输血指南及评审要求剖析.ppt

输血指南及评审要求 湘雅医院输血科李碧娟,依据,卫生部令第85号医疗机构临床用血管理办法 欧洲严重创伤出血处理指南新版 美国血库协会（AABB）临床输血规范与实践第三版 美国红十字会输血实践指南第二版 美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组 英国皇家血液服务中心临床输血手册第四版 英国爱丁堡皇家内科医师协会,红细胞的作用,携氧 止血 免疫 传导神经递质,红细胞的携氧功能,红细胞的直接止血功能,止血 红细胞可加速早 期血栓的形成,红细胞的间接止血功能,影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。 血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。,红细胞的免疫功能,红细胞主要通过粘附致病原并将其运送到肝脾网状内皮系统，余下的少数致病原可被红细胞、T、B淋巴细胞及吞噬细胞共同免疫粘附 和杀伤。,红细胞的免疫功能,红细胞还可能在T、B淋巴细胞特异性免疫反应的调控方面具有重要影响 红细胞数量巨大，在血液免疫反应中的地位是显而易见的,红细胞的其他功能,1.红细胞不能穿透到血管外，因而仅对进入到血管内的物质发生作用。 2.病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果，一是提交给抗原递呈细胞自身免于破坏；二是病原体进入到红细胞内，红细胞自身被破坏。 3、红细胞携带药物或毒物的功能。,疟原虫破坏两个红细胞,总则,AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L,细则,年轻而原来健康的患者Hb 60g/L 重度创伤患者液体复苏后Hb 70g/L 出血性休克患者Hb 70g/L 机械通气患者Hb 70g/L 有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L 非手术肿瘤患者Hb 80g/L,细则,急性冠脉综合征患者Hb 80g/L 病情稳定的患儿Hb 70g/L 严重烧伤患者维持Hb100g/L 重度海洋性贫血维持Hb(95105)g/L 原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功,何时使用非限制性输血？,患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速且输液无效 充血性心力衰竭症状,急性失血的输血指征,血容量减少15%，无需输血 血容量减少15%30%，输晶体液或胶体液 血容量减少30%40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞 血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容,重症贫血病人的输血,采用与急性失血相同的输血阈值 过度输血增加重症贫血病人的死亡率 采用限制性输血策略反而使死亡率更低 急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液 胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险,围术期输血,其目标是对患者积极治疗，使其无需输血 治疗措施：贫血治疗、停用抗血小板药物、采用多种形式的自身输血、使用药物减少术中出血 术中出血的处理原则与急性失血相同 无论术前或术后，都不应通过输血使患者Hb回升到“正常”水平,慢性贫血病人的输血,应查明贫血原因 只要能采用其他有效的替代手段，如缺铁性贫血、巨幼贫、自免溶贫，就不应输红细胞，除非贫血已危及生命 Hb维持在不表现贫血症状的最低水平为宜 EPO已用于尿毒症和一些骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓发育不良患者的贫血治疗,血小板输血指南,血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献 血小板使用量持续增加 发展目标：提高疗效、减少副作用,血小板输血指南,骨髓衰竭：血小板10109/L时，发生出血的可能性很小 急性白血病：血小板降低至10109/L时输注。如果发热38，没有出血，血小板输注阈值可降低至5109/L M3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应20109/L,血小板输血指南,造血干细胞移植：可以降低至10109/L 慢性稳定型血小板减少症（骨髓发育不良、再障）：尽量避免预防性血小板输注，血小板计数持续低于10109/L甚至5109/L而不发生严重出血，当患者处于感染或积极治疗的不稳定期时，应预防性输注,手术失血对血小板的影响,表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板 大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏 稀释性血小板减少（ 50109/L）是止血异常的最重要的原因,稀释性血小板减少的表现,表现为微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续渗血,血小板输血指南,手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应 50109/L 重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应 100109/L 输注血小板不一定能升高血小板计数,遗传性血小板功能障碍 血小板输血指南,极少需要输注血小板 初次月经可能发生严重出血 可以加重已有凝血功能受损患者的出血 为了预防同种免疫，过去常推荐HLA配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫 重组a可以预防和治疗此类患者的出血,获得性血小板功能障碍 血小板输血指南,停用抗血小板药物 治疗血小板功能障碍的原发疾病 应用EPO使肾衰患者Hct达到30%以上 可考虑用DDAVP 尿毒症患者考虑用DDAVP或冷沉淀 以上治疗不适用或无效，则可输血小板,血小板输血指南,急性失血患者血小板50109/L 多发性外伤或中枢神经系统损伤患者100109/L 心脏外科手术应容易获得血小板 肝移植手术患者凝血功能下降的原因：凝血因子减少+纤溶亢进+血小板减少 TEG的MA值降低，提示血小板功能低下,免疫性血小板减少症 血小板输注指南,当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板 需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果 同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数,血小板输注禁忌症,TTP。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关 肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成,紧急情况下的血小板输注,首选ABO同型输注 紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异 不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也适用于ABO相容的原则 有溶血危险，特别是小儿科病例,RhD不相容血小板输注,RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板 对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体,减少血小板输血的措施,将血小板输注阈值降低至10109/L甚至5109/L，但需具备血小板精确计数方法 坚持血小板使用原则（如前述） 进行血小板输注审核 氨甲环酸可减少白血病患者的血小板用量 化疗或干细胞移植后的患者使用TPO 使用同一献血者的血小板,减少血小板输血的措施,纠正出血性血小板减少症患者伴发的凝血功能障碍 术前停用阿司匹林或其他抗血小板药物 尽量避免公式化或程序化预防性输注 术中检测血小板计数和TEG，尽早输注 使用增强血小板功能和凝血因子活性药物 有外科情况尽快手术,输注血小板注意事项,注意细菌污染的异常颜色或混浊 成人30分钟内输完，儿童2030ml/kg.h 血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏 应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费 输注血小板过敏反应多见,血小板输注无效,要有2次以上的血小板输血疗效均差时，才能诊断血小板输注无效 主要原因是免疫性和非免疫性 免疫性：妊娠史、HLA或HPA同种免疫、ABO血型不相容、药物相关血小板抗体 非免疫因素：感染、抗生素和抗真菌药物、DIC、脾大、发热,血小板输注无效,随着血液制品的白细胞去除、免疫抑制剂和抗肿瘤治疗的广泛开展，同种免疫性血小板输注无效发生率已经降低 血小板输注无效的主要原因是非免疫因素 最好在输注后1h和24h检测血小板计数 大剂量丙球、脾切除、血浆置换疗效不显,新鲜冰冻血浆、冷沉淀,FFP、Cryo的适应症十分有限 FFP并不适用于没有出血的DIC FFP的最好适应症是TTP 如果没有严重出血，FFP不可用于逆转华法林的抗凝作用 用于手术和外伤性出血的剂量，应根据凝血功能检测结果而定,新鲜冰冻血浆、冷沉淀,用于凝血因子缺乏症 ICU患者凝血时间延长，不可用FFP，而是要用VitK治疗 FFP所含VitK依赖凝血因子浓度较低,肝脏疾病的凝血因子输注,严重肝衰竭常伴有严重的凝血功能障碍，包括低纤维蛋白原血症 肝病患者PT延长，输注FFP效果难以预料，很难恢复止血功能 肝功能不全所致凝血功能障碍程度较轻时，可不需要凝血因子支持 PT超过正常对照4秒以上或需要进行有创操作才考虑输注FFP和冷沉淀,一些凝血因子的特性,FFP应用于创伤患者,PT、APTT1.5倍 INR 1.5 TEG参数R值延长 20U红细胞，尽早用FFP,大失血处理指南,大失血时，如果没有DIC发生，少见凝血因子耗竭 只有输血量达到循环血容量时，凝血机制方被破坏 DIC发生很可能是休克复苏不及时的后果 血小板数量与微血管出血高度相关 当失血量为血容量的150%，纤维蛋白原出现明显不足，比其他凝血因子异常更早出现,大失血处理指南,输血科与外科、麻醉科和血液学资深医师进行良好沟通与合作非常重要 临床输血委员会起核心作用，编制大失血抢救预案是临委会的重要工作 大失血抢救预案应置所有相关的临床科室和实验室 在非常例外的情况下，经过对病情的详细分析，明确患者存活率很低后，可能要做出停止输血的艰难决定,大失血处理指南,检测中心静脉压 保持体温 重视发现隐匿性失血 凝血机制检测结果可能受胶体输注影响 在获得检测结果前，可能需要开始输血 输血科在发完血后完成交叉配合 可在10分钟内建立血液回收技术,大失血处理指南,Hb维持在80g/L以上 男性或绝经女性可输注RhD阳性血液 输血速度50ml/kg/h时，应使用血液加温和快速输血设备 输注2体积血容量血液后，估计血小板计数将 50109/L PT、APTT 1.5倍正常值，微血管出血风险增加 现场应备有冷沉淀,大失血处理指南,应经常测定Hb和Hct 急性失血时Hb不能很好反应失血量，但当Hb100g/L，极少需要输红细胞；但Hb 60g/L时，几乎总是需要输红细胞 血型鉴定耗时不到10分钟，因此不应输注大量的O型红细胞 输注库存时间长的血液对氧供有影响,大失血处理指南,红细胞进入体内24h内，2,3-DPG可再生 血液回收是常规工作 正在出血的患者，血小板75109/L 出血速度快的多发性创伤和中枢神经系统的损伤，血小板100109/L 血小板功能异常，如心肺旁路、肾功能不全、抗血小板治疗，需要根据经验输Plt,大失血处理指南,应经常进行凝血功能的实验室监测 纤维蛋白原水平首先降低，当失血量达到血容量的200%时，不稳定凝血因子活性降低至25% 失血量大于1个血容量时，应考虑输新鲜冰冻血浆，剂量应足够大，使凝血因子维持在临界值以上 如Fg仍很低，应输冷沉淀,大失血DIC处理指南,PT、APTT显著延长，纤维蛋白原小于1.0g/L，血小板显著减少，高度提示DIC D-二聚体对于早期诊断具有一定价值 应经常进行血小板计数、纤维蛋白原、PT、APTT监测 输注血小板、FFP、冷沉淀应早期足量,大量失血对代谢的影响,肝功能障碍的患者枸橼酸盐代谢缓慢，容易发生低钙血症 推荐10%氯化钙10ml静脉注射，不应采用葡萄糖酸钙，因其需要肝脏代谢才能释放离子钙,大失血抢救要点,大失血抢救成功依赖于快速处理、良好沟通和经验丰富的资深医师 有效的保温技术 应在补充晶体液之前采集血样 抢救大失血的相关部门如急诊科、ICU、病房、手术室、输血科等，应拥有本院大出血抢救预案 定期演练预案，及时修改完善,临床输血管理委员会职能,贯彻相关法律法规，制定规章制度 对临床用血重点科室、关键环节和流程进行评估 定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平 分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施 指导并推动血液保护及输血新技术,对医务人员的管理,输血科有指导临床合理用血的职能 临床医生合理用血评价结果与个人业绩考核挂钩（医务部） 绝对服从临床输血管理委员会的领导,输血申请分级管理（85号令）,小于800 ml，主治医生申请，上级医生审核签字 8001600ml，主治医生申请，上级医生审核签字，科主任核准签发 大于1600ml，主治医生申请，上级医生审核签字，科主任核准签发后，报医务部门批准,本次评审要求,临床单例患者用红细胞超过10U时，需要用血科室主任签名或输血科医师会诊同意 紧急用血后必须补办签字手续,对医务人员的要求,严格掌握输血适应证 推行节约用血的新型医疗技术：如微创手术、围术期血液保护技术，自体输血总量占异体输血总量35% 规范开展互助献血工作 临床用血不良事件监测报告制度：临床发现输血不良反应后，积极救治患者，及时向输血科报告，并做好观察和记录,临床用血医学文书管理制度,输血治疗病程记录完整详细：至少包括输血原因、输注成分、血型和数量、输血过程观察情况、有无输血不良反应等内容 不同输血方式的选择与记录 输血时间：红细胞出库后4h内输完，血小板及血浆出库后30min内输完 输血后病程记录有输注疗效评价的描述,临床用血医学文书管理制度,手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量与输血量要完整一致；输血量与发血量一致 输血治疗知情同意书、输血记录单随病历保存,医疗废物管理,输血完毕的血袋在用血科室保存24hr后销毁，有记录,总 结,输血申请分级管理，严格掌握输血指征 签订输血治疗同意书 输血前相容性试验血样采集：一次只能采集一个病人标本，采样者应在血样加入后立即为血样管标识，不得提前标识样本管 医务人员到输血科取血，取血、发血双方三查七对 为避免血液浪费，原则上1次只能取1袋红细胞，血液发出，不能退回,总 结,有2名医务人员对输血相容性报告单、血袋标签、患者身份信息仔细核对 护理记录每袋血液输注开始及结束时间 输血速度：成人50ml/Kg.h，儿童15ml/Kg.h，婴儿换血治疗，血液要加温 连续输血患者，每12h需更换输血器 血小板需要使用新的输血器 输血后需要输液者，需更换新的输液器,总 结,血液只能贮存在贮血冰箱和血小板专用保存箱，不可置于病房和家用冰箱 输血