多重耐药菌感染的治疗策略.pptx

多重耐药菌感染的治疗策略,l,李云 山东大学附属济南市中心医院医院 重症医学科,2,临床分离细菌的分布 -“阴盛阳衰”,革兰阴性菌 72.6 （57320/78955）,革兰阳性菌 27.4 （21635/78955）,CHINET 2014,汪复, 中国感染与化疗杂志 2015; 13(5):,The Greek View of the Appropate Definitions Based on the Chaos of Resistance Mechanisms,Falagas ME, Karageorgopoulos DE. CID 2008;46:1121 Magiorakos AP, et al. CMI 2011,WHO发布全球耐药性细菌报告：情况极为严峻！,2014年4月，世卫组织（WHO）发布了史上最完整的基于114个WHO会员国资料的2014全球抗菌药物耐药调查的报告 报告显示：抗菌药物的广泛耐药性，已经出现在世界上每一个角落 Nature关注末日危机：后抗生素时代即将到来！ “在后抗生素时代，即使是普通感染和轻伤也有可能致命。而这已经不是什么关于世界末日的幻想故事，这种情况很可能就在二十一世纪发生” Keiji Fukuda在报告前言中写道,World Health Organization 2014.ANTIMIC ROBIAL RESISTANCE Global Report on surveillance,耐药菌的挑战已经成为公共卫生的热点,5,23,000 死亡/年 1架巨型喷气式飞机坠机/周,在美国，每年有至少2049442人感染 耐药致病菌,世界其他地区的评估数据与此类似,2005-2014年CHINET VRE 检出率,8,2014年CHINET 粪肠球菌(3129株)和屎肠球菌(3312株)的 耐药率（%）,屎肠球菌对抗菌药的耐药率高于粪肠球菌，但氯霉素反之。 132株VRE中，粪肠球菌12株、屎肠球菌120株 可分型101株VRE中，vanA 38株（均为屎肠）、 vanB 40株（10株粪肠+30株屎肠）、 vanM 23株（均为屎肠）,Proportion MRSA isolates in EU,2005,2013,2005-2014年CHINET 金葡菌中MRSA检出率,2014年CHINET MSSA(4022株)与MRSA(3172株)的耐药率（%）,MRSA对抗菌药的耐药率高于MSSA，但除外复方磺胺甲噁唑 未发现万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株。 MRSA对复方磺胺甲噁唑的耐药率较低，为7.0%；对其他均近50%或以上。,Untreatable and hard-to-treat infections from carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) bacteria are on the rise among patients in medical facilities. Almost half of hospital patients who get bloodstream infections from CRE bacteria die from the infection,CRE在美国发生率： 肺炎克雷伯菌 11% 大肠埃希菌 2%,Proportion of Carbapenems Resistant (R+I) Klebsiella pneumoniae Isolates in EU,CHINET 20052014 CRE的检出情况,中国感染与化疗杂志. 2008;8:1-9; 2008;8:325-333; 2009;9:321-329; 2010;10:325-334; 2011;11:321-329 *。,2005-2014年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌 碳青霉烯类耐药率（%）,2014年CHINET 11308株克雷伯菌属耐药率（%）,2005-2014年CHINET耐药监测不动杆菌属 碳青霉烯类耐药率（%）,year,%耐药率,2014年CHINET 8769株不动杆菌属(鲍曼不动93.0%) 的耐药率（%）,Proportion of Carbapenems Resistant (R+I) Pseudomonas aeruginosa Isolates in EU,铜绿假单胞菌,2005-2014年CHINET耐药监测铜绿假单胞菌 对碳青霉烯类的耐药率（%）,2014年CHINET 7471株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2005-2014年CHINET碳青霉烯类耐药肠杆菌属,耐药率（%）,2014年CHINET 3418株肠杆菌属细菌耐药率（%）,肠杆菌科细菌耐药现状,2014 CHINET,非发酵菌耐药现状,2014 CHINET,多粘菌素,替加环素,磷霉素,碳青霉烯,XDR G-致病微生物时代最后的一道抗生素防线,多粘菌素Colistin: 凤凰涅槃？,Studies that primarily assessed the efficacy and/or toxicity of intravenous polymyxins,多黏菌素临床有效率57%80%，肾及神经系统毒性发生率分别为10%38%和7%,CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 538582,单因素分析,粘菌素,Worldwide reports of colistin heteroresistance and resistance of A. baumannii,J Antimicrob Chemother 2012; 67: 16071615,异质性耐药率为18.7%100% 耐药率为0%46.4%,就是体外试验中对某种抗生素敏感的细菌到体内后一部分产生了抗药性,Tigecycline The Obscure Position in The Real World of Multidrug-Resistance,鲍曼不动,铜绿假单胞菌,Global in vitro activity of tigecycline and comparator agents: Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial 20042013,Annals of Clinica lMicrobiology and Antimicrobials S(2015l)e14:27,Antimicrobial activity of antimicrobial agents against Acinetobacter baumannii collected globally between 2004 - 2013,Annals of Clinica lMicrobiology and Antimicrobials S(2015l)e14:27,抗菌药物对鲍曼不动杆菌的抗菌活性,Denys DA et al. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2013, 12:24,碳青霉烯,替加环素,意大利2004-2011年 鲍曼不动杆菌敏感性的变化,各抗生素对临床分离的鲍曼不动杆菌体外药敏试验中MIC90的值（g/ml）,Stefani S et al. Pharmaceuticals 2013, 6:1381-1406,剂量增加,Probability of target attainment (PTA) of tigecycline by Monte Carlo simulation 模拟,MICs 0.25mg/l 99% MIC of 0.5mg/l: 0% and 67.98% MIC 0.5mg/l: 0,Xie J, et al. Int J Infect Dis. 2014;18:62-7.,cSSSI,cIAI,MICs 0.5mg/l 100% MIC of 1mg/l: 12.93% and 96.6% MIC 2mg/l: 0,在没有新的药物情势下，替加环素的使用，与其使用一个单一固定剂量的给药方案，增大剂量可以实现所期望的成功的临床效果，并防止耐药的产生。,目标实现率,2000 HAP Test Article Administration,Tigecycline IV* 150 mg load then 75 mgq12h,Tigecycline IV* 200 mg load then 100 q12h,Imipenem-cilastatin IV* 1 g q8h,1:1:1 Randomization,*Tigecycline Adjunctive Rx: ceftazidime 2 g IV q8h and aminoglycoside (tobramycin 7mg/kg daily or amikacin 20mg/kg daily) *Imipenem-cilastatin Adjunctive Rx: vancomycin 15 mg/kg IV q12 and aminoglycoside(tobramycin 7mg/kg daily or amikacin 20 mg/kg daily),7-14 days,10-21 days after LDOT,LDOT Visit,TOC Visit,LDOT: Last dose of therapy; TOC: test of cure,临床效果，定义为治愈，治疗失败或疗效不确定，我们评估最后一天治疗后10天21天,De Pascale et al. Critical Care 2014, 18:R90,De Pascale et al. Critical Care 2014, 18:R90,多因素回归分析VAP的临床治愈率,De Pasca