护理病历书写方法.ppt

护理病历书写方法,护理病历,运用护理程序护理病人,要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。 整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。,护理病历的书写要求,必须用蓝色笔或黑色签字笔书写，字体端正、字迹清楚、不出格跨行，不得任意涂改、裁剪和粘贴。 书写内容必须真实、客观、准确，尽量用医学术语，不得缺页、漏项。 所选的病例要有代表性（至少为一级护理的病人），护理评估要全面，护理诊断要准确，目标合理，措施得当，护理记录要完整、连续，所有签名必须签全名。 在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记录单时,需加页，可在护理系网页上下载添加。,病人入院护理评估单,资料的内容真实，反映客观，不可存在任何主观偏见，避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”等字眼。 按要求详细在空格中填写，选择性的划“” 表示。如“入院方式” “入院主要原因”即主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。,病人入院护理评估单,“既往史、药物依赖”等，没有的在“无”上划“”，有的要在括号中注明。 “专科护理评估”即专科护理体检，包括专科检查、实验室检查、辅助检查等各种检查结果。 “主要护理诊断/问题”即入院时的主要护理诊断，选出最主要的23个护理问题，按问题的重要性和紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位，其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、急有计划的进行工作。,护理诊断/问题项目单,“日期时间”书写方法 “序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的标准来排序 首优的问题是直接威胁生命并需要立即采取行动解决的，如“清理呼吸道无效 与不能排出呼吸道分泌物有关” 中优的问题不会直接威胁生命，但可能导致病人的身 心不健康，如“便秘” 次优问题与本次发病关系不大，不会导致身心障碍， 如“角色紊乱”,护理诊断/问题项目单,护理诊断/问题使用统一的护理诊断，使用NANDA（北美护理诊断协会）认可的护理诊断名称。（详见护理导论P124或护理基本技术P33） 护理诊断中必须有相关因素的陈述，统一使用“与.有关”,”知识缺乏”除外,用PE公式即可. 先写入院时的护理诊断，在以后的护理过程中如又出现 了新的护理诊断，在后面依次写 已解决的护理诊断在“停止日期、时间”栏注明停止 的日期、时间,护理计划单,是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录 护理诊断按解决的先后顺序书写 “预期结果”即护理目标 护理目标要完整，包括主语、谓语、行为标准和状语。主语必须是病人。,护理计划单,护理措施应有针对性、可行性、安全性，一般一个护理目标必须采取几项护理措施，按主次、承启关系排序。 每个护理问题后签全名 在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记录单时,需加页，可在护理系网页上下载 添加,护理系网页公告栏,学院网站首页,护理记录单,护理记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括病情观察、护理措施的实施情况、医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应。,护理记录单,病程记录频率取决于病人的病情。 病情稳定的病人34天记录1次，危重病人每天记录，病情变化随时记录。入院、出院、转入、转出、手术、分娩要有记录。 一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。大手术病人根据术后情况随时记录，至少连续记录23天。,护理小结,护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人姓名、性别、年龄、入院的主要原因，存在的主要护理问题，采取的主要护理措施，护理目标是否达到，护理问题是否解决，患者出院方式等。,出院指导,出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、 功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的 注意事项。,注意事项,一、所选择病人必须至少是一级护理。 二、入院护理评估单中“主要护理诊断问题”是书写入院时评估得出的护理问题，写23个主要问题，且必须与北美148项护理诊断一致，按照PE格式书写， 并按首优、中优、次优排序。 三、护理诊断问题项目单中 ，重复的护理诊断 只书写一次。,注意事项,四、护理计划单中，预期结果按照护理目标格式书写。即“主语+谓语+行为标准+状语”。主语必须是护理对象。如：病人在2天内学会腹式呼吸。 五、护理记录单中，需记录病情观察、治疗护理措施的实施情况、病人对治疗护理措施的反应。如：2010-6-10 9am，患者出现呼吸加快、乏力、皮肤潮红，测体温39.6，行温水擦浴，嘱患者多饮水，加强病情观察，半小时后测体温降至38.2，继续观察。,注意事项,六、病人出院计划单中，“患者住院