难治性呼衰有分析.ppt_第1页
难治性呼衰有分析.ppt_第2页
难治性呼衰有分析.ppt_第3页
难治性呼衰有分析.ppt_第4页
难治性呼衰有分析.ppt_第5页
已阅读5页,还剩46页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

病史摘要(例1),患者,女性,72岁,因胸闷伴乏力2天来诊。血常规示WBC 9.8109/L,N% 82.4%。D-二聚体 20.97mg/L。cTNT 0.044ng/ml,NT-proBNP 2799pg/ml。动脉血气分析(吸氧):PH 7.44,PaCO2 32mmHg,PaO2 115mmHg。心电图无异常。胸片示两肺少许炎症阴影。肺动脉CTA示两侧肺动脉栓塞。当晚突发一过性意识障碍伴出冷汗、血压下降及氧饱和度下降,考虑肺栓塞加重,即给rt-PA(50mg)溶栓等治疗后症状有所好转,为进一步治疗收入院。,入院后治疗(例1),入院后下肢彩超示患者右侧腘静脉及胫后静脉血栓形成,给予低分子肝素钠5000IU q12h iH及华法林2.5mg qd p.o.抗凝治疗,同时予抗感染、化痰及营养支持治疗。入院第2天查凝血功能示:PT 11.3秒,INR 0.98。入院第5天行肺动脉造影+下腔静脉滤器植入术。低分子肝素用5天停药。至入院第8天复查凝血功能:PT 11.2秒,INR 0.97。之后逐步增加华法林剂量5mg/d3d,7.5mg/d4d,10mg/d6d,同时监测凝血功能。至入院第20天查PT为13.9秒,INR为1.19,仍未达到治疗目标。,INR监测情况(例1),达肝素钠注射液5000IU iH q12h D1-D5 NS 100ml+头孢吡肟2g ivgtt bid D1-D13 NS 100ml+泮托拉唑40mg ivgtt qd D1-D14 NS 100ml+氨溴索针60mg ivgtt bid D1- NS 250ml+丹参多酚酸盐0.2g ivgtt qd D1-D3 NS 100ml+前列地尔10ug ivgtt qd D1-D11 5%GS 500ml+水溶性维生素0.5g+复方维生素2ml+KCl 1g ivgtt qd D2-D20,合并用药1(例1),合并用药2 (例1),5%GS 500ml+KCl 1g ivgtt qd D5-D8 莫西沙星400mg ivgtt qd D13- 开塞露 20ml 肛塞 st D3、D4、D5、D6、D16- 乳果糖口服溶液15ml po qd D4-D8,D11- 麻仁软胶囊 1.2g po qd D16- 培哚普利片 4mg po qd D8-D10 氨氯地平片 5mg po qd D11-,讨 论,患者华法林剂量不断增加, 但PT及INR未达标的可能原因是什么?,对于肺动脉血栓栓塞患者抗凝治疗而言,华法林是最常用的抗凝药物。一般认为INR 达到2.02.5之间较为理想。该患者华法林剂量从2.5mg/d逐步增至10mg/d,而INR仅从0.98增至1.19,未能达到理想目标。其可能的原因有: 患者存在华法林抵抗现象; 患者存在影响华法林吸收、代谢的病理生理因素如腹泻等; 患者的饮食中有影响华法林抗凝作用的因素; 患者合并用药与华法林存在药效学或药动学的相互作用,影响了华法林的疗效; 华法林药品质量存在问题。,分析(例1),临床药师仔细查阅该患者的病史资料及医嘱后,发现入院第220天静脉给予复方维生素(诺维)2ml,每2ml复方维生素中含有2mg VitK1。而华法林通过抑制VitK1依赖的凝血因子、VII、IX及X的合成发挥作用。 因而推测该患者华法林治疗效果不佳的原因可能为:VitK1与华法林存在药效学的拮抗作用。,分析(例1),建议及结果(例1),建议 停用复方维生素 结果 第2天查 PT 18.7秒,INR 1.56 第3天查 PT 25.2秒,INR 2.11 将口服华法林减量为 2.5mg/d 出院,病史摘要(例2),患者,男性,85岁,退休教师。咳嗽咳痰40余年,时有发作,以冬春季节为主。20余年前开始出现活动后气急,5年来气急有所加重,但仍能快步走平路1公里及爬5层楼梯不需中途休息,日常生活可自理。1周前受凉后咳嗽咳痰加重,痰为黄白痰,伴胸闷气急,夜间不能平卧。入当地医院经头孢呋辛抗感染、二羟丙茶碱平喘等治疗后不能缓解。逐渐加重并出现全身水肿,口唇紫绀。当时动脉血气分析(吸氧3L/min):PH 7.29, PaCO2 79mmHg,PaO2 35mmHg,BE-b -9mmol/L。遂转至上级医院。急诊室给予气管插管,呼吸机辅助通气。并于次日转入重症监护室。,既往史: 慢性鼻窦炎史50余年。糖尿病史10余年,高血压病史10余年,慢性肾功能不全史6年。平时口服氨氯地平、缬沙坦血压控制尚可。皮下注射胰岛素控制血糖。50年前曾患肺结核,已治愈。3年前因肺部感染住院,经抗感染治疗后好转出院。吸烟史30年,2包/天,共60年包,已戒烟35年。饮酒史60余年,白酒1两/天。,病史摘要(例2),体格检查:气管插管呼吸机支持通气中。 T 36.5,BP 120/56mmHg,HR 90次/分,R:30次/分。神志淡漠,皮肤巩膜无黄染,球结膜水肿。口唇无紫绀,颜面水肿,全身浅表淋巴结无肿大。颈软,气管居中。两肺呼吸音稍粗,可闻及少量湿啰音。心律齐,心界不大,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,腹部无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性。全身水肿。,病史摘要(例2),实验室检查: 血常规:RBC 3.101012/L,Hb 100g/L,WBC 8.6109/ L, N% 65.9%,PLT 300109/L 肝功能:基本正常 肾功能:肌酐179mol/L,尿素10.3mmol/L,尿酸598mol/L D二聚体:0.96mg/L 血电解质:钠143mmol/L,钾3.7mmol/L,氯104mmol/L, 钙1.9mmol/L,磷2.0mmol/L 空腹血糖:6.1mmol/L,病史摘要(例2),入院诊断(例2),AECOPD 型呼吸衰竭 高血压病 2型糖尿病 慢性肾功能不全,1.吸氧(FiO2 0.55),气管插管,呼吸机辅助通气(SIMV模式,IMV 15次/min, PSV 20cmH2O, PEEP 12cmH2O) 2.鼻饲管,肠内营养乳剂(TPF-D) 200ml q4h 3.甲泼尼龙40mg+NS 20ml iv bid 4.哌拉西林/他唑巴坦2.25g+NS 100ml ivgtt q8h 5.氨溴索30mg+NS 100ml ivgtt q8h 6.呋塞米20mg+NS 20ml iv bid 7.咪达唑仑15mg/h微泵持续24h给药,监护室治疗方案(例2),住院期间择期行气管切开。 呼吸机参数调整:SIMV模式,IMV 815次/min ,PSV 1520cmH20,PEEP 612cmH20。 药物治疗方案基本不变,但咪达唑仑剂量逐渐加大,最高至20mg/h,持续24h微泵给药。住院第11天,加用得普利麻(得普利麻50mg/h+咪达唑仑15mg/h,持续24h微泵给药)。,监护治疗方案(例2),住院期间患者意识不清 肺部感染控制 浮肿消退 动脉血气分析(机械通气,FiO2 0.4):PH 7.25,PaCO2 35mmHg,PaO2 97mmHg,BE-b -12mmol/L,SaO2% 99% 临床医师认为目前患者无撤机条件,监护治疗方案(例2),讨 论,医生判断患者不能撤机, 我们还能从哪些方面入手促进撤离呼吸机?,1.镇静剂 咪达唑仑具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑药理作用,得普利麻是一种短效的全身麻醉药。两种药物都有呼吸抑制作用。抑制呼吸中枢,使患者自主呼吸不足,若无呼吸机辅助通气支持,导致PaCO2升高,造成停机困难。且用药后患者意识不清,也不利于停机和咳嗽。,分析(例2),2.代谢性酸中毒 慢阻肺患者自主呼吸PaCO2较高,要求HCO3-增高来代偿。目前患者血气PH偏酸,BE-b -12mmol/L。如果自主呼吸,酸血症会加重,患者气急也加重,造成撤机失败。 pH6.1+lg(HCO3-/0.03PaCO2),分析(例2),建议及结果(例2),建议 停用镇静剂 补充碳酸氢钠 结果 成功撤机,病史摘要(例3),患者,男性,58岁,工人。3天前出现发热伴咽痛,当地医院诊断为急性咽炎。给予左氧氟沙星0.5g+甲硝唑0.4g,每日1次,静脉滴注2天,症状无明显改善。后换用青霉素 640万U+甲硝唑 0.4g,每日1次,静脉滴注,用药结束后回家途中(约15min左右)突感呼吸困难,立即被送当地医院急诊。当时体格检查发现神志不清,HR 120bpm,BP 121/63mmHg。SaO2 80%。动脉血气分析(吸氧5L/min): pH 7.12 ,PaCO2 80mmHg, PaO2 50mmHg 。一度出现过低血压(80/60mmHg)。经口气管插管,呼吸机辅助通气,多巴胺升压处理后好转。以急性咽炎,ARDS转至上级医院。,既往史:原发性高血压病史10余年,平时口服福辛普利片(10mg,qd),血压控制可。无疫区接触史,无烟酒等不良嗜好。 体格检查:气管插管呼吸机支持通气中。T 37,BP 120/40mmHg,HR 80次/分,R 20次/分。神清,精神佳,皮肤巩膜无黄染。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,略苍白。全身浅表淋巴结无肿大。颈软,两肺呼吸音粗,可闻及较多湿啰音。心律齐,心界不大,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,腹部无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿,足背动脉良好。,病史摘要(例3),实验室检查: 血常规:RBC 3.661012/L,Hb 120g/L,WBC 16.6109/L,N 88.9%,PLT 288109/L 肝功能:TB 6mol/L, ALT 70U/L,AST 56U/L,TP 58g/L,ALB 36g/L,LDH 264U/L,-GT 130U/L 肾功能:正常 心电图:窦性心动过速、ST-T改变 心肌酶谱:CTnT 0.29ng/ml,CK-MB mass 5.20ng/ml,肌红蛋白130ng/ml D二聚体:0.77mg/L 血电解质:钠145mmol/L,钾3.2mmol/L,氯114mmol/L 胸部X线:两肺渗出性病变,病史摘要(例3),入院诊断(例3),1.呼吸衰竭 2.急性咽炎 3.重症肺炎 4.原发性高血压病,入院后治疗方案(例3),1.氧疗,机械通气 2.美罗培南0.5g + NS100ml ivgtt q8h 3.氨溴索30mg + NS 100ml ivgtt bid 次日停止氧疗,停用呼吸机,自主呼吸空气下动脉血气分析:pH 7.42,PaCO2 29mmHg,PaO2 91mmHg。遂拔出气管插管。1min后患者即感胸闷气急,呼吸困难,面色发绀,神志不清。听诊:吸气相哮鸣音。指尖氧饱和度直线下降,心率增快至147次/分。立即给予重新气管插管并呼吸机辅助通气,2min后患者生命体征好转,氧饱和度恢复正常,神志转清。,讨 论,该患者呼吸衰竭的原因是什么?,分析(例3),从病理生理上 1.血气分析显示PaCO2升高,PaO2降低,属型呼衰,因此是通气衰竭不是换气衰竭,不考虑ARDS。 2.患者是大气道阻塞。因为患者表现为吸气困难,吸气相哮鸣音;气管插管见效迅速;气管插管拔管后立即恶化。,从药理上 患者呼衰的最可能原因为药物不良反应,即青霉素过敏导致喉头水肿,肺炎可能是继发性改变。因为呼吸困难发生于用药后15min左右,时间上是吻合的。,分析(例3),建议 禁用青霉素类药物 静脉滴注糖皮质激素 喉头喷雾糖皮质激素 结果 一周后成功拔管出院,建议及结果(例3),病史摘要(例4),患者,男性,86岁。因胆囊穿孔、腹膜炎行胆囊摘除术后出现呼吸衰竭,给予气管插管,呼吸机辅助通气治疗。并转入当地医院重症监护室。因不能及早撤机,行气管切开术继续机械通气。患者住院期间反复肺部感染,曾用“头孢呋辛、头孢哌酮、头孢他啶、替考拉宁”等抗菌药物治疗。住院3个月不能撤机,转入我院进一步治疗。 患者咳嗽咳痰20余年,曾做肺功能FEV1/FVC为43%,FEV1占预计值百分比为46%,诊断为COPD。吸烟史30年,1.5包/天,共45年包,已戒烟20年。,病史摘要(例4),体格检查:气管切开呼吸机支持通气中。T 37.5,BP 110/66mmHg,HR 85次/分,R:20次/分。体型消瘦,营养不良。神志清晰,皮肤巩膜无黄染,球结膜无水肿。口唇无紫绀,全身浅表淋巴结无肿大。颈软,气管居中。桶状胸,叩诊双肺过清音。两肺呼吸音稍粗,双肺可闻及湿啰音。心律齐,心界不大,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,腹部无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性。颈后、背部、腰和臀部以及双下肢凹陷性水肿。,实验室检查: 血常规:RBC 3.351012/L,Hb 103g/L,WBC 9.6109/ L,N 75.7%,PLT 315109/L 肝功能:总蛋白50g/L,白蛋白27g/L,前白蛋白0.08g/L,其余基本正常 肾功能:正常 血电解质:基本正常 动脉血气分析(机械通气,FiO2 0.4): PH 7.40,PaCO2 39mmHg, PaO2 95mmHg ,SaO2% 96%,病史摘要(例4),讨 论,患者不能撤机的可能原因有哪些? 我们能从哪些方面入手优化治疗方案?,患者不能撤机的原因: 患者胆囊摘除术后,营养摄入不足,且未给予静脉营养,导致营养不良。同时存在肺部感染,消耗较大。检查示血浆白蛋白浓度仅为27g/L。 营养不良可引起以下病理生理改变: 呼吸肌无力,呼吸动力不足; 低蛋白血症导致肺水肿,呼吸阻力增加; 营养不良导致感染难以控制。,分析(例4),1.加强鼻饲饮食 2.白蛋白10g ivgtt bid 3.呋塞米20mg+NS 20ml iv bid(用于白蛋白后) 4.复方氨基酸500ml ivgtt qd 5.中/长链脂肪乳注射液250ml ivgtt qd 6.水溶性维生素0.5g+复方维生素2ml+5%GS 500ml ivgtt qd,建议(例4),补充胃肠和静脉营养可以: 1.提高血浆白蛋白,增加血浆胶体渗透压,减轻肺水肿; 2.增加呼吸肌力量,增强呼吸动力; 3.改善全身营养状况,感染容易控制。,分析(例4),撤机后出院。,结果(例4),难治性疾病,假性难治病 真性难治病 混合性难治病,难治性疾病的含义,治疗无效 病程迁延或转为慢性 反复发作 遗留结构损害或功能障碍 发生严重不良反应,什么是真性

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论