糖尿病口服降糖药治疗dx.pptx

糖尿病口服降糖药治疗,丁笑 2018-10-10,2,降糖药物分几类 各种降糖药物的特点是什么 什么时候需要联合使用降糖药物 伴高血压/血脂异常时如何治疗,本次课程可以学到哪些知识？,多重病理机制导致高血糖,脂解作用增强,葡萄糖重吸收增加,胰高血糖素分泌增多,肝糖生成增多,神经递质功能障碍,葡萄糖摄取减少,肠促胰素反应减低,高血糖,胰岛素分泌受损,4,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第115页.,必须药物治疗,降糖药物分几大类？,口服降糖药的种类有哪些？,5,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第115页.,常用的口服降糖药,延缓肠道吸收葡萄糖,促进胰岛素分泌,治疗2型糖尿病,（胃肠道反应）,（胃肠道反应）,（低血糖）,DPP-4 抑制剂,慢性细胞功能异常 细胞功能失调,（葡萄糖依赖性降低血糖、 低血糖风险小、 不影响体重）,改善胰岛素抵抗,（体重增加）,减少肝糖原分解 改善胰岛素抵抗,分类 促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类、DPP-抑制剂 非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂 在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗 常需要不同作用机制的口服药联合治疗,磺脲类(SU)有哪些特点？,8,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第116页. 许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;287-8,290.,适用于体型偏瘦的患者,如何服用磺脲类药物？,严格禁酒：乙醇诱发或加重空腹时磺脲类降糖作用，发生低血糖 平时要常备糖果以备低血糖时使用 如果经常在每天的同一时间发生低血糖，且持续3天以上，并排除饮食和运动影响，应及时就医,9,几种磺脲类对比与选择,格列本脲：作用最强，持续时间长，易蓄积，低血糖几率高，高龄有心血管并发症不做首选 格列喹酮：胆道排出，5%经肾排泄，适用轻中度肾功能不全，监测肾功能 格列吡嗪、格列齐特：减慢微血管并发症的发生，适用糖尿病视网膜病变和/或早期糖尿病肾病 格列美脲：第3代，降糖作用强，有效降低HbA1C、FPG、餐后血糖，对胰岛素水平影响小于格列本脲,老年患者或餐后血糖升高为主-短效类：格列吡嗪、格列喹酮 轻中度肾功能不全：格列喹酮 病程长、空腹血糖较高、依从性不好-中长效：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片 心血管高危因素或以往有心梗史：格列美脲、格列齐特、格列吡嗪，不用格列本脲,SU,药物相互作用 增强 水杨酸制剂、磺胺类、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、-肾上腺能拮抗剂、单胺氧化酶抑制剂 减弱 噻嗪类利尿剂、呋塞米、糖皮质激素、雌激素、钙拮抗剂、苯妥英钠、苯巴比妥,SU,原发性失效（10%）接受足量SU连续治疗1个月仍未能控制病情，空腹血糖仍高于14mmol/L。原因：缺乏饮食控制和严重细胞功能损害，多见于肥胖或胰岛细胞储备功能低下者 解决办法 加用双胍类或胰岛素 继发性失效（5-10%/年）SU治疗已取得良好疗效，但经过一段时间后（1个月以上，多1年）疗效逐渐减弱，需加大剂量，直至服用足量(超过3个月）仍不能达到满意血糖控制（空腹血糖10mmol/L，HbA1C9.5%）。原因：细胞功能逐渐下降，外周组织胰岛素抵抗，饮食控制差，活动量少，同时服用了糖皮质激素等升糖制剂，心理因素，药物吸收障碍。 解决办法 重新审查适应症寻找并纠正可消除性诱因（应激、饮食治疗的依从性、药物服用方法）加用胰岛素加二甲双胍加糖苷酶抑制剂改用胰岛素,格列奈类有哪些特点？,13,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第118页. 许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;337-340.,磺脲类失效时可改为该类，几乎不影响体重，肥胖或非肥胖均可用，吸收、起效快，肝胆排泄，体内无蓄积，适用老年及轻中度肾功能不全，可用于IGT，与受体阻滞剂、氯霉素、非甾体抗炎药、华法林、磺脲类联用增加降糖效果,请按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖监测和记录 平时要常备糖果以备低血糖时使用 如果经常在每天的同一时间发生低血糖，并排除饮食和运动影响，且持续3天以上，应及时就医,14,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241-242页. 药物说明书.,双胍类有哪些特点？,15,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第116页.,禁忌症还包括：T1DM、DKA、非酮症高渗昏迷、严重贫血（大细胞性贫血、溶贫）、心力衰竭、酗酒、慢性严重肝病、使用血管造影剂及强抗凝剂（华法林）前后48h，肌酐超过123.8-132.6umol/L,双胍类的非降糖作用,1、抗动脉粥样硬化和抗血栓：抑制血小板聚集和纤维蛋白原交联，纠正血液高粘高凝状态 2、纠正血脂谱异常：降低甘油三酯、低密度脂蛋白水平，升高高密度脂蛋白 3、抗氧化：避免高血糖对血管内皮的损伤 4、降低血压和心率：中枢抗高血压和抑制肾交感神经 5、治疗多囊卵巢综合征：改善胰岛素抵抗，降低睾酮水平，提高雌二醇水平，恢复月经 6、其他：降低乳腺癌等肿瘤发生率。,增加：西咪替丁等H2受体阻滞剂、地高辛、 减低：利福平、钙通道阻滞剂 增加乳酸酸中毒：非甾体抗炎药、ACEI 会减少呋塞米的利尿作用,如何服用二甲双胍？,17,请按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖监测和记录，限制饮酒 从小剂量开始可减轻胃肠道反应；肠溶片减轻胃肠道反应 每天服药的时间和间隔尽可能固定,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页. 药物说明书.,-糖苷酶抑制剂有哪些特点？,18,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第118-119页. 许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;325-326.,如何服用-糖苷酶抑制剂？,19,请按医嘱剂量服用，服药期间做好血糖监测和记录 从小剂量开始服药，逐渐增加剂量有助于减轻胃肠道反应 每天在相对固定的时间服药,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页. 药物说明书.,噻唑烷二酮类（TZD）有哪些特点？,20,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第117页. 许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;335.,转氨酶超过正常上限2.5倍应停药，心功能3、4级禁用，妊娠、哺乳及18岁以下禁用，最常见呼吸道感染和头痛，最严重副作用是肝功能异常,如何服用噻唑烷二酮类药物？,请严格按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖监测和记录 服药的时间要尽可能固定,21,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页. 药物说明书.,DDP-4抑制剂有哪些特点？,22,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第119页. 许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;344.,如何服用DDP-4抑制剂？,服药时间要尽可能固定 服药期间要做好血糖监测和记录,23,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第242页. 药物说明书.,DDP-4抑制剂,禁忌症 1、终末期肾病 （需要血透） 2、重度肝功能不全 3、有严重超敏反应史（速发过敏反应、血管性水肿、剥脱性皮肤损害） 4、1型糖尿病 5、糖尿病酮症酸中毒 6、儿童、妊娠及哺乳期,GLP-1受体激动剂有哪些特点？,25,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第120页.,如何注射GLP-1受体激动剂？,26,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第242页. 相关药物说明书,请按医嘱剂量注射，治疗期间做好血糖监测和记录 每天在相对固定的时间注射,什么时候需要联合降糖药物治疗？,27,个性化的治疗方案 考虑副作用、肥胖、过敏反应、年龄、肝肾功能等情况 单药治疗效果不佳时，可考虑联合用药 口服降糖药联合治疗控制血糖不佳时，应起始胰岛素 严重高血糖者可先采用胰岛素降糖，待血糖得到控制后再根据病情重新制定治疗方案,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南科普版(2010版)第16,17页.,我国指南推荐的降糖治疗路径：,2017CDS指南,2017年版中国2型糖尿病防治指南,中国2型糖尿病防治指南（2017年版）： 如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标（HbA1c7%），则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、-糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂、TZDs、胰岛素或GLP-1 受体激动剂,注：在治疗调整中，可将HbA1c7%作为2 型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准,降糖药物联合治疗时需要注意什么？,口服降糖药联合治疗原则： 采用不同作用机制的药物间联合可减少单药加大剂量后的副作用,29,口服降糖药与胰岛素联合时需注意： 采用预混胰岛素和多次胰岛素注射治疗时应停用促胰岛素分泌剂，如磺脲类和格列奈类,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南科普版(2010版)第16,17页.,何时需要降压治疗？,30,*饮食运动、戒烟限盐、控制体重、限酒、心理平衡 ACEI，血管紧张素转化酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体阻断剂,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南科普版(2010版)第159页.,伴高血压时需达到哪些综合管理目标？,31,中国高血压防治指南2010.中国高血压杂志,2011年8月第19卷第8期:712.,何时需要调脂治疗？,32,*包括减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、减重、增加运动和戒烟、限酒、限盐等 LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；TC，总胆固醇,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南科普版(2010版)第159-160页.,坚持治疗直 到血脂达标,伴血脂紊乱时血脂需要达到什么目标？,33,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第54-57页.,HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇 TG，甘油三酯,研读药品说明(适应症 不良反应 禁忌 慎用) 熟悉药理 药效和药动特点 掌握病生 血糖 心血管风险 肝肾胃肠特点 应用四步法安全降糖,成功的关键,中国指