公立医院经济运行博弈分析与机制选择

医院经济管理论文（关于医院经济论文）公立医院经济运行博弈分析和机制选择摘要公立医院经济运行是一个复杂适应系统,多方不完全信息下的动态博弈格局是公立医院在市场经济环境下资源优化配置不可或缺的经济过程,各方博弈的动态均衡是医院经济和谐运行的基础。在公立医院经济运行中,利益相关者的不当行为异化了公立医院经济运行主体的博弈行为,如政府的双重目标,使得医院注重医疗服务收入;医药市场无序竞争,医院进行成本转移;医疗保险效用不强,医患控费意识薄弱;患者盲目就医和监督不力,医师诱导医疗需求;医院考虑自身经济利益,默许过度医疗行为等。本文在分析公立医院经济运行的博弈特征和利益相关者的博弈行为的基础上,提出了促使公立医院经济活动达到相对均衡稳定的运行机制:利益关联机制、信息显示机制和激励约束机制。关键词公立医院;博弈;机制公立医院经济运行既是一个投入产出的经济系统,又是一个以管理、技术、市场、信息等结合在一起的管理系统,它是一个多目标、多效益、多矛盾的复杂系统,运行环境是一个复杂的社会经济系统。1公立医院经济运行的博弈特征11.1博弈主体的多元性参与公立医院经济运行的主体有政府、医药企业、医疗保险、医院管理者和员工、患者等,他们的博弈关系是:政府与医院之间是提供多少资金,以某一价格提供服务,提供多少基本医疗服务、公共卫生服务的博弈关系,是监管和反监管的博弈关系;医院和医药企业是一种是否或以什么价格买入、使用和卖出医疗器械、耗材、药品等的博弈关系;患者、医院和医疗保险是需求、提供和购买医疗服务的博弈关系;医院经营者和员工是管理与反管理、激励约束与遵守违背的博弈关系。1.2支付函数的多样性政府的支付函数既有经济收益也有政治收益。企业期望获得经济利润最大化和发展。公立医院期望既能提供优质医疗服务,又能保证医院有效运转和持续发展。医师期望能够得到相应的经济收入、技术提高和获得一定的社会声誉。医疗保险主要是收支平衡,共济风险。患者则期望花较少的钱而得到较好的医疗服务。1.3博弈规则的多种性医院经济运行主体之间的博弈是在一定博弈规则约束下运行的。博弈规则是公开信息,是共同知识,是博弈者行动决策的依据。医院经济运行的博弈规则是多种多样的,包括有关法律、法规、规章、条例、章程、政策、制度等,博弈规则的制定和完善是医院经济正常运行的制度保障。1.4博弈信息的不完全和不对称性国家经济政策、医疗保健体制、医疗保险政策等硬性影响着博弈的发展,博弈者只能接受而没有能力改变它。疾病的不确定性是内生的、不可避免的,医疗服务的生产者、消费者和购买者都无法掌控。因此,不管是外部还是内部信息,对于每一个博弈者而言都是不确定的,因而也是不完全的。此外,信息分布的不对称性也很明显,医院(医师)具有强大的信息优势。1.5具有变和博弈的特征医院经济运行博弈者在价值取向上没有根本冲突,目标都在于维护和促进健康,他们之间的利益不是完全对立的,应当是变和博弈,存在合作博弈的可能,可以争取双赢的局面。2公立医院经济运行中利益相关者的不当行为异化了博弈行为2.1政府目标双重医院注重医疗服务收入政府的博弈行为受制于双重角色所带来的双重目标。作为公立医院的所有者,需要维护公立医院的利益;作为医疗市场的监管者,政府又必须维护医疗卫生的公平性和公益性。表现在政府对公立医院的投入不足造成医院的发展受限,而允许医院通过医药收入来维持运转。针对政府的博奕行为,医院的博奕策略是注重医疗服务收入,出现以药养医的行为。2.2医药市场混乱医院进行成本转移医院药房或采购部门作为药品、医疗耗材和器械供应链的终端,对医药产品的流通起着支配作用。医药企业片面追求短期利益,采取高额回扣推销医药产品,出让部分利润给医院(医师)。这部分利润则通过医疗费用转嫁给患者来负担,医院在这一交易过程中获得了加收部分的收入,而回扣则成为医院经济运行的体外循环。推行由医院主导的药品集中招标采购以来,更加强化了医疗机构作为买方的垄断地位,医药企业进一步沦为“绝对弱势群体”2。2.3医保效用不强医院控费意识薄弱我国医疗保险主要按项目付费,部分按单病种付费或其他预付费的支付方式,对供需双方的约束力不强,不能有效地发挥控制医疗费用和引导供方行为的作用3。患者费用节约意识淡薄,缺乏动力机制去控制医疗消费需求。处于信息优势的医院,为了自身的经济利益,存在着诱导服务的内在冲动,他们往往开大处方,分解项目收费,造成了医疗保险基金的超支,也加重了患者的经济负担4。2.4患者盲目就医医院诱导医疗需求患者出于预防疾病、恢复健康甚至挽救生命的需要,往往对医疗价格不敏感,甚至认为贵药就是好药,越新技术对诊疗疾病越好,或者通过给医师送红包、额外补偿等以期望获取医师的尽职。这种就医行为直接推动了医疗费用的上涨,间接的也为医师诱导需求等寻租行为提供了环境。患者盲目就医和监督薄弱使得医师往往决定着患者必须为医疗消费这种独特服务付费的多少,导致患者可能花费大大高于治疗成本和合理利润的医疗费用,医师也因此获得额外利润。2.5市场手段受限医院默许过度医疗由于自身的公益性质和政府的有力规制,公立医院无法真正采取市场经济行为参与竞争,而其服务耗费的补偿却主要来自医疗市场,医院的供需矛盾不断加深。医院经营者希望提高经济效益以补偿医务人员的收入,改善工作环境,提高医务人员的积极性,默许了医师的过度医疗行为。3公立医院经济运行的博弈机制选择经济运行机制的选择实际上就是对不同的交换规则和交换比例表现形式的选择,是对医疗服务资源配置机制的选择。不同的机制提供不同的信息和激励,形成不同的资源配置效果。3.1利益关联机制5-8医院是各种要素投入者为了各自的目的联合起来达成的一种具有法人资格和地位的契约组织,利益相关者都有参与医院资源配置博弈的机会和权力。首先,应当建立利益表达制度和平台,为利益相关者提供表达利益的机会。由于医疗服务的特殊性和公益性,利益主体的博奕不能完全交由市场运作,政府应当建立一个理性博奕的框架,提供一个相对完备的法律环境,满足各主体利益诉求的有效表达和显示。其次,应当建立弱势利益相关者的群体博奕机制,提高他们的谈判能力。例如,医疗保险机构的介入,通过集体谈判,同医院就服务价格、服务数量和质量保证措施等进行谈判,从而改善患者博奕的弱势地位。最后,应当建立利益相关者的动态合作博奕关系。医院经济利益格局始终处于动态调整,趋向和谐的过程。应将与医院经济运行相关的利益主体纳入到一个系统中来考虑,追求共同的结果,达成多方满意的协议,促成合作博弈的形成,提升整体的社会经济效益。3.2信息显示机制9建立完善的强制性信息显示制度,可以降低利益相关者的信息搜寻成本和监督成本,使价格弹性发挥导医作用,提高资源配置效率。医院经济运行的信息显示可以分三个层次:一是医院外部。贯彻医院管理评价指南(试行),制订医院综合评价指标体系,包括医院的经济运行状态。将量化的评价结果在新闻媒体上公布,发挥信息的正确导向作用。二是在医院内部,实行院务公开。将经济收支、工程建设、设备引进、物资采购等都予以公开,促进医院内部和谐。三是医患之间。结合患者选择医师和费用清单制度的实行,公开医师与专家信息、医疗收费标准、服务质量信息等,降低患者自主择医的边际成本。加强医患沟通,建立和谐医患关系。3.3激励约束机制10首先要建立利益补偿机制。利益相关者是否能够合作的关键是要合理解决利益分配问题。在合作中,获益较少者应从获益较多者那里得到利益补偿。满足“激励相容约束”条件,即可调动利益相关者参与合作的积极性和主动性,从而使得社会整体收益增加。其次要建立声誉机制。声誉具有激励和约束作用。每个利益主体都有声誉问题。医院和医师的声誉主要涉及服务质量、服务态度、技术水平、收费是否合理等。声誉机制的建立有赖于社会法律法规和制度的完善以及正确的道德伦理,有赖于一个充分的竞争环境。第三要寻找激励和约束的制衡点。激励与约束是两种不同的管理活动,同时又是对立统一的有机体,两者相互补充,相辅相成,缺一不可,激励过度必然引起约束不足,约束过度则会引发激励不足。因此,只有把激励、约束机制结合起来,充分运用激励、约束机制,才能在有限卫生资源条件下创造出最大的效益。【参考文献】1MARTIN J. OSBORNE,ARIEL RUBINSTEIN著,魏玉根译.博弈论教程M.北京:中国社会科学出版社, 2000: 145-155.2陈勇,林光祺.药品集中招标采购:政策研析与改革建议J.医学与哲学, 2004, 25 (9): 35-36, 65.3毛燕燕,陈文,蒋虹丽,等.医药费用控制相关政策分析(二)基本医疗保险政策 J.中国卫生资源, 2007, 10(3): 139-141.4刘璇,张朋柱,张敏.基于两方博弈关系分析的医保制度改进策略研究J.医学与哲学, 2007, 28 (2): 9-11.5Sherman Folland, Allen C. Goodman,Miron Stano著,王健,孟庆跃译.卫生经济学M.北京:中国人民大学出版社, 2004: 123-130.6侯建林,刘金峰,雷海潮,等.德国医院管理及对我国卫生改革的启示J.中华医院管理杂志, 2002, 18(9): 569-571.7钟胜,罗琳.保险公司与医院合作的博弈分析J.运筹与管理, 2004, 13(3): 90-94.8王静.健康保险中保险公司与医院的博弈合作分析J.经济纵横, 2