医院用药安全的管理.ppt

1,医 院 用 药 的 特 点,量大 注射剂比例高 处方药比例高 新特药多,2,提 纲,消毒药品管理 注射给药管理 急救药品管理 特殊药品管理 药疗差错纠纷管理 突发药疗事件管理 特殊人群的用药管理 血液制品的管理 抗生素的使用管理 中药注射剂的管理,3,消毒药品管理要点,采购 保管 含量监控 临床使用 范围、浓度、 时间、频率,4,消毒药品管理要点,由于消毒剂多含有易挥发、易分解成份，故消毒剂的管理影响到消毒剂的效果，消毒剂管理中应该注意的问题有： 贮存条件（应阴凉、避免阳光直射） 容器密闭 有效期 有些稀释液不稳定，应现配现用 稀释浓度及使用范围应严格参照说明书 注意有些消毒剂会腐蚀金属器械（过氢乙酸、 酸性戊二醛）,5,注射给药管理要点,配伍禁忌 容媒选择 正确选择输液器 给药途径正确 输液配制问题 输液过程管理 作用剧烈药物防外漏 输液反应问题,6,为达到治疗目的，常将多种药物联用，但并非所有在治疗上有协同作用的便 无配伍禁忌。如避免多次穿刺或注射，护理人员常将数种药物混合注射，这种做法，原则上不提倡，因为药物间的酸碱度可存在理化配伍禁忌，如青霉素在pH值6.5时，效力最好，若pH值为3.5或8.5时，即快速分解失效，且过敏物质增加；各种药物的pH值相差悬殊，如四环素为2.5，碳酸氢钠为7.3，氨茶碱为8.75，硫喷妥钠为10.45，混合后会改变药物的pH值，使药物折出、分解、失效，在有协同作用的药物之间也常常不能配伍，分开给药也应间隔一定时间，除此外饱和溶液如无环鸟苷、甘露醇输液应禁止加入其它药物。,多种药物联用时配伍禁忌,7,例1：青霉素水溶液pH 6-6.5时较稳定 pH8或5，则迅速水解 青霉素G钠+10%葡萄糖注射液放置2h，效价降低50% 例2：青霉素G钠+Vc注射液青霉素降解加速 原因：Vc注射液中加有焦亚硫酸钠 例3：青霉素G钠+氢化可的松注射液迅速水解 原因：氢化可的松注射液中含有乙醇 例4：青霉素G钠+普鲁卡因（异丙嗪、氯丙嗪）发生复分解反应而沉淀 提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，单独输液，现配现用,8,皮质激素类+中性或偏碱性的注射液沉淀 浓kcl、谷氨酸钠、氨茶碱 Vc+氨茶碱分解反应 提示：当多种药物混合配伍使用时，必须注意配伍禁忌。,9,并非所有的药物均可用注射用水来稀释。如头孢拉啶，其制剂在出厂前已加入碳酸钠为稳定剂者，只能用注射用水溶解，而未加者却不可用注射用水，必须用专用溶媒稀释。各种药物都有其各自的性质，有的药品在包装盒中即附其所需溶媒，则应使用所附溶媒，不可擅自更换。如未附溶媒时，应依据药品说明书选择溶媒。,正确选用溶媒-1,10,正确选用溶媒-2,林格氏液+碳酸氢盐、碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐、酒石 酸盐沉淀 中药注射剂（复方丹参、-七叶皂苷）+生理盐水沉淀（盐析） 提示：林格氏液一般不可用来配制药物；药物溶媒应正确选择,11,正确选择输液器,包装内配备输液器 输液器材质对用药安全的影响 pvc输液器的缺点 药物吸附及DEHP的溶出,12,注射剂一般在包装盒上注有“供肌内注射”或“供肌内静脉注射”。只供肌内注射的药品不可作静脉注射。这不仅有药物纯度问题，还因肌内注射剂中可能加入为减少疼痛而添加其它药物，故不可随便作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射，因此，绝不可“自作主张”任意“代用”而互替。,正确选择给药途径,13,现配现用（青霉素G钠10%G.S2h，效价降低50%） 输液中有异物、混浊不可使用 注意配伍禁忌 选择合适的溶媒 （溶媒用量及种类） 不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针管同时抽吸两种药液 输液器徽粒控制,输液配制问题,14,药物浓度过高 例1：乳酸红霉素+生理盐水沉淀 乳酸红霉素+葡萄糖注射液浓度1mg/ml 1mg/ml血管刺激疼痛、引起静脉炎 例2：kcl注射液 浓度0.20.3%，滴速1ml/分钟 例3：青霉素G钠 1万u2万u/ml 提示：对血管刺激性药物及作用剧烈药物应注意其 配制浓度并控制滴速,15,引起不溶性微粒超标的原因： 大输液一般均合格 中药针剂、粉针不溶性微粒难控制。杂质去除难、 输液混合后发生配伍变化，大分 子析出 配液顺序不当导致微粒超标如：Vc、川芎嗪注射液 Vc、川芎嗪分别加入5%G、S中 合格 Vc+川芎嗪5%G、S中 不合格,16,输液过程管理,防输液外漏 （要特别注意抗肿药物的血管外漏） 防输液反应（热原反应、热原样反应、过敏反应、细菌污染反应、蛋白反应）,17,作用剧烈药物防外漏,外漏对皮肤造成的伤害主要表现为 致坏死 致炎（轻度） 炎症,18,致坏死性的抗癌药物,即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、水疱、坏死等症状，进而发展成为难治性溃疡，同时伴有强烈的疼痛,19,致炎症性抗癌药物,外漏局部出现红斑、发红、肿胀的症状，但不至于形成溃疡,20,致炎性的抗癌药物（轻度）,不管漏出量的多少，都不会出现炎症或坏死等症状,L天门冬酰胺酶 博来霉素bleomycin 阿糖胞苷Cytarabine 甲氨喋呤Methotrexate 苄博霉素 peplomycin 依诺他滨 enocitabine,21,血管外漏量和皮肤症状,漏出引起的皮肤症状,点滴完毕后拔出注射针头时，即使是很少的外漏，数小时后皮肤也会出现症状 皮肤的症状发红、肿胀一两天后，就会形成水疱，不久便糜烂、坏死，形成溃疡，长时间后便会造成瘢痕、挛缩，最后引起该部位的运动限制,最需要引起注意的是致坏死性抗癌药物！,22,漏出引起的皮肤症状,非住院治疗的患者夜晚在家中出现疼痛的现象 点滴中即使有很少量的漏出，也一定要立即拔去针头，进行处理 致坏死性抗癌药物，一旦发现大量漏出，必须意识到会造成严重的皮肤损害 尤其是，早期的疼痛会转变为剧痛，造成患者失眠,23,致坏死性抗癌药物渗漏处理,24,对漏出部位进行局部注射,在漏出部位进行甾体类的局部给药 必须根据漏出量适当增减药物的剂量 有必要确定给予的抗癌药物是否为致坏死性制剂 有可能引发感染时，还需考虑给予抗生素 漏出量很大时，需考虑合并用药,25,输液反应的原因分析,药物热原不合格（欣弗事件） 热原累加 微粒累加 输液器材质量 输液环境 患者因素（体质、年龄、疾病） 输液速度,26,细菌性热原1g/kg.h，即可发生热原反应 细菌内毒素检查为限量检查 多种合格药品相加热原不合格 例1：某病区G、S500ml+0.5g甲硝唑+庆大霉素16万u 8例热原反应 检测结果：每种药单独检查 内毒素合格 混合液检查 内毒素不合格,药物热原累加,27,例2：另有5例散在热原反应复试检查分析结果 洁净工作台无菌条件下，模拟临床用药复配检查均不合格，但药物单独检查均合格 提示：热原合格的多种药品混合后，由于热原累加，患者可能发生热原反应，实际工作中应尽可能减少药物配伍使用。,药物热原累加,28,例：309瓶加药输液检查结果，其中224瓶有肉眼可见异物，占72.15%。 例：26瓶散在输液反应残留液检验结果84.6%微粒超标，大多为肉眼可见的液体混浊及少量块状物，过滤，显微镜下观察多为纤维、白块、白点、胶塞、涤纶碎屑。 提示：在配制、使用输液时，应重视不溶性微粒超标而带来的危害。,药物微粒累加,29,输液器质量检查结果： 7个厂家7批次，4批不合格，微生物污染严重 采集42份样品，有菌生长占45.24%，贮存期，污染严重，6个月内污染率为14.3%，6个月污染率76.2% 一次性注射器的灭菌合格率仅为59.3% 大部分厂家生产的一次性注射器澄明度不合格 注射器和输液器的热原不合格引起集中输液反应 输液滤器较好的可截留10um的微粒甚至2um微粒，差的几乎不起作用 提示：输液器材的质量好坏，直接影响输液的质量， 也是引起输液反应的重要原因。,输液器材质量,30,输液反应与季节的关系 7、8月份输液反应发生率最高 寒冷冬季由于温差较大，容易发生输液反应 主要是老龄患者及冠心病、高血压、脑梗塞、体弱者 输液包装设计与输液反应 输液瓶（玻璃瓶和塑料瓶）进气加压针，使输液瓶变成洗气瓶 输液主要污染源来自输液时病房空气中的粉尘、细菌等 提示：应加强输液环境的卫生及温度控制，有条件的医院应更换输液包装,输液环境,原因分析,31,疾病原因 上呼吸道感染、咽炎等病情发展出现体温升高 其它炎症发热性疾病或体虚、免疫力失调等输液反应发生率偏高 脑血管系统疾病、放、化疗肿瘤患者对细菌内毒素敏感性高（举例） 脑梗塞患者对Na+敏感，应避免含Na+输液，可减少输液反应,患者因素,32,患者年龄 老年患者、婴幼儿等免疫功能低下或不健全，对内毒素敏感，输液反应发生率高 例：对150例输液反应分析发现，9岁，50岁及产 妇占63% 个体差异 患者对细菌内毒素的量均有一个耐受范围，即细菌内毒素的耐受阈值。不同的患者其耐受阈值不同，故同一厂家同一批号的注射剂绝大多数患者应用安全，但个别仍会发生输液反应。 提示：不同的疾病、不同的年龄、不同的个体对细菌内 毒素耐受性不同，输液反应发生率不同。,33,滴速过快的后果 可引起患者不适或病情恶化（k+、Ca2+、Mg2+作用剧烈药物) 内毒素敏感者易发生输液反应 内毒素阈值5E/kg.h 提示：输液时应按药物性质、患者体质等调整适当的滴速,输液速度,34,特殊药品管理要点,采购 培训 保管 使用,35,抗生素的管理要点,管理内容 合理用药（合适的品种及规格、合适的给要途径、合适的剂量、合适的用药时间） 重点管理品种 用量大、毒副作用强、已产生耐药、高档、新上市的抗生素 管理方式耐药监测、药敏实验、重点品种控制使用.,36,中药注射剂的管理要点,生产厂家选择 专利保护品种或大品牌 溶媒的选择 防止盐析、PH变化导致溶液混浊 药物配伍 尽可能不与其他药物配伍 不良反应监测,37,血液制品的管理要点,采购渠道 储存保管 临床使用（严格控制适应症、禁止个人外购、防止发生不良反应）,38,特殊人群的用药管理要点,特殊