甲状腺功能减退症详解.ppt

甲状腺功能减退症 西苑医院内分泌科 邹本良,中华医学会内分泌学分会，2008年中国甲状腺疾病诊治指南,内容,概 述 分 类 诊 断 治 疗 特殊问题,概 述,甲状腺功能减退症（hypothyroidism, 简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。,定 义,患病率,普通人群 约1.0%（女性较男性多见） 随年龄增加而上升,分 类,根据病变部位分类,原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的95%以上； 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSH或TRH分泌减少所致； 常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后 大出血 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致,根据甲状腺功能减低的程度分类,临床甲减（overt hypothyroidism） 亚临床甲减（subclinical hypothyroidism） 轻度亚临床甲减 TSH 49.9mIU/L (占75%) 重度亚临床甲减 TSH 10mIU/L,诊 断,发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现,临床表现,病情轻的早期病人可以没有特异症状 典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力 减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕,典型病人 可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭 儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟 青少年甲减表现性发育延迟 重症病人可以发生粘液性水肿昏迷,体格检查,血清促甲状腺激素（TSH） 原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关 亚临床甲减仅有TSH增高 血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb） 诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标 TPOAb的意义较为肯定,实验室诊断,下丘脑-垂体-甲状腺轴负反馈抑制,T4 100% T3 10-20%,T3 正常,TSH升高 D2上调,血清TT3 或FT3不用来诊断甲减,血清TT4/FT4、TT3/FT3,结合T4 ：TBG、TBPA、白蛋白结合 游离T4（FT4 ）：占 0.02%,结合T3 ：TBG结合 游离T3（FT3 ）：占 0.3%,血清T4,血清T3,TT4或TT3=结合T4或T3 + FT4 或FT3,影响TT4 、TT3变化的因素,增加 减低,妊娠 雌激素 口服避孕药 新生儿 病毒性肝炎 遗传性TBG增加,睾酮 同化类固醇 皮质类固醇 苯妥英钠 阿斯匹灵及其衍生物 遗传性TBG减少,血清FT4 、FT3的测定,FT4、 FT3测定“不受”结合蛋白影响 较TT4 TT3更为准确反映甲状腺功能,TSH测定的意义,原发性甲亢、甲减和甲状腺结节治疗过程中的 重要监测指标,甲状腺疾病流行病调查的一线指标 TSH异常者，再行T3 、T4的检测 新生儿甲减筛查的首选指标 足跟血，纸片法，出生后3-5天测定 TSH 2025mIU/L，进一步采血检测TSH,TSH测定的意义,中枢性甲减的诊断 原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH应10mIU/L； 若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减 不适当TSH分泌综合征 甲状腺激素水平增高，TSH正常或增高 但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题,自身免疫甲状腺炎 （AIT）的标志性抗体， 阳性提示为自身免疫病因，可诊断AIT TPOAb 50 IU/L, TgAb 40 IU/L 在AIT中阳性率几乎达到100% TPOAb和TgAb常常相伴出现，单纯TgAb 阳性对甲减的预测意义不大，在监测AIT 时常常首选TPOAb,TPOAb和TgAb的意义,TPOAb和TgAb的意义,GD中50-75%的患者TgAb和TPOAb阳性 甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5%-10%， 女性高于男性，老年人阳性率增加,轻、中度正色素性贫血 血清总胆固醇升高 心肌酶谱可以升高 部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌乳素瘤鉴别,甲减时其它检查,碘摄入量,碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关 碘超足量（MUI 201-300g/L）和碘过量（MUI 300g/L） 可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发病率显著增加， 促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减； 碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。 维持碘摄入量在尿碘100-200g/L安全范围是防治甲减的基础措施。特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易感人群尤其重要。,甲减的诊断思路,治 疗,临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。,治疗目标,左甲状腺素钠（L-T4）（主要） 甲状腺片,替代治疗药物,剂量,取决于患者的年龄和体重 成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8g/kg/天 儿童需要较高的剂量，大约 2.0g/kg/天 老年患者则需要较低的剂量，大约 1.0g/kg/天 妊娠时的替代剂量需要增加 30-50% 甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2g/kg/天,普通成人甲减L-T4替代治疗方案,Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751.,老年甲减患者L-T4治疗方案,Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751.,老年甲减患者L-T4治疗时，避免TSH 0.1mIU/L,医源性甲状腺毒症可能会产生对健康不利的影响，如房颤和骨质疏松。 建议甲减替代治疗期间，老年人和绝经后女性应避免TSH水平0.1mIU/L。,Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751.,L-T4制剂服用注意事项,L-T4服用时间：2014 ATA指南强烈推荐： 尽可能在早餐前60分钟或睡前服用L-T4 L-T4服用期间TSH波动的影响因素 L-T4制剂因素 影响L-T4吸收、代谢因素 L-T4服用依从性,甲状腺功能减退症的特殊问题,亚临床甲减 （subclinical hypothyroidism）,普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%。 美国为4-8.5% 我国为3.1% 患病率随年龄增长而增高，女性多见。 超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。,亚临床甲减,TSH测定干扰 存在抗TSH自身抗体可以引血清TSH测定值假性增高 低T3综合征的恢复期 血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是机体对应激的一种调整 中枢性甲减的25%病例表现为轻度TSH增高（5-10mU/L） 肾功能不全 糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高 生理适应 暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30-50%,其它原因引起的血清TSH增高,血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化 发展为临床甲减 妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响,主要危害,亚临床甲减,甲状腺激素替代治疗 2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识 TSH10mIU/L。主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。 TSH处于4.0-10mIU/L之间。不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH 4-10mIU/L，TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减。,妊娠与甲减,妊娠期甲状腺功能指标生理变化,妊娠期甲状腺功能评估各指标的改变（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53.,妊娠早期TSH下降，1012w是下降的最低点，可以延续至16w 妊娠早期较非妊娠妇女平均下降0.4mIU/L，20%妊娠妇女可低至0.1mIU/L以下 妊娠早期15%低于非妊娠妇女下限0.4，妊娠中期10%，妊娠晚期5%,妊娠期TSH水平控制目标,ATA及中国妊娠甲状腺疾病指南推荐妊娠期特异性TSH参考范围,上述TSH参考范围适用于本地区或本单位未建立妊娠期特异性血清甲状腺功能指标的情况,1. Stagnaro-Green A, et al. Thyroid. 2011 Oct;21(10):1081-125. 2.中华医学会内分泌学分会等. 中华内分泌代谢杂志. 2012 ,28(5); 354-371,ATA:美国甲状腺学会 TSH:促甲状腺激素,母体甲减对妊娠和胎儿的影响,Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.,1.Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 2. Kundra P, et al. Med Clin North Am. 2012 Mar;96(2):283-95.,妊娠妇女甲减L-T4替代治疗方案,接受L-T4治疗的甲减患者，妊娠后避免剂量不足,已经服用L-T4的妇女在妊娠期每周正常剂量中附加两次额外剂量的L-T4片。 一周两次的额外剂量要分开服用，中间间隔几天，一旦确认妊娠要立即实施。,Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751.,D=天数 D1=第1天,问题1,妊娠早期诊断甲减的TSH参考范围是多少？,中国标准?,ATA等推荐的标准？ 2.5mIU/L 3.0mIU/L,影响妊娠早期TSH参考范围的因素,不同地区TSH正常值的比较,根据ATA标准诊断一致性差,对456人进行妊娠20w和30w时的随访 ATA诊断标准（T1期：0.1-2.5mIU/L； T2期：0.2-3.0mIU/L； T3期： 0.3-3.0mIU/L ）,T1期 TSH2.5mIU/L 118人,T2期 TSH3.0mIU/L 34人(30%),T3期 TSH2.5mIU/L 24人（20.3%）,Li CY, Shan ZY, Teng WP et al. JCEM 2014.99(1)73-79.,中国妊娠早期TSH 2.5诊断的亚临床甲减患病率,Li CY, Shan ZY, Teng WP et al. JCEM 2014.99(1)73-79.,1. ATA标准： TSH2.5mIU/L 2. 妊娠46w诊断标准： 0.565.31mIU/L 3.妊娠712w诊断标准： 0.104.34mIU/L 4.妊娠412w诊断标准： 0.144.87mIU/L 5.Roche标准： 0.274.2mIU/L,妊娠早期TSH上限的选择,中国妊娠特异性TSH诊断标准,美国 标准：TSH 2.5mIU/L 不适合中国人群,中国妊娠早期TSH上限,ATA提出的TSH2.5mIU/L标准不适用于我国妊娠妇女的甲减诊断，会导致过度诊断。 应该采用妊娠特异的TSH参考值筛查甲状腺疾病，TSH做到三个特异：妊娠期、碘摄入量、试剂 没有条件建立妊娠期特异参考值的单位，妊娠7周前可以采取试剂盒提供的TSH上限标准，712周TSH较非妊娠人群降低。,问题2,TSH在2.5参考范围上限的妊娠女性是否治疗？,治疗？,不治疗？,妊娠亚临床甲减是否治疗,对妊娠和产科并发症的影响 （1）妊娠期亚临床甲减增加流产、早产、妊高症、GDM等的发生风险。 （2）当TSH2.5mIU/L时即能增加流产、早产、胎盘早剥发生风险 （3）TSH升高同时伴甲状腺自身抗体阳性，流产风险进一步增大 （4） L-T4干预减少流产发生风险 对后代智力的影响 （1）妊娠早期TSH正常参考值上限影响后代智力 （2）妊娠8周干预治疗不影响后代智力,妊娠期甲状腺疾病的治疗,妊娠期亚临床甲减L-T4的用药剂量,起始剂量根据TSH升高程度选择，根据治疗目标调整L-T4剂量,低T3综合征,本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应 这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。 某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、PTU、心得安，含碘造影剂等。,ESS,发生机制,型脱碘酶（D1）活性抑制， 型脱碘酶（D3）活性增强 D1负责T4外环脱碘转换为T3 D3 型脱碘酶有两个功能 T4转换为rT3 T3脱碘形成T2,临床表现,临床没有甲减的表现 实验室检查 血清TT3减低，rT3增高 血清TT4正常/轻度增高，FT4正常/轻度增高 血清TSH正常 疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关 严重病例可以出现TT4和FT4减低，TSH仍然正常，称为低T3-T4综合征,治 疗,患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常。但是在恢复期可以出现一过性TSH增高，也需要与原发性甲减相鉴别。 不需要给予甲状腺激素替代治疗,中枢性甲减 （central hypothyroidism）,中枢性甲减,本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少 典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现 TSH减低 TT4减低 但是约20%病例的基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高（10mU/L）,中枢性甲减,患病率0.005% 高发年龄在儿童和30-60岁成人,病 因,先天性 垂体发育不全 中线发育缺陷 儿童 ：颅咽管瘤 成人 ： 垂体大腺瘤 垂体接受手术和照射 头部损伤 Sheehan综合征 淋巴细胞性垂体炎等 接受多巴胺治疗时 长期L-T4替代的患者,中枢性甲减与原发性甲减鉴别,基础TSH 中枢性减低 原发性升高 中枢性甲减（主要是下丘脑原因的甲减）表现为