尿路结石.ppt

尿石症,Calculus of the Urinary System,尿石症-概述,病理生理 与结石大小、部位、数目、继发炎症及梗阻程度有关 直接损伤 血尿 梗阻 肾积水、功能损害甚至丧失、尿闭、结石 感染 由梗阻继发，G阴性菌多见、 结石 恶变 机械刺激使鳞状上皮化生、鳞癌 驻留 鹿角石、输尿管结石、尿道结石等,尿石症-概述,上、下尿路结石存在显著差异 形成部位 肾；膀胱 机制 代谢性、感染性结石；营养性 病因 不明；营养不良、下尿路梗阻、下行 结石成分 草酸钙；磷酸镁铵 流行病学 青壮年；老、幼年,尿石症-概述,上尿路结石两种类型 代谢性结石 由代谢紊乱所致，高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石。 感染性结石 由于产生脲酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐积尿酸铵等处于过饱和状态，发生沉积所致（细菌、感染产物及坏死组织可为成石核心）。,尿石症-概述,病理生理 与结石大小、部位、数目、继发炎症及梗阻程度有关 直接损伤 血尿 梗阻 肾积水、功能损害甚至丧失、尿闭、结石 感染 由梗阻继发，G阴性菌多见、 结石 恶变 机械刺激使鳞状上皮化生、鳞癌 驻留 鹿角石、输尿管结石、尿道结石等,上尿路结石-临床表现,疼痛 可与活动有关 钝痛、胀痛、隐痛 肾绞痛 小结石排石反应引起，突发单侧腰、腹部剧痛、阵发性、放射、伴大汗及恶心呕吐 血尿 肉眼或镜下，后者多见，可与活动有关 伴感染症状 尿频、尿痛；畏寒、发热等（急性肾盂肾炎、肾积脓） 无尿 双侧上尿路梗阻或孤肾完全性梗阻,上尿路结石-诊断,需了解结石部位、大小、形态、数目、有无合并感染、积水及肾功能损害、肾功能可恢复性。 病史 与活动有关的血尿和疼痛、肾绞痛。 实验室检查 尿常规 RBC、WBC or PC 尿培养 了解有无并发感染 肾功能 Cr、BUN 其他（酌情） 血钙、血尿酸等,上尿路结石-诊断,影像学检查 B超 首选，能发现平片不能显示的小结石和阴性结石，亦能显示肾结构改变和积水程度；仅此项往往难以决定外科治疗方案。 腹部平片（KUB）能发现95%以上的结石，过小、钙化度不高、阴性结石不显示；应鉴别腹内其他钙化影（胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等）。,上尿路结石-诊断,影像学检查 排泄性尿路造影（IVU） 可了解上尿路形态（结石部位、积水程度等）和分侧肾功能，有助于确定外科治疗方案；造影剂过敏、肾功能不良时禁忌或难以达到目的。 逆行肾盂造影（RGP) 有创、仅用于IVU不显影或禁忌时。 平扫CT/螺旋CT 补充手段、敏感度高。,上尿路结石-诊断,输尿管镜检查 KUB未显示结石，而IVU上有充盈缺损不能明确时协助诊断。 鉴别诊断 胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转等。,上尿路结石-治疗,治疗焦点：保护肾功能。 保守疗法 结石2000ml/日。 输液。 2运动 疼痛不发作时运动 坐车颠簸。 3处理肾绞痛 阿托品、度冷丁、钙拮抗剂、黄体酮、消炎痛栓。 4中草药/中成药排石。 5特殊病因结石对因治疗 碱化或酸化尿液。,上尿路结石-治疗,体外冲击波碎石（ESWL） 西德Chaussy 80年代初首先应用，尿路结石治疗革命性进展 ，1985获FDA批准。安全、有效。 冲击波经聚焦于结石上释放能量，粉碎结石，体表保持完整。 X线/B超定位。,上尿路结石-手术治疗,腔内或微创泌尿外科手术 1输尿管镜取石/碎石 中、下段，ESWL失败、ESWL石街，成功率与熟练程度有关，有输尿管穿孔、假道、狭窄等并发症。 2经皮肾镜取石/碎石 2.5cm肾盂或肾盏结石，鹿角石，ESWL残石。出血、感染为并发症。 腔内碎石手段 激光、超声、液电、气压弹道碎石等。,上尿路结石-手术治疗,腔内或微创泌尿外科手术 3腹腔镜输尿管切开取石 肾盂、输尿管结石，ESWL或输尿管镜取石失败 缝合技术较困难，有漏尿等并发症,上尿路结石-手术治疗,开放手术 1输尿管切开取石术 ESWL或腔内处理失败，无技术或设备条件，上中下段切口位置不同。 2肾盂切开取石术 较大结石，包括凝块法取石术。 3肾窦内肾盂切开取石术 肾内型肾盂、结石较大、部分鹿角石,上尿路结石-手术治疗,4肾实质切开取石术及无萎缩性肾实质切开取石术 5肾部分切除术 6肾切除术 无功能、萎缩、积脓，对侧功能良好,上尿路结石-治疗,双侧上尿路结石外科处理原则 1双侧输尿管结石 先重后轻或同时。 2一侧肾结石、一侧输尿管结石 先处理输尿管结石。 3双肾结石 先易后难，尽可能保留肾功能，必要时先肾造瘘解除梗阻。 无尿 试行输尿管插管并留置引流；若不成功，急症手术取/碎石；全身情况差时肾造瘘。,上尿路结石-治疗,鹿角结石处理 PCNL+ESWL 开放手术+ESWL 预防 （自习）,膀胱结石,原发性结石多见于营养不良儿童 继发性结石多见于下尿路梗阻，尤其是BPH 典