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目 录第七篇 科教科制度1、科教科工作制度92、科研管理制度103、人体实验的道德原则114、禁止向病人收取科研试验费用的规定135、卫技人员继续教育工作制度146、科研经费管理办法157、医学重点专科建设项目管理办法178、学术论文稿件投寄管理制度209、科研、论文奖惩办法2110、职工培训教育制度2211、“三基”、“三严”培训制度2412、教学管理制度2513、外出进修、短期学习审批制度2614、关于进修、短期培训工作的规定2715关于进修培训工作的补充规定2916、临床教学病案讨论制度3017、教学查房制度3118、教学评价制度3219、教学病例收集使用制度3320、教学档案管理制度3421、本科临床教学管理制度3522、进修、实习医生管理制度38 23、进修生管理制度3924、实习生管理制度4025、进修、实习生岗前培训制度4126、实习生病历书写制度4227、出科鉴定制度4328、实习生实习成绩评定及管理制度4429、逐级技术指导制度4730、巡回医疗讲学的有关实施办法4831、住院医师规范化培训暂行管理办法4932、关于住院医师规范化培训轮转的补充规定5433、关于住院医师规范化培训轮转的再补充规定5534、全科医生转岗培训管理制度5635、县级医院骨干医师培训项目实施方案57科教科职责1、临床科室科教秘书职责592、带教老师职责603、进修、实习生职责614、科教科科长职责625、科教科科员职责63第八篇 保健科制度1、预防保健科工作制度642、传染病管理制度653、传染病知识培训制度664、传染病质量管理考核制度675、传染病报告管理制度686、传染病预检分诊制度697、传染病诊断、登记与报告制度708、传染病网络直报制度719、传染病疫情报告奖惩制度7210、重大传染病误报责任追究制度7311、传染病疫情自查与奖惩制度7412、传染病病人转诊制度7513、传染病登记本管理理制度7614、传染病报告资料的使用和保存制度7815、门诊日志登记制度7916、检验科、放射科传染病疫情报告、反馈制度8017、肠道门诊工作制度8118、发热门诊工作制度8219、不明原因肺炎管理工作制度8320、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和预防制度8421、结核病防治管理制度8522、艾滋病监测管理制度8623、急性弛缓性麻痹(AFP)监测报告制度8724、突发公共卫生事件时间管理制度8925、死亡病例报告制度9026、职工保健工作制度91保健科职责1、预防保健科科长职责922、预防保健科工作人员职责933、传染病管理专职人员职责944、传染病疫情网络直报员工作职责955、传染病管理兼职医师职责966、传染病管理兼职护士职责97第九篇 药剂科制度1、医院2013年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案982、抗菌药物临床应用管理制度1033、抗菌药物临床应用管理实施细则1044、抗菌药物分级管理实施细则1105、处方权审批、终止制度1126、处方点评制度1137、临床药事管理制度1158、临床用药管理制度1169、临床科室药品管理规定11810、药品价格管理制度11911、门诊“合理用药、检查、治疗”监控管理制度12012、确保中标药品院内使用的管理措施12113、预防性生物制品管理制度12214、药品的定期检查制度12315、药品用量动态监测及超常预警制度12516、临床药品试验管理制度12617、新药引入遴选原则和审批程序128 18、麻醉药品和第一类精神药品管理制度12919、贯彻执行国家基本药物制度的规定13320、高危药品管理制度13421、住院病人自备药品制度13622、临床药品试验管理制度13723、药品不良反应监测、报告管理制度13824、医疗毒性药品管理制度14025、第二类精神药品管理规定141 26、药学部工作制度14227、药房值班工作制度14328、调剂室工作制度14429、处方管理制度14630、临床药师参加临床药物治疗会诊急救及病历讨论制度14831、药品采购工作制度14932、特殊管理药品采购保管管理制度15033、药品验收和保管制度15234、药库工作制度15335、药品质量监控制度15436、易燃易爆危险品管理制度15537、临床药学工作制度15638、静脉用药调配中心工作制度158药剂科职责1、药学部主任职责1592、主任(中、西)药师职责160 3、主管(中、西)药师职责1614、药剂师(中药师)职责1625、药剂士(中药药剂士)职责1636、临床药师工作职责 1647、调剂岗位责任165 8、药品采购岗位责任1669、药品验收保管岗位责任16710、药学信息咨询服务岗位责任168第十篇 感染办制度1、医院感染管理制度1692、医院感染管理责任制度1703、医院感染管理定期检查考核制度1714、医院感染管理知识培训制度1725、医院感染管理综合监测制度1736、医院感染发病率监测制度1757、医院感染病原学检查管理制度1768、医院感染病例报告制度1779、医院感染暴发控制制度17810、医院感染突发紧急事件报告及处理制度17911、医院感染突发紧急事件应急控制措施18012、医院消毒灭菌制度18113、医院隔离技术管理制度18314、多重耐药菌管理制度18515、多重耐药菌管理联席会议制度18616、多重耐药菌感染患者隔离制度18817、医务人员标准预防管理制度18918、医务人员手卫生管理制度19019、医务人员手卫生管理措施19120、医务人员职业暴露防护管理制度19321、医务人员职业暴露登记、报告及处理制度19422、门、急诊医院感染防控管理制度19523、发热门诊医院感染防控管理制度19624、病区医院感染防控管理制度19725、感染科病区医院感染防控管理制度19926、注射室医院感染防控管理制度20027、外科换药室医院感染防控管理制度20128、产房医院感染防控管理制度20229、新生儿科医院感染防控管理制度20330、重症监护室医院感染防控管理制度20431、血液透析室医院感染防控管理制度20532、手术室医院感染防控管理制度20733、供应室医院感染防控管理制度20934、口腔科医院感染防控管理制度21135、导管(介入治疗)室医院感染防控管理制度21236、检验科医院感染防控管理制度21337、输血科医院感染防控管理制度21438、营养食堂医院感染防控管理制度21539、洗浆房医院感染防控管理制度21640、太平间消毒管理制度21741、救护车消毒管理制度21842、实验室医院感染防控管理制度21943、内镜清洗消毒灭菌管理制度22044、呼吸机、麻醉机管路消毒管理制度22245、医院医疗废物管理制度22546、医疗废物暂时贮存管理制度22647、医疗废物泄漏、流失、扩散紧急处理制度22748、污水处理管理制度22849、医院消毒药械管理制度22950、一次性使用无菌医疗用品的管理制度23051、可复用器械消毒灭菌管理制度23152、一次性使用无菌医疗用品管理措施23253、医院突发公共卫生事件与传染病疫情信息管理制度23354、传染病预检分诊制度23455、各类感染性疾病隔离措施23556、无菌技术操作规程23857、手术部位感染预防与控制措施24158、医院内肺炎预防与控制措施24259、导管相关血流感染预防与控制措施24360、导尿管相关尿路感染预防与控制措施245感染办职责1、医院感染管理办公室医院感染管理工作职责2472、医务部医院感染管理工作职责2483、护理部医院感染管理工作职责2494、药剂科医院感染管理工作职责2505、检验科医院感染管理工作职责2516、总务科医院感染管理工作职责2527、科室医院感染管理小组工作职责2538、医院感染管理办公室主任工作职责2549、医院感染管理专职人员工作职责25510、医院感染兼职检验人员工作职责25611、临床科室医院感染兼职医师工作职责25712、临床科室医院感染兼职护士工作职责258第十一篇 沟通办制度1、首诉负责制2592、维护病人诊疗服务知情权、选择权、隐私权管理制度2613、医疗安全管理制度2624、医疗风险程序管理制度2635、医疗服务安全责任制2646、医疗纠纷三种解决途径2657、医疗缺陷管理制度2668、医院院内鉴定工作制度2689、医院院内鉴定专家工作制度26910、重大医疗过失、医疗事故预防报告制度27011、重点科室、重点项目人员预警管理制度27212、医疗质量管理责任追究制度27413、突发、紧急、重大事件报告制度27614、接待投诉服务制度27715、医患沟通办工作制度27816、医患沟通管理工作制度27917、医疗纠纷医患座谈工作制度28018、医疗投诉处理程序28119、医疗投诉管理制度282沟通办职责1、医患沟通办公室主任职责283第十二篇 质控办制度1、关键环节、重点部门管理制度2842、医疗质量管理制度2853、医疗质量监督、检查、教育制度2874、医疗质量监督、考核、评价制度2885、科间同级医疗质量控制制度289文件名称:科教科工作制度文件编号:KJ-A1-001页码/页数:1/1主管部门:医务科修订年限:必要时文件类别:制度适用范围:全院发行日期:2009/12/2已修订次数:1次最近修订日期:2014/9/1版次:2版科教科工作制度 第一条 科教科具体负责实施全院的科研和教学工作。第二条 科教科日常工作是提高医疗教学质量,促进科研水平提高。第三条 组织安排卫技人员的业务学习,选派中青年业务技术骨干外出进修学习。第四条 组织医院师资队伍建设,搞好带教老师认定工作。第五条 组织制定教学计划和教学考评,安排院级以上的学术讲座,全科医学培训,接待实习、进修等事宜。第六条 组织医学科研工作,搞好全院重点科研项目,作好科研情报工作,积极推广、应用科研成果。第七条 组织医院科技论文的发表。第八条 负责医院教学和科研的激励机制。 第九条 积极参与对基层医院和社区的指导。文件名称:科研管理制度文件编号:KJ-A1-002页码/页数:1/1主管部门:医务科修订年限:必要时文件类别:制度适用范围:全院发行日期:2009/12/2已修订次数:1次最近修订日期:2014/9/1版次:2版科研管理制度第一条 科研申报程序,由主研人员提出申报,写出课题计划,经医院学术委员会论证同意后填写科研申报表或计划任务书,报上级主管部门进行论证。第二条 每季度检查一次课题进度,主研人员每半年书面向科教科作一次进度小结,说明课题完成情况,存在的问题,研究重点及下一阶段工作。第三条 课题结束后,由主研人员将科研全套资料汇报后交科教科,经院学术委会员初审后填写成果申请鉴定(评审表)向上级主管部门申请评审。第四条 科技项目通过鉴定后,按规定向卫生局及市科委申报完整资料进行成果登记。第五条 科技项目归稿资料:计划任务书、合同书、项目论证书、实验和临床观察记录,阶段计划执行情况,工作总结、科研论文,成果鉴定申请书,鉴定证书,成果登记证书,成果奖励文件奖金分配表。第六条 做好科研经费的管理,做到专款专用,使用合理,账目清楚。文件名称:人体实验的道德原则文件编号:KJ-A1-003页码/页数:1/2主管部门:医务科修订年限:必要时文件类别:制度适用范围:全院发行日期:2009/12/2已修订次数:1次最近修订日期:2014/9/1版次:2版人体实验的道德原则第一条 医学目的原则。人体实验要有明确的目的,经严格审查确认是出于医学的目的。第二条 维护受试者利益原则。人体实验必须严肃对待,实验必须是站在维护病人利益的立场上,即受试者的利益高于一切。第三条 知情同意原则。从道德的角度看,人体实验应该在受试者知情同意、自愿和没有任何外在压力的情况下进行。第四条 科学性原则。符合医学的目的要求,同时获得参试者的知情同意后,人体实验方可开始进行。为保证人体实验的科学性,应当做到以下几点:(一)人体实验必须以动物实验为前提。(二)人体实验前必须制定严密科学的实验计划。(三)人体实验前必须有严格审批监督程序。(四)人体实验结束后必须做出科学报告。(五)试验对照原则 :人体实验中常用的安慰剂和双盲法,从实质上来看就是贯彻了对照原则。安慰剂和双盲法的实验手段,均不告之受试者,但我们认为,并不违背知情同意原则。第五条 尸体解剖必须遵循的道德:(一)征得死者生前同意和死后家属同意。(二)必须出于医学和法律的目的。(三)必须保持严肃认真的态度。第六条 器官移植中应遵循以下道德责任:(一)对活体捐献者,应坚持医学标准,证明其身体器官是健康的,是可以作为移植用的,在移植手术过程中尽量避免或减少。(二)捐献者应在无任何压力、明确利弊和出于他利的情况下摘取器官。(三)应对捐献者亲属告知实情,坚持亲属的知情同意原则。(四)应有2名以上医师在做出准确无误地判定死亡后,才能摘取捐献者器官,并且抢救人员不得参与移植手术。(五)对器官的分配,应坚持医学标准和参照社会标准,尽量做到公正、公平地分配,使捐赠文件名称:人体实验的道德原则文件编号:KJ-A1-003最近修订日期:2014/9/1页码/页数:2/2的器官能得到最佳的利用。(六)向接受者告知器官移植手术的风险,但为了保护接受者的利益,医务工作者应尽量争取移植成功。(七)医务人员不得有意无意地参加商业行为的器官移植活动。(八)医师应履行医师的道德责任,并对供者、接受者和社会负责,减少因器官移植而引发的道德问题和医疗纠纷。第七条 科学技术研究应坚持行善、自主、避害、公正、知情同意、保密和隐私、互助、审慎的原则。文件名称:禁止向病人收取科研试验费用的规定文件编号:KJ-A1-004页码/页数:1/1主管部门:医务科修订年限:必要时文件类别:制度适用范围:全院发行日期:2009/5/30已修订次数:1次最近修订日期:2014/9/1版次:2版禁止向病人收取科研试验费用的规定第一条 各相关科室进行临床科研工作必须严格执行科研经费管理办法,正确落实“科三费”的专款专用,本着勤俭节约的精神,周密计划,确保科研任务的顺利完成。第二条 开展科研项目,政府已资助试剂、药品、材料等“科三费”,医院也按照纵向经费1:1进行匹配。医院禁止向病人收取用于科研的试验、材料等费用。第三条 凡在进行的临床科研项目,涉及病历资料收集方面的问题,科室应告之病人,取得患者的知情同意后才能实施。第四条 禁止未立项(论证)项目在临床实施,凡未立项技术引发的医疗纠纷或医疗事故,全部责任由当事科室和个人承担,医院将追究科室负责人的连带责任。第五条 医院重视临床科研工作的开展,科室可向院学术委员会申请,对志愿进行科研治疗的病人进行费用减免,减免额度经审核后实施。文件名称:卫技人员继续教育工作制度文件编号:KJ-A1-005页码/页数:1/1主管部门:医务科修订年限:必要时文件类别:制度适用范围:全院发行日期:2009/12/2已修订次数:1次最近修订日期:2014/9/1版次:2版卫技人员继续教育工作制度第一条 实行继续教育制度,是为了保障卫生专业技术人员参加继续教育的权利和义务,是提高卫生队伍素质的重要途径,是培养创新人才的重要手段。同时,也是考查卫生技术人员学识水平、业务能力及职称晋升、聘任的重要依据。第二条 继续教育对象是具有初级及其以上职称的各类卫生专业技术人员。第三条 医院成立专门的继续教育领导小组,下设办公室,处理日常事务。第四条 由人事科、医务科、护理部、院感科四个部门分工协作。医务科、护理部、院感科具体落实、检查,人事科和院办公室参与审核。第五条 采取科研创新、撰写论文、开展新技术、新项目、专家讲学、进修学习、短期培训、学术交流等多种形式进行继续教育活动。第六条 按当年继续教育工作计划中规定进行奖惩。文件名称:科研经费管理办法文件编号:KJ-A1-006页码/页数:1/2主管部门:医务科修订年限:必要时文件类别:制度适用范围:全院发行日期:2009/12/2已修订次数:1次最近修订日期:2014/9/1版次:2版科研经费管理办法经费来源第一条 科研经费包括纵向经费、横向经费、专项建设经费等。 (一)纵向经费是指各级政府部门批准立项的科研项目经费: 1、国家和省自然科学基金,科技部、卫生部、人事部和国家中医药管理局等规划项目经费。 2、省科技厅、卫生厅、中医药管理局等规划项目经费。 3、市科技局、卫生局规划项目经费等。 (二)横向经费是指各科室或个人经批准与国内其他单位形成的联合研究或委托研究项目(不包括服务项目)经费。 (三)专项建设经费指上级主管部门及医院投入的重点学科、特色专科等费用。 (四)医院划拨的科研专项经费。 开支范围第二条 科研经费的开支范围 (一)仪器设备费:包括科研仪器的购置、运输、安装以及维修费用。 (二)科研材料费:包括试剂、药品、实验动物等科研用消耗材料费用、样本采集的相关费用等。 (三)协作费:需外单位协助承担的部分实验工作所支付的费用。 (四)科研业务费: 1、计算、测试和分析费,病例随访、流行病学调查费用等。 2、与本专业或课题相关的专家咨询、评估相关费用,包括咨询费及其交通食宿费。3、业务资料费、检索费和论

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