梭形，核栅栏结构也被证实，但仅见于10%以下病例，而且仅为灶性。特征性改变如侵犯周围组织，侵犯血管，多形核，坏死和有丝分裂往往提示肿瘤为恶性。 大约有80-85的MPNSTs为梭形细胞肿瘤，含有滤泡样结构，后者与纤维肉瘤的组织学特征类似。MPNSTs往往是高度恶性肿瘤，在每高倍视野中可见到4个或以上的有丝分裂像。其余15的MPNSTs由具有多种不同分化的肿瘤组成，因此可以分为不同的亚型。 带有横纹肌母细胞分化的MPNST含有神经和骨骼肌分化。在这一类中包括恶性蝾螈瘤，特指与横纹肌肉瘤相关的恶性周围神经鞘膜瘤。其他MPNSTs分化包括腺恶性雪旺氏细胞瘤，上皮样恶性神经鞘膜瘤和表浅上皮MPNST，一般来说，与抗原的结合可用来帮助排除其他梭形细胞病变，并确定MPNST的诊断。,治疗,外科治疗 手术切除仍是主要治疗手段。手术的目的是实现完整外科切除并获得阴性（广泛）切缘。这有益于控制局部复发和远处转移。 放射治疗 放射治疗已成为大多数软组织肉瘤治疗中控制局部复发的一个组成部分，在恶性周围神经鞘膜瘤中同样可以在术前，术中以及术后应用。放疗与广泛切除手术联合可达到与截肢相似的局部控制及总生存。而联合治疗通常可以让患者获得保肢手术的机会。在软组织肉瘤的治疗中，辅助放射治疗已显示可显著减少局部复发的发生。但是，它并不减少远处转移的发生和影响总的生存。 化疗 化疗是针对全身性疾病的治疗，这些病灶可能太小以致于无法检测或过于分散，使局部治疗方法无效。 化疗使用仅用于可能出现转移的高度恶性病变。化疗的获益必须权衡其副作用，因为其中有些副作用是不可逆转的。基于这个原因，化疗治疗的决定应基于病人个体和他或她的疾病。,放射性粒子植入治疗适用于：,1.临床诊断为恶性肿瘤患者。 2.局部肿瘤，直径6cm以下的实体病灶。 3.局部进展期肿瘤需粒子植入与外照射综合治疗。 4.局部进展期难以用局部治疗方法控制，或有远位转移但局部有严重症状者，为达到姑息治疗目的，也可行粒子植入治疗。,手术,患者于2013-10-23 14:30在全麻下行右大腿内侧恶性周围神经鞘膜瘤切除术+放射性粒子植入术,于17:30术毕安返病房,查:伤口敷料干燥,接导尿管于床旁,导尿管通畅,尿液黄清。 遵医嘱予以上心电监护及中心吸氧,心电监护示波:“窦性节律”，SPO299，予以测BP、P、RQ2h。,患者于2013-5-3日行右大腿肿块切除，术中快速冰冻切片示（软组织肉瘤），遂行肿块扩大切除，术后病理（右大腿）恶性周围神经鞘瘤，局灶有平滑肌肉瘤分化及软骨分化，术后予以换药处理，病情