实习进修课2.ppt

细菌药敏试验及其结果的判读,山东大学齐鲁医院检验科 孙恩华,药物敏感试验规则：,我国主要执行美国国家实验室标准委员会(CLSI/NCCLS)的规则,基本原则：,临床标本不能直接做药敏试验 目的：以准确结果回报临床 不应在同一平板做混合菌药敏试验 与感染无关菌株（定植菌）不做药敏试验 判断标准：一菌一药一规则,一、如何选择抗生素？,参考推荐表 标志性药物不可少，如：OX-STAPH，CN120-ENTEROCOCCI 结合本院临床用药情况,1：CLSI/NCCLS对葡萄球菌常规药敏试验的推荐意见,* A组：常规试验、常规报告的抗菌药物 - 苯唑西林、青霉素 * B组：常规试验、选择报告的抗菌药物 - 阿奇霉素或克拉霉素或红霉素 - 克林霉素 - 甲氧苄啶/磺胺甲恶唑 - 万古霉素,* C组：补充试验，选择报告的抗菌药物 - 氯霉素 - 环丙沙星或左氧沙星或氧氟沙星 - 庆大霉素 - 利副平 - 四环素 * U组；泌尿道感染补充试验 - 呋喃妥因 - 洛美沙星或诺氟沙星 - 磺胺异恶唑 - 甲氧苄啶,2：CLSI/NCCLS对肠球菌常规药敏试验推荐意见,* A组：常规试验并报告：青霉素或氨苄西林 * B组：常规试验选择报告：万古霉素 * C组：补充试验选择报告： - 高浓度庆大霉素（纸片120ug） - 高浓度链霉素 （纸片300ug） - 氯霉素、红霉素、利福平、四环素（VRE菌补充试验） * U组：泌尿道感染补充试验 - 环丙沙星、左氧沙星、诺氟沙星 - 呋喃妥因 - 四环素,二、如何进行药敏试验？,培养基的选择（M-H、HTM、GC、M-H+5%羊血） 培养环境的选择（普通：常见细菌 5%CO2：嗜血杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、链球菌） 培养时间（OX、VA） 菌液的制备,三、结果的判读,要遵守一菌一药一条规则的判断原则 ：,R I S - 头孢西丁： 金黄色葡萄球菌 19mm 20 mm 凝固酶（一）葡萄球菌 24 mm - - 25 mm - 青霉素： 葡萄球菌 28 mm - - 29 mm 肠球菌 14 mm - - 15 mm - 万古霉素： 葡萄球菌 - - - - 15 mm 肠球菌 14 mm 1516 17 mm - 四环素； 肠球菌 14 mm 1518 19 mm 嗜血杆菌 25 mm 2628 29 mm,（一）葡萄球菌,青霉素敏感的葡萄球菌对经FDA批准用于葡萄球菌感染的其他青霉素、头孢类和碳青霉烯类也是敏感的 青霉素耐药但苯唑西林敏感的菌株对-内酰胺酶不稳定的青霉素(如氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林等）是耐药，但对其他-内酰胺酶稳定的青霉素（如氯唑西林、氟氯西林等）、 -内酰胺酶抑制剂复合药，相关的头孢类和碳青霉烯类是敏感的。,苯唑西林耐药的葡萄球菌（MRS），不论其体外药物敏感如何，对现在可用的所有-内酰胺类抗生素均应报告耐药。（青霉素类、头孢类、-内酰胺酶抑制剂复合制剂、单环内酰胺类、碳青霉烯类） 因为它们在临床上治疗是无效的。,头孢西丁(30 ug) 纸片代替苯唑西林 结果要报苯唑西林敏感或耐药,而不是头孢西丁。 葡萄球菌对万古霉素的耐药情况 如果万古霉素为NS，应认真审核 。,（二）肠球菌,警告：对肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖甙类（除筛选高水平耐药）、克林霉素、TMP/SMZ在体外可能有活性，但临床无效，因此不要报告细菌对这些药物的敏感性 青霉素敏感性可以用于预测不产-内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林及哌拉西林/舒巴坦的敏感性,血液及脑脊液中肠球菌建议用-内酰胺酶快速试验 对分离自血液及脑脊液的肠球菌应常规检测高水平氨基糖甙类耐药性。,对氨基糖甙类高水平耐药表明当青霉素、氨苄西林或万古霉素联合一种氨基糖甙类抗生素时不会对该肠球菌产生协同效果。用高含量庆大霉素（120ug/片）或链霉素（300ug/片）可以筛选此类耐药性。,（三）、肺炎链球菌,肺炎链球菌青霉素的筛选应用1ug/片苯唑西林，当d20mm时，为敏感，如d19mm时，可能是对青霉素耐药、中介或敏感的菌株，应进一步检测青霉素的MIC值,AMO、AMP 、CXM、CTX、CRO、 FEP、 IMP和MP可以用于肺炎链球菌引起的感染,但这些药还没有可靠的纸片扩散法药敏试验.它们的体外活性最好用MIC法测定.如青霉素敏感，以上均敏感。,未发现肺链对万古霉素的抑菌圈17mm;如发现应交参考实验室,（四）、嗜血杆菌,从患有威胁生命的感染(脑膜炎,菌血症,面部蜂窝织炎)的患者所有血和CSF中分离的流感,常规应当只报告氨苄西林,一种三代头孢菌素,氯霉素的药敏结果.CSF加做美洛培南,氨苄西林（AMP）的药敏结果可预测阿莫西林(AMO)的敏感性,大部分耐AMP和AMO的流感产TEM型-内酰胺酶,可用-内酰胺酶试验检测. 少见的-内酰胺酶阴性而AMP耐药的流感(BLNAR株)应认为耐AMO/CLA,AMP/SUL,头孢克洛,头孢他美,头孢尼西,头孢丙烯,头孢呋辛和氯碳头孢,即使体外敏感，体内无效。,（五）奈瑟氏菌,对于脑膜炎奈瑟菌,氨苄西林、青霉素的纸片扩散试验不可靠.应使用MIC法. 淋病奈瑟菌-内酰胺酶阳性提示青霉素,氨苄西林和阿莫西林耐药.,卡他布兰汗菌的药敏试验 ： CLSI 文件未提及卡他布兰汗菌的药敏判断标准，流感嗜血杆菌的折点也借用于卡他布兰汗菌。,-内酰胺酶检测：,-内酰胺酶可灭活-内酰胺类抗生素，导致细菌对该类药物的耐药，对某些细菌如流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、卡他布兰汉、葡萄球菌、肠球菌的检测早于药敏试验所提供的耐药信息。常用头孢硝噻吩纸片法。,-内酰胺酶检测阳性：,流感嗜血杆菌预示对氨苄西林和阿莫西林耐药 淋病奈瑟菌、卡他布兰汉预示对青霉素、氨苄西林和阿莫西林耐药 在葡萄球菌、肠球菌属预示对青霉素、氨苄西林、羧基青霉素、脲基青霉素耐药。,（六）肺链以外的链球菌,对分离自无菌部位的草绿色链球菌，应用MIC检测对青霉素、氨苄西林的敏感性，因为纸片扩散法不可靠。 对青霉素敏感的链球菌经临床证实对AMP、AMO、AMO/CLA、AMP/SU、CZ、 CXM、 FEP、CRO、CTX、IMP、MP等均敏感，无需再检测。,目前未发现化脓、无乳链球菌对临床使用青霉素及其他-内酰胺类抗生素耐药 未发现万古霉素耐药的链球菌 以上如有I或R，应认真审核，提交参考实验室确证,（七）肠杆菌科细菌,对于粪便中分离出的沙门菌属和志贺菌属,应常规试验并报告氨苄西林,喹诺酮和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑结果。此外,沙门菌属的肠道外分离株,还应测试并报告氯霉素和一种三代头孢菌素。 第一代，二代头孢菌素及头霉素、氨基糖甙类抗生素对沙门和志贺菌属体外“S”，但体内无效。,筛选试验： 头孢泊肟 10ug =22mm 头孢他啶 30ug =22mm 氨曲南 30ug = 27mm 头孢噻肟 30ug =27mm 头孢曲松 30ug = 25mm,肺克、产酸、大肠及奇异变形杆菌 ESBLs检测的筛选及确证试验,确证试验：,头孢他啶 /克拉维酸（CAZ/CAL）与头孢他啶 (CAZ) 抑菌环直径差值（mm）=5mm 或头孢噻肟/克拉维酸(CTX/CAL)与头孢噻肟 (CTX)抑菌环直径差值=5mm,CLSI规定从任何一种第三代头孢菌素中查出ESBLs（+），均要向临床报告对所有青霉素类、头孢菌素类及单环内酰胺类抗生素耐药，不管其体外药敏试验敏感与否。,随着第三代头孢菌素治疗时间的延长,肠杆菌属,枸橼酸杆菌属和沙雷菌属可发展为耐药菌株,即最初敏感菌株在治疗3-4天内可发展为耐药.因此对重复分离菌株应重新进行药敏测试。,（八）嗜麦芽窄食单胞菌：,R I S 米诺环素 30g 14mm 15-18mm 19mm 左氟沙星 5g 13 mm 14-16mm 17mm SXT 1.25/23.75g 10mm 11-15mm 16mm,（九）洋葱伯克霍尔德菌 ：,R I S 头孢他啶 30g 17mm 18-20mm 21mm 美罗培南 10g 15mm 16-19mm 20mm 米诺环素 30g 14mm 15-18mm 19mm SXT 1.25/23.75 10mm 11-15mm 16mm,不常见耐药表型举例：,肠杆菌科：IMP-I或R 嗜麦芽：IMPS，SMZR 克雷伯杆菌：AMP-S 铜绿、不动杆菌：AMPS 葡萄球菌：VA-I或R 应认真审核，确定结果是否正确？,抗生素简介,一、-内酰胺类抗生素: 包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和单环-内酰胺类等。 -内酰胺类能干扰细菌细胞壁的合成，从而阻断细菌的分裂繁殖，属繁殖期杀菌剂。,1、青霉素类： （1）主要作用于G+球菌的青霉素： 包括青霉素G、普鲁卡因青霉素G、苄星青 霉素G、甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等。 前三种抗生素对院外肺炎常见病原菌有较强的杀灭作用，但不耐青霉素酶，对产酶株无效。后四种均为窄谱抗生素，除对产酶葡萄球菌有作用外，对其他细菌的活力明显低于青霉素。MRSA对本组青霉素均耐药。,（2）抗G-杆菌为主的广谱青霉素： 最早用于临床的是氨苄西林，对G+球菌略逊于青霉素G，对流感嗜血杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等肠杆菌科细菌作用较强，但对铜绿假单胞菌、不动杆菌及厌氧菌无效。 与其抗菌谱相似的有阿莫西林、海他西林。,羧基青霉素：羧苄西林、替卡西林 脲基青霉素：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、 它们的抗菌谱与氨苄西林相仿，但对铜绿假单胞菌等有明显抗菌活性。脲基类青霉素抗菌活性较羧基类强，对酶较稳定。,2、头孢菌素 （1）第一代头孢菌素： 头孢噻吩、头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定等。 对G+球菌作用强，除肠球菌和MRSA外均敏感，以头孢噻吩作用最强。在G-菌中，对脑膜炎球菌、卡他布兰汉菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌和奇异变形杆菌具有一定活性，其中以头孢唑林活性较强。第一代头孢菌素对G-杆菌作用较第二、三代差，对内酰胺酶不稳定。其中头孢噻吩和头孢唑林有一定肾毒性。,（2）第二代头孢菌素： 头孢孟多、头孢呋辛、 头孢替安、头孢克罗(希刻劳)等。 此组抗生素对酶稳定性及对G-杆菌作用较第一代增强，但对铜绿假单胞菌无效，对G+球菌的作用相当或略逊于第一代，头孢呋辛和头孢克罗口服制剂对流感嗜血杆菌产酶株和非产酶株均有较强的抗菌活性。,（3）第三代头孢菌素： 头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢甲肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟、头孢他美酯、头孢噻腾等，其中后三种为口服制剂。 第三代头孢菌素对G+球菌一般不及第一、二代头孢菌素，对G-菌活性更强，对铜绿假单胞菌也有效。但不动杆菌对本品耐药率较高，枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌和沙雷菌也有较多的耐药菌。其中头孢他啶酶稳定性强，对铜绿假单胞菌活性最强，其次为头孢酮。,（4）第四代头孢菌素： 头孢匹罗、头孢吡肟等 与第三代相比抗菌谱更广，对G+球菌作用增强，对酶更稳定，对细菌细胞膜的穿透性更强。,3、其他-内酰胺类抗生素 （1）碳青霉烯类： 包括硫霉素、亚胺培南和美罗培南 其代表为亚胺培南，与西司他丁混合，其商品名为泰能。本品具有超广谱高效抗菌活性，对G+、G-需氧和厌氧菌活力均强，对大多数-内酰胺酶稳定，与细菌的PBPs结合力强，对G-菌外膜通透性好。对不动杆菌及假单胞菌属等非发酵菌的抗菌活性较强，其中对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相当。,（2）头霉素类： 常用品种有头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦。 本品抗菌作用与第二代头孢菌素相似。头孢西丁对G+球菌作用较头孢噻吩差，肺炎球菌、葡萄球菌和化脓链球菌中度敏感，MRSA和肠球菌基本耐药。对大部分肠杆菌科细菌均有较强的抗菌活性，对肠杆菌属和铜绿假单胞菌无效。对多数厌氧菌抗菌活性良好。头孢美唑对多数肠杆菌科细菌及G+球菌的抗菌作用较头孢西丁强2.8倍，对铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA、肠球菌耐药。,（3）单环p内酰胺类： 氨曲南、卡芦莫南等。 对G+菌和专性厌氧菌活性差，对G-需氧菌包括假单胞菌属有强大抗菌作用，抗菌谱同氨基糖苷类抗生素。,（4）-内酰胺酶抑制剂： 由耐药株产生的-内酰胺酶能水解-内酰胺类抗生素的-内酰胺环的酰胺键，使其失去抗菌活性。-内酰胺酶抑制剂能使该酶失活，且其本身具有抗菌活性，但作用甚微，与-内酰胺类抗生素制成合剂后能明显提高后者的抗菌活性。 常用的酶抑制剂为克拉维酸(棒酸)、舒巴坦(青霉烷砜)、他唑巴坦。,国内已上市的-内酰胺类抗生素与-内酰胺酶抑制剂的复合物有： 力百汀，安美汀（阿莫西林/克拉维酸) 特美汀(替卡西林/克拉维酸) 优力新(氨苄西林/舒巴坦) 舒普深(头孢哌酮/舒巴坦) 他唑新(哌拉西林/他唑巴坦),二、氨基糖苷类 ： 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、小诺霉素、奈替米星、西索米星、新霉素等。 该类抗生素对需氧G-杆菌有较强的抗菌活性，对葡萄球菌也有较好的抗菌作用，但逊于第一、第二代头孢菌素，对各组链球菌作用弱，肠球菌和厌氧菌对其耐药。 氨基糖苷类与青霉素类或头孢菌素类联合应用常可获得协同作用。较少单独用于肺部感染的治疗，因易产生耐药。,三大环内酯类： 红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素。 新产品有罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素、 地红霉素等。 主要作用于G+球菌，对产酶或不产酶(金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、各组链球菌)均具有强大的抗菌活性。某些