中医方剂学泻下剂详解.ppt

第 二 章,泻 下 剂,泻 下 剂 一、概念： * 组成：以泻下药为主； * 作用：通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻逐水饮； “下法” 。 * 立法依据：内经：“其下者，引而竭之”、 “留者攻之”、“其实者，散而泻之”。 * 治证：胃肠积滞，大便秘结； 里实积滞; 胸腹积水； 水饮内停证； 水肿。,二、分类与适应证： 1. 寒下 攻下积滞，荡涤实热； 里热积 滞证；（大承气汤） 2. 温下 温下寒积； 里寒积滞证； （ 温脾汤） 3. 润下 润燥滑肠，缓下通便； 津亏肠燥 之便秘证；（麻子仁丸） 4. 逐水 攻逐水饮，消除水积； 水饮壅积 于里之实证；（ 十枣汤） 5. 攻补兼施 泻下通便，扶助正气； 里实 积滞，正气亏虚证； （ 黄龙汤）,泻下剂,三、使用注意： 1. 若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里双解，不宜单独应用下法。 2. 年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者，虽有里实积滞，亦宜攻补兼施。 3. 妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损伤胎元或致月经过多。 4. 泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，慎勿过剂。,泻下剂,第一节,寒 下,第一节 寒 下,适应证,伤寒之邪入里化热，或温病热入中焦 热结肠道、腑气不通之证,食 积 泄 通因通用，消除积滞使肠 湿热滞中 泻 道传导复常则泄泻自止。,上焦 口腔咽 釜 引热下行，使热邪 热盛 喉疾病 底 随泻下而去， 血热 吐血衄 抽 则上部热势可缓。 妄行 血发狂 薪,第一节 寒 下,方药配伍方法 1.以泄热通便药（寒性泻下药）为主：如大黄、芒硝、牵牛等； 2.里热积滞壅阻，影响肠腑气机通降，常配行气药：如枳实、厚朴、陈皮等； 3.兼有瘀血，配活血化瘀药：如桃仁、赤芍、丹皮等； 4.兼热毒赤盛，配清热解毒药：如黄芩、黄连、石膏、知母等； 5.兼湿热，配清热除湿药：如冬瓜仁、苡仁。,大承气汤,伤寒论,重点：大承气汤的主治证候、配伍枳实和厚朴意义、用法 难点：大承气汤之急下存阴、寒因寒用、通因通用的含义,组成,大黄 酒洗，四两 厚朴去皮，炙，半斤 枳实炙，五枚 芒硝三合 【用法】 * 原方四味，以水一半，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更 上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。,大承气汤,峻 下 热 结,功用,大承气汤,大承气汤,主治,【病证】阳明腑实证；热结旁流证；热厥、痉病、发狂。,* 伤寒邪气,内传,化热,胃肠腑,邪热与燥屎互结成实：大便秘结；,热结肠胃 脘腹痞满， 气机壅滞 胀痛拒按； 热结津伤：口燥咽干，苔燥；,燥热浊毒上冲：或发热、谵语； 热积内结：舌红苔黄厚而燥，脉沉实,* 证候特征：燥、实、痞、满俱在（阳明腑实证）。 【病机】热邪、积滞壅结肠胃； 热盛津伤。 【治法】泻下泄热，行气消积。 峻下热结(急下存阴)。,大承气汤,方证分析,本方证由于伤寒之邪传入阳明之腑，入里化热，或温病热入中焦，邪热与肠中燥屎相结，壅结肠中，腑气不通，故见大便秘结不通，频传矢气，脘腹痞满而硬，腹痛拒按；阳明之经气旺于申、酉之时，腑热蒸腾，上扰神明，故日晡潮热，甚则神昏谵语；四肢禀气郁阳明，阳明里热炽盛，迫津外泄，则手足濈然汗出。,至于热结旁流，自利清水，乃腑热炽盛，燥屎内结，邪热迫肠中津液从旁而下所至。此种下利物色纯青而秽臭难闻，更见脐腹疼痛不减，按之坚硬有块；热邪灼伤津液，津液亏损不能上承于口，则见口燥咽干。,由于实热积滞闭阻于内，阳气受阻，不得达于四肢，则可见热厥之证四肢逆冷而胸腹灼热； 热盛于里，阴液大伤，筋脉失养则出现痉病抽搐、牙关紧闭、颈项强直、角弓反张等症。 针对这种阳明实热内盛，燥屎内结，阴津亏损的病证，应急下实热燥屎，以救阴液，即所谓“釜底抽薪，急下存阴”,大承气汤,方解,君：大黄 苦寒泄热，荡涤肠胃邪热积滞 长于 泻下通便，治疗主要症状 推荡之功 臣：芒硝 咸寒泻热，软坚润燥通便。使坚结的粪便 变软以利于大黄发挥泻热荡积推陈致新之效 黄、硝相须为用，清泻热结力强，燥、实并治。,相须为用,佐： 枳实破气散结 行气导滞，消除痞满，助君以 消积除痞 下热结，不仅治疗兼证，通 过 厚朴 宽肠下气 二者调畅气机作用， 消胀除满 促进大便的排泄。 枳、朴相配，助黄、硝以推荡积滞，攻下热结。,配伍特点,大承气汤,大黄 + 行气药并用，泻下力强； 釜底抽薪，急下存阴； 通因通用； 寒因寒用。,大承气汤,本方主证，前人归纳为“痞、满、燥、实”四字。痞：即自觉胸中有闷塞重压感；满：是指脘腹胀满，按之有抵抗感；燥：是指肠中燥屎干结不下；实：即腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不减。在临床运用时，当以实热与积滞壅结为着眼点，一旦诊断建立，应及早使用，不可拘泥于“痞、满、燥、实”四字俱全。实践证明早用比晚用疗效好，且副作用小，安全度大。,本方为阳明腑实、燥屎内结而设。,辨证要点,大承气汤,运 用,临床应用以大便秘结，腹胀满硬痛拒按，苔黄脉实为辨证要点。对于里热实证之热厥、痉病或发狂也可用之。,加减变化,邪热较重者，+ 黄芩、黄连；,兼热盛成瘀者，+ 丹参、丹皮；,大承气汤,兼气虚者，+ 人参；,兼阴津亏损，+ 玄参、生地。,增强胃肠蠕动、增强胃肠道推进运动作用；,药理研究,大承气汤,软便通里、清热解毒、行气消胀、除满止痛。,增加肠容积作用；,解除梗阻、促使肠套叠还纳作用；,急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、肠麻痹、急性胆道感染、急性胰腺炎、 急性阑尾炎、急性菌痢初起以及某些热性病过程中出现高热、神昏、谵语、痉厥、发狂等而有阳明腑实证者，均可加减使用。 药理研究证明，方中大黄的有效成分具有泻下作用，不耐高温，若长时间煎煮，泻下成分即遭破坏，证实了仲景先煮枳实、厚朴，后下大黄的用法是非常可贵和正确的用药经验。,现代运用,大承气汤,本方为泻下峻剂，胃肠无热结，或气阴亏虚者均不宜用。 中病即止，慎勿过剂； 口腔脏器的严重梗阻、或有绞窄、坏死以及穿孔先兆等，禁用本方。,使用注意,大承气汤,典型病案 王，男，48岁。 主诉：便秘1个月。 病史：患者一月前高烧后出现大便干结，常35日排便1次，近一周来便后肛门撕裂样剧痛，时带血鲜红，伴腹胀腹痛，口干口臭，纳差，小便短赤，口渴喜冷饮。舌红， 苔黄燥，脉滑数。,诊断：便秘（燥热内结） 治则：清热润肠 方药：小承气汤加减。大黄9克、枳实9克、厚朴12克、火麻仁15克、白芍15克、生地 15克、槐花12克。 按语：患者因高热伤津、肠道失润出现便干，随着病期的延长而见阳明腑实证，且燥粪内结难出，日久至肛门撕裂。此证治疗当清、润并行。故方中既以小承气汤泻热通腑，又用火麻仁、生地、白芍等润肠生津，槐化凉血止便血，共成清热润肠之剂。,大黄牡丹汤,金匮要略,大黄牡丹汤的组成、主治、功效及主要配伍意义。,组成,大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 冬瓜子半升 芒硝三合 【原方用法】 以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。（现代用法：水煎服）,大黄牡丹汤,【病证】肠痈初起。 【病机】湿热蕴结肠中，与气血搏结，气血凝滞不畅，瘀热壅盛，血败肉腐。,大黄牡丹汤,主治,主治证候病机分析： 湿热搏结气血 湿热蕴结肠中，不涉膀胱 气血瘀滞，营卫失和 湿热蕴结,大黄牡丹汤,主治,蕴结成痈，右少腹疼痛拒按，甚则肿痞（初起）,小便自调,时时发热，自汗恶寒（肠痈已成）,舌苔薄腻而黄，脉滑数,临床表现： 转移性：腹痛开始于心窝部或脐周，数小 性质 时或一二日转移至右下腹 反跳性：按后放开疼痛加剧，腹肌紧张。 1.腹痛 部位：右下腹右髂上棘与脐窝连线的外1/3内2/3 的阑尾点。 体态：右足曲而不伸，伸则痛甚。 2.或见发热恶寒汗出，（注意与外感鉴别），苔薄腻而 黄，脉滑数。,大黄牡丹汤,主治,泻热破瘀 ,消肿散结,功用,大黄牡丹汤,君：大黄苦寒攻下，泻热通便、活血祛瘀 牡丹辛苦微寒，凉血化瘀 臣：芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结， 与大黄合用，荡涤肠中实热 桃仁苦平，性善破血，活血祛瘀 佐使：冬瓜仁甘寒，清肠利湿，排脓散结 诸药合用，既可泻热破瘀，又可散结消肿。,大黄牡丹汤,方解,本方为治疗肠痈初起的常用方。对于早期未成脓者，确有消痈散结之功；脓已成者，也可加减运用。但无论脓未成还是已成未溃，均应以实证热证为主。,辨证要点,大黄牡丹汤,运 用,临床应用以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。,加减变化,大黄牡丹汤,若热毒较重，加蒲公英、金银花、败酱草；,若血瘀较重，加赤芍、乳香、没药等；,现代研究：具有抑菌作用（葡萄球菌，大肠杆菌）。促进肠血管扩张，血流量增加作用。,现代临床多用于急性单纯性阑尾炎属于湿热瘀滞者。 若加银花、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、赤芍，再配合芒硝外敷患部，可提高疗效。 若高热、腰痛剧烈者可加黄连以清热解毒。,现代运用,大黄牡丹汤,第二节,温 下,适应证,里寒积滞实证：腹痛便秘，手足不温，脉沉实等。,组方结构,1.泻下药：如大黄、巴豆等； 2.温里祛寒药：如附子、干姜等； 3.兼气虚者，配补气药：如人参、炙甘草等。,温脾汤,备急千金要方,重点：温脾汤中大黄与附子的配伍意义,组成,温脾汤,大黄四两 芒硝二两 人参二两 甘草二两 干姜三两 附子大者一枚 当归三两,用法：原方五味，（口父）咀，以水八升， 煮取二升半，分三服，临熟下大黄。,【病证】阳虚寒积之便秘证。 寒积阻于肠道腹痛便秘，脐下绞结， 绕脐不止 脾阳不足手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟,主治,温脾汤,攻下冷积 温补脾阳,功用,温脾汤,温脾汤,方解,君：附子 温壮脾阳； 温散寒凝，以宣通寒积； 大黄 荡涤泻下，攻积通滞。 附、黄相配，以温制寒，（大黄为制性存用） 温中阳，下积滞以除冷积。,臣：干姜 助附子温中阳以散寒凝； 芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积 佐：人参 当归 使：甘草 和中调药。,益气养血，使下不伤正,配伍特点： 温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。,运用,温脾汤,1.辨证要点：腹痛、便秘，手足不温，脉沉弦。 2.临证加减： 腹痛甚者（寒凝气滞）+ 厚朴、木香； 呕吐者 + 半夏、砂仁。 3. 现代运用： 肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳 虚寒，冷积内结者。,典型病案 曹,男,40岁。 主诉：大便秘结多年。 病史：大便常年5日1行,干燥难解，甚是费力。伴脘腹隐痛不舒,遇冷更甚,得温按则舒。望其唇面,皆呈青苍之色。脉沉弦而缓。,诊断：冷积便秘。 方药：温脾汤加味。炮附子12克，干姜6克,党参10克,白术15克,生大黄6克,炙甘草6。 服药后大便自利,脘腹舒适,继服2剂。便秘基本缓解。偶有腹痛大便不畅,即自服附子 理中丸数日,诸症即逝。 按语：本患者为搬运工人,饥饱失常,餐风饮冷在所难免，胃肠功能差，且病情已久，舌苔、脉象均辨为脾阳不足,冷积内停之便秘证,处以温里攻下之温脾汤，正与证相符，故使病证得以痊愈。,第三节,润 下,肠燥津亏大便秘结。,适应证,1.润肠通便药为主：如火麻仁、柏子仁、桃仁、杏仁等； 2.配行气药：如陈皮、厚朴； 3.邪热伤津或素体火旺配泻热通便药：如大黄、芒硝； 4.阴血不足配滋阴养血药：如首乌、生地、当归。,组方结构,温脾汤,备急千金要方,麻子仁丸 （脾约丸）,伤寒论,重点： 如何理解“脾约” 麻子仁丸配伍杏仁的意义,组 成,麻子仁丸,麻子仁二升 枳实炙，半斤 芍药半斤 厚朴炙，去皮，一尺 大黄去皮，一斤 杏仁去皮、尖、熬，别作脂，一升 【用法】 1.丸剂：蜜丸 每服9g 每日3次。 2.汤剂：水煎服（大黄后下），每日3次。,方歌 麻子仁丸治脾約，大黄枳朴杏仁芍， 胃热津枯便难解，润肠通便功效高。,【病证】脾约证。（胃肠燥热，津液不足之便秘证） 胃有燥热，脾津不足（胃强脾弱）,脾的功能为胃所约束（脾约）,津液输布失调,（肠道失以濡润） （但输膀胱）,大便干结 小便频数,麻子仁丸,麻子仁丸,【病机】肠胃燥热，脾津不足。 【治法】润肠泻热，行气通便。,君：火麻仁 滋脾润燥，滑肠通便。 臣：杏仁 苦泄降气，润肠通便； 白芍 养阴以助润下； 麻、杏、芍合用，养阴增液，润肠通便。 佐：大黄 通便泄热以除燥结之屎。 枳实 下气破气，行滞消胀， 厚朴 助黄、麻以降泄通便。 使（兼）：蜂蜜 润燥滑肠，调和诸药。,麻子仁丸,方解,以小承气汤加麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜组成。重用麻仁益阴增液、润肠通便，并缓承气攻伐之力，体现润肠攻下之法；润肠为主，攻下为次，使下不伤正，润不腻邪。,配伍特点,麻子仁丸,麻子仁丸,大便干结，小便频数，舌红苔黄而干。,加减变化,作汤剂，热盛者，加重大黄用量 ；,麻子仁丸,燥热伤津较甚，便秘甚者，+ 柏子仁、瓜蒌仁以生津润肠；,痔疮便血者，+ 地榆、槐花以凉血止血 。,习惯性便秘、老人与产后便秘、痔疮手术后便秘等属于胃肠燥热者。 本方可作为痔疮术后或肛肠科手术后的常规用药，可以防止肛门手术后因大便干燥而引起的疼痛及出血。,现代运用,麻子仁丸,1.老人体虚、内无邪热之便秘、孕妇便秘，慎用。 2.不可长期服用。本方虽为缓下之剂，但组成中有小承气汤，兼攻下破气作用。,使用注意,麻子仁丸,典型病案 陈 ，男，57岁。 主诉：便秘半年余。 病史：半年前始患便秘，5-6天大便一次，痛苦非常。自服番泻叶维持大便2天1次，但一停 服，便又不通。自觉口咽干燥，小便次数增多。舌质淡红，两手关脉浮大有力。,诊断：脾约 治则：清热润肠 方药：麻子仁丸加减。麻子仁20克，杏仁10克，白芍10克，枳实10克，厚朴10克，川军10 克。上药服3剂，小便次数减少，大便亦通，日行1次，但便时不畅快。后将原方大 黄改为15克，又服3剂，大便正常。以后每隔10余日服此方3-6剂，半年而愈。 按语：本病例为较典型的脾约之证。“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏， 大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”（伤寒论）。大便硬，小便数，二者互为 因果，所以治疗重在通便，燥热一去，大便调畅，则小便次数自然减少，是不治小便 而治小便也。,济 川 煎 景岳全书 【组成】 当归二至五钱 牛膝二钱 肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱 泽泻一钱半 升麻五至七分或一钱 枳壳一钱，虚甚者不必用 【用法】原方水一盏半，煎七分，食前服。 （现代用法：汤剂水煎服。）,方歌： 济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从。,济川煎配伍泽泻的意义,【主治】肾虚精亏，肠燥便秘证. 肾阳不足气化无力 大便秘结，舌淡苔白脉沉细 津液不布开合失司 小便清长； 肾虚精亏： 腰膝酸软、头晕目眩。 【病机】肾虚精亏，肠道失以滋润 便秘。,【治法】温肾益精，润肠通便。,【方解】 君：肉苁蓉 温肾益精，润肠通便； 臣：当归 养血和血，润肠通便； * 蓉、归相配：温肾益精，养血润肠而 通便。 牛膝 补肝肾，强筋骨。 佐：枳壳 下气宽肠以助通便； 升麻 宣以升清阳。 泽泻 渗湿以泄浊； 三药降泄浊气而升清阳，以助通便。,* 配伍特点： 1、标本兼顾 温肾益精治其本，润肠通便治其标 2、补中有泻，降中有升 寓通于补之中，寄降于升之内,【运用】 1.辨证要点： 大便秘结，小便清长，腰膝酸软舌淡苔白，脉沉迟。 2.临证加减： 肾虚甚者 + 熟地黄、锁阳； 兼气虚者 + 白术、人参。 3.现代运用： 习惯性便秘、老年人便秘属于肾虚精亏者。,典型病案 王，男，76岁。 主诉：便秘6个月，加重7天。 病史：半年来患者每于排便时觉有冷气沿脊柱上冲颈项，且粪便难出，常34日排便1次， 便质不干。7天前进食苹果后至今未排便，腹中冷痛，欲便不得，伴夜尿频多，畏寒肢冷。既往有老慢支病史，现仍咳痰稀薄量多。,诊断：便秘（阴寒凝滞） 治则：温阳通便。 方药：济川煎加味。肉桂15克、当归15克、枳壳15克、牛膝12克、菟丝子12克、杜仲10克、 肉苁蓉15克、苏子12克、半夏12克、附子10克、干姜10克、甘草12克。 按语：患者因年高体弱，命门火衰致阴寒内生，肠失传导，故见大便艰涩难出；阳衰温运无 力则气机阻滞而腹中冷痛；因其里无实热，故便质不干；阳衰失温，寒自督脉上攻，故 觉排便时有冷气上冲；7天前过食生冷，加重阳虚寒凝，肠失传导尤甚；舌淡胖，脉沉 迟无力均为阳虚寒凝之征。治疗以温壮肾阳为法，方中肉桂、附子、干姜、杜仲、菟丝 子补命门之火；肉苁蓉、当归补养通便；枳壳、苏子降气助肠传导；半夏、苏子尚可兼 治其痰多；甘草和中调药。全方共奏温阳通便之功,第四节,逐 水,第四节 逐 水,适应证,水饮壅盛于里的实证,第四节 逐 水,方药配伍方法 峻下逐水药如甘遂、大戟、芫花 逐水 配行气药如青皮、木香 配养胃扶正之品如大枣,十枣汤,伤寒论,十枣汤配伍大枣的意义、服用方法,组成,十枣汤,芫花熬 甘遂 大戟各等分 【用法】 原方三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，纳药末。强人一钱匕，赢人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。,1.传统剂型：散剂。三味药等分研成细末，选肥大枣十枚，以水煎汤去大枣，调服药末。身体壮实者约2g,体弱者约1g，一日一次，清晨空腹服。若泻后水饮病邪未尽，第二日加服1g；若水饮尽去，则以稀粥调养。 2.现代剂型：胶囊剂。三味等分研成细末，装入胶囊，每次1g，一日一次，以肥大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快利后糜粥自养。,十枣汤,主治,水饮壅盛,上扰清阳 头昏目眩 饮停胸胁，肺气不利 咳唾胸胁引痛，短气 饮停心下 心下痞硬 饮邪犯胃，胃气上逆 干呕 饮停脘腹，气机不利 腹胀 饮溢肌肤 水肿（一身悉肿， 下半身尤甚）苔白滑，脉沉弦,悬饮,实水,攻逐水饮,功用,十枣汤,十枣汤,方解,君：甘遂 善攻逐经遂络脉中之水湿痰饮。 臣：大戟 善泻脏腑中之水湿痰饮。 芫花 善消胸膈间的伏饮痰癖。 遂、戟、芫相须为用，泻水逐饮力强， 以 除积聚，消肿满。 佐、使： 大枣 益气护胃，减少药后反应； 缓和诸药的峻烈、毒性， 使下不伤 正； 培土制水，邪正兼顾。,具体服用方法 1、三药为散剂（胶囊），大枣煎汤送服 2、清晨空腹服，小量开始，每日一次，各等分，每次0.5-1.0g，服后下水量少，次日加量，最多至1.5g。 3、服药得快利后停服，宜食糜粥养胃。 4、老人体弱慎用，孕妇忌