饮食对症治疗利尿提高血浆胶体渗透压减少尿蛋白.ppt

Nephrotic Syndrome,肾脏内科 金惠敏,NS,尿蛋白3.5g/d 血白蛋白30g/L 浮肿 高脂血症,病理生理,大量蛋白尿 主要原因肾小球滤过膜通透性增高 低蛋白血症 尿蛋白从尿中丢失刺激肝脏代偿性合成增加,病理生理,水肿 传统认为低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低。近年认为原发性钠水潴留是主要原因 高脂血症 包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症等，主要因肝脏合成脂蛋白增加及脂蛋白分解减少,诊断,NS 原发或继发? 如原发，病理类型是什么?,常见的继发性NS,SLE 紫癜性肾炎 MM 肾淀粉样变性 糖尿病肾病,治疗,一般治疗休息、饮食 对症治疗利尿、提高血浆胶体渗透压、减少尿蛋白（非类固醇炎药、ACEI) 主要治疗激素、免疫抑制剂(CTX、氮芥、CsA、FK506、MMF),激素治疗的注意事项,下列情况不宜用激素 血Cr4mg/dl (except LN) 舒张压115mmHg宜慎用 抗菌药不能控制的细菌或真菌感染 活动性溃疡、新近胃肠手术 精神病 角膜溃疡、骨质疏松、糖尿病等,经验,肾综是否有使用Pre的适应症 是否存在禁忌症 应选用中效类，按首始量足、减量慢、维持要长的原则 八周大剂量是鉴别激素是否有效的方法，如不理想加用细胞毒药物 预防肾综的并发症，特别是ARF,中医药治疗,单药煎剂雷公藤、冬虫夏草、藏红花 配合激素治疗,并发症及治疗,感染 血栓、栓塞并发症最常见肾静脉血栓（20-30%)、下腔静脉血栓、肺血管血栓、肢体静脉血栓 蛋白质、脂肪代谢紊乱 急性肾功能衰竭,病理类型,微小病变型(MCD) 系膜增生型(MFN) 膜增生型 膜性肾病(MN) 局灶节段性肾小球硬化 (FSGS),预后,病理类型 有无并发症 年龄,难治性肾综的治疗,下列情况下，激素疗效不好 持续性血Cr增高 持续性高血压 蛋白尿的选择性差 尿FDP明显增高 严重的血尿 年龄45y,难治性肾综的治疗,细胞毒药物 甲基强的松龙+细胞毒药物 CsA NSAID 血栓素A2合成酶抑制剂(OK-046) MMF,IgA肾病,免疫病理特征 肾小球系膜区IgA或IgA为主的免疫球蛋白伴C3沉积又称Berger病 光镜：肾小球系膜增生 免疫荧光： 电镜：系膜区块状电子致密物,临床表现、实验室检查,临床表现多种多样 血尿最常见 实验室检查不特异 诊断需作肾穿刺,鉴别诊断,过敏性紫癜性肾炎 肝硬化性肾小球硬化 狼疮性肾炎,治疗及预后,单纯性血尿 肾病综合症 急性型肾炎 慢性肾炎,Thanks for your attention,载脂蛋白表型,ApoE: 是富含甘油三酯的脂蛋白和HDL的重要组成成分 主要功能参与介导组织通过LDL受体相关旁路对富含甘油三酯的脂蛋白吸收 存在三种异构形式E2、E3、E4，均有相应的等位基因2 、3、 4所编码。 而4是CAD最危险的等位基因,Lp(a),Lp(a)是CAD、MI的独立危险因素 较小的Lp(a)异构形式(500 kDa的Lp(a)抑制作用较弱 饮食控制胆固醇、饱和脂肪酸摄入对降低Lp(a)无效,不同治疗降低Lp(a)效果,脂蛋白亚类,包括sdLDL、IDL、HDL-2、ApoCIII sdLDL致动脉硬化作用较强 ApoCIII增加与CAD有相关性 HDL-2所含apo(AI)颗粒具有抗动脉硬化作用,推测脂蛋白亚类,如apo(B)增高、LDL增高 IDL和sdLDL增高 FATS: 烟酸+Colostipol能有效降低apoB水平、减少sdLDL颗粒数量、减少CAD (N Engl J Med 1990),ApoE基因多态性对脂质的调节,饮食改变降低血脂在不同个体之间并不相同，说明基因起一定作用 有6种apoE表型: E2,2、E3,2、E4,2、E3,3、E4,3、E4,4 最常见的三种表型：E3,3、E4,3、E4,4 E4,3、E4,4个体血胆固醇高于其它表型,Am J Clin Nutr 1998; 68: 1215-1222,ApoE基因对脂代谢调节的机理,与LDL受体有关E4个体脂肪餐后CM、非CM转移至肝脏的速度较快，引起LDL受体下调，导致血胆固醇升高 E4个体小肠对胆固醇吸收增加 降低饮食饱和脂肪酸摄入而降低胆固醇可能与LDL受体数目增加有关,饮食干涉对CM、残粒清除的影响,膳后高脂蛋白血症负性影响主要由于膳后CM、VLDL残粒对LDL以及HDL颗粒大小、密度的影响 内皮细胞损伤后，CMr很易与血管平滑肌细胞接触,不同饮食可以导致不同大小、密度的CM颗粒 动物实验显示：PUFAs饮食能有效减轻膳后高甘油三酯反应 PUFA饮食能有效激活肝脏脂蛋白脂酶，可能是饮食降低血脂的原因,NCEP阶梯饮食的降脂作用,NCEP标准：凡血胆固醇增高者，首先用阶梯1饮食方案6个月 阶梯1饮食: 摄入饱和脂肪酸占总热量的8%-10%， 30%的热量来自脂肪，胆固醇300mg/d,若阶梯1方案效果不佳，可采用阶梯饮食，CHD应直接进入阶梯饮食 阶梯饮食：摄入饱和脂肪酸占总热量7%、胆固醇200mg/d,饮食治疗的目的,1. 有些病人单用饮食治疗可以达到与降脂药物相同的效果 2. 增强降脂药物的效果 3. 除降低LDL作用外，还有心脏保护作用,NCEP降脂作用的效果,阶梯1饮食降低总胆固醇和LDL胆固醇7%-9% 阶梯饮食降低总胆固醇和LDL胆固醇10%-20% Circulation 1996; 94: 3388 Am J Clin Nutr 1997; 65: 1628,1981-1997 Meta (Am J Clin Nutr 1999; 69:632),Dietary Alternatives to Stop Hypertention: 低脂饮食能有效降低血压、总费用比他汀类药物治疗要低 植物产品还具有抗氧化作用，在预防CAD中起重要作用,MUFA vs. PUFA,富含MUFA油包括: 橄榄油、油菜子、含油酸较多的向日葵或红花油 富含PUFA的油包括：大豆、向日葵和红花油 动物实验以及人类试验说明：油菜子油降脂作用优于橄榄油,油菜子油与橄榄油作用不同与所含脂肪酸不同有关 油菜子油含饱和脂肪酸仅7-8%，而橄榄油含饱和脂肪酸14% 油菜子油含较高的亚油酸,MUFA饮食也能改善内皮细胞的功能 对25例正常人应用MUFA饮食28天后血von Willebrand Factor、组织因子旁路抑制因子、PAI-1水平降低，说明内皮细胞功能改善。 Atherosclerosis 1999; 145: 351-358,MUFA饮食亦能减轻膳食后高甘油三酯血症，提高HDL浓度 (Am J Clin Nutr 1999; 69: 1135-1143) 长期橄榄油饮食对改善膳食后高甘油三酯血症以及凝血因子代谢有益 (Am J Clin Nutr 1998; 68: 552-560),胡萝卜素与脂质氧化、CAD的关系,氧化型LDL是导致动脉硬化的重要因素 -cartene可以保护LDL中的多聚不饱和脂肪酸不被氧化 流行病学资料：血和脂肪-cartene水平与CAD呈负相关,胡萝卜素组成,临床上四个研究，三个研究观察到供给-carotene CAD发生率上升12-26% N Engl J Med 1994; 330: 1029 J Am Med Ass 1996; 275: 699 N Engl J Med 1996; 334: 1150,临床和流行病学不一致的原因,血和脂肪组织中存在某种因子而影响-carotene水平，这种因子与CAD有关 胡萝卜素含多种成分，每种成分抗氧化作用不同 测定成分不同,富含胡萝卜素饮食能否减少CAD?,有六个前瞻性临床研究，五个研究观察到大量摄入胡萝卜素则明显降低CAD 注意点：富含胡萝卜素饮食常常亦含叶酸，叶酸在降低同型半胱氨酸血症、预防CAD中起重要作用,非消化碳水化合物对血脂的影响,动物实验说明：高纤维饮食能有效降低血总胆固醇、LDL胆固醇 不同纤维饮食中，psyllium降脂作用最显著，约降低血、肝胆固醇52% 人类研究：psyllium、瓜尔胶降胆固醇作用最显著,1999年Meta分析结果：,1966-1996共67篇论文分析 结果：燕麦、psyllium、果胶均有降低血胆固醇、LDL胆固醇作用，对甘油三酯和HDL无明显作用。 Am J Clin Nutr 1999; 69: 30-42,机理,可溶性纤维主要通过降低胆汁酸吸收而影响胆固醇代谢 纤维在小肠与胆汁酸结合，改变微胞形成而降低胆汁酸吸收 纤维增加粪胆汁酸排泄 饮食纤维促进结肠细菌繁殖，SCFA产生增加,菊粉降脂作用,菊粉属发酵碳水化合物类，在洋葱、大蒜、香蕉、韭葱、洋蓟中含量丰富 大鼠试验观察到菊粉能降低血甘油三酯，长期应用亦能降低血胆固醇水平 高脂血症患者应用菊粉(18g/d) 6周，总胆固醇下降8.7%、LDL胆固醇下降14.4%,饮酒对血脂、CAD的影响,法国矛盾现象: 法国人摄入大量饱和脂肪酸, 但CAD死亡率却不增高，主要与饮酒有关。（Lancet 1992; 339: 1523) 适量饮用红酒降低CAD死亡率明显优于饮用白酒和啤酒 红酒多酚能抑制LDL胆固醇氧化,葡萄酒之精华白藜芦醇,化学名称三羟基芪，1992年首先由美国学者报道 葡萄果皮是白藜芦醇的合成部位，所以未去皮的葡萄酿造而成的干红葡萄酒中含量最高,白藜芦醇的功能,白藜芦醇具有极强的抗氧化作用 能有效消除氧自由基 降低血栓形成 抗动脉硬化作用 改善内皮细胞功能,干红和干白的区别,干红和干白的酿造过程大体相同，均需经过压榨、除梗、澄清、发酵、陈酿、调配等处理 干红是将葡萄果皮与果肉一起进行发酵，干白则去皮发酵 国产丰收、王朝、长城白藜芦醇含量5mg/L，与法国干红相似,干红的其它作用,防止骨质疏松，对绝经后妇女有益 酒中的VitB1可促进糖代谢、兴奋神经 核黄素具有细胞氧化还原作用，能防止口角溃疡和白内障 含大量尼克酸，预防皮肤病、美容,干大豆和大豆蛋白对血脂的影响,大豆蛋白是一种完全蛋白 蛋白消化指标校正氨基酸记分1，与金标准白蛋白完全等效 保护心脏与所含油酸和亚油酸有关 油酸和亚油酸主要干扰花生四烯本酸合成、代谢、抑制脂质过氧化,干大豆和大豆蛋白所含营养成分 (每100g干重),干大豆和大豆蛋白所含营养成分 (每100g干重),干大豆和大豆蛋白所含营养成分 (每100g干重),1995年meta分析结果：38篇论文中有34篇报告认为大豆蛋白能有效降低血胆固醇、LDL胆固醇、甘油三酯水平，提高HDL水平 (N Engl J Med 1995) 大豆蛋白亦能改善正常血脂水平 (HDL和apoAI增加) Am J Clin Nutr 1998,大豆蛋白降脂的机理,与所含大豆异黄酮有关 大豆异黄酮结构与雌激素相似，主要与雌激素受体结合而发挥降低胆固醇作用 通过给猴喂含异黄酮的饮食能有效降低血脂，相反喂缺乏异黄酮的大豆蛋白饮食并不能改善血脂异常(J Nutr 1996),不同大豆产品蛋白和异黄酮含量,中国红酵母稻降低血脂的实验研究,红酵母稻是稻在红酵母内生长发酵的产品 动物实验以及临床实验: 降低血胆固醇11-32%、降低血甘油三酯12-19% 血脂康是其提取物 0.4、0.8mg/kg分别降低血胆固醇44%和59%,血脂康降脂作用,血脂康(1.2g/d)治疗324例8周：血胆固醇下降23%、甘油三酯36.5%、而HDL上升19.6% (中国实验预防医学杂志 1995) 83例(2.4g/d) 12周：总胆固醇、LDL、甘油三酯均下降，而HDL无改变 Am J Clin Nutr 1999; 69: 231,机制,红酵母稻降脂的机制：与所含HMG-CoA还原酶抑制剂有关 成品Cholestin含HMG-CoA还原酶0.4%(重量比)，在美国已作为保健品上市 价格：中国红酵母稻费用较低，约$20-30/月，而他汀类药$120-300/月,具有降脂作用的草药,车前草 (psyllium),车前草5.0g、每天二次4个月：总胆固醇下降0.26-0.39mm0l/L、LDL下降0.28-0.34mmol/L 治疗期间摄入高脂肪饮食者，血胆固醇、LDL胆固醇下降更明显 Ann Intern Med 1993; 119: 545,大蒜 (garlic),主要降低总胆固醇、LDL，对HDL无明显作用 对正常血胆固醇水平则能进一步降低胆固醇 每天摄入一瓣大蒜，平均降低胆固醇0.59mm0l/L，约降低10% 大蒜提取物与新鲜大蒜类似,亚麻子 (Flaxseed),含饱和脂肪酸较少，而富含多聚不饱和脂肪酸以及植物雌激素 亚麻子15g/d治疗15例高脂血症，3个月后：血总胆固醇、LDL下降10%，血小板聚积下降，HDL和甘油三酯无变化 J Am Coll Nutr 1993; 12: 501,富含丰富异黄酮的草药,重组载脂蛋白实验研究,载脂蛋白分为： ApoAs (apoAI-A） ApoBs (apoB-48、apoB-100) ApoCs (apoCI、apoC、apoC）ApoD ApoE ApoJ,ApoAI,ApoAI是HDL胆固醇的主要蛋白组成成分，在逆转胆固醇转运，防止动脉硬化中起重要作用