妊娠期子宫颈上皮内瘤变的临床诊治及管理.doc

妊娠期子宫颈上皮内瘤变的临床诊治及管理 作者：张咏梅 王黎娜 李亚里【关键词】 妊娠期 子宫颈 上皮内瘤变 临床诊治宫颈癌发病率居全球妇女恶性肿瘤第2位，近20年发病有增高及年轻化趋势。子宫颈癌是可以预防及治愈的，关键在于早发现、早诊断、早治疗，有效筛查使发达国家死亡率下降50 %1。2006年第18届世界妇产科学术会议中明确指出宫颈癌是感染性疾病，人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV )的持续感染是首要致病因素，在宫颈癌与子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)进展中起着重要作用，其年轻化可能与HPV感染增加有关。三阶梯技术是国际卫生组织推荐的专用于筛查、诊治宫颈癌与CIN的常规诊断技术。HPV检测联合三阶梯成为宫颈癌筛查的最佳方案。妊娠期CIN的临床诊治及管理值得我们关注。端粒酶hTERC基因的异常扩增发生在肿瘤早期，其扩增程度与宫颈癌的严重程度及分级密切相关。故应用荧光原位杂交FISH技术检测hTERC基因的异常扩增成为临床早期检测宫颈癌并判断预后的良好辅助手段。一、 妊娠期“三阶梯”技术的应用三阶梯技术是国际上公认的规范化宫颈病变的筛查、诊治、管理的准则，包括宫颈细胞学、阴道镜检查、宫颈病理学。1.宫颈细胞学检查：宫颈细胞学检查是三阶梯技术中的初级筛查技术，2001年美国阴道镜与病理协会(American society of colposcopy and cervical pathology, ASCCP)提出的关于CIN的一整套循证医学指南中指出，细胞学检查仅为一项筛查，提供意见将有助于临床进一步检查，可能与临床的最后诊断不一致，但与组织学诊断有很强的相关性2。比如细胞学结果非典型鳞状细胞(atypical squamous cell, ASC)，其组织学诊断的分类具有多样性，包括与HPV感染无关的宫颈上皮的良性改变和与HPV感染密切相关的不同级别的CIN及少数的癌。大众所用的新柏氏液基薄层细胞学检测(thinprep cytology test,TCT)提高了发现ASC、低度鳞状上皮内病变(low squamous intraepithelial lesion，LSIL)、高度鳞状上皮内病变(high squamous intraepithelial lesion ，HSIL)的敏感性，识别高度病变的灵敏度和特异度分别为87 %、94 %。但TCT仍然存在假阴性与假阳性，故临床医生更不能仅凭细胞学结果制定治疗方案。2.阴道镜检查：阴道镜检查是三阶梯技术中的第二步，关键在于准确识别异常的图像，并选择最合适的部位获取活检标本，敏感度为85 %，特异度为70 %，被列为评估宫颈病变的首选方法3。计算机化的影视阴道镜进入临床，通过图像采集、屏幕监视、计算机的储存、图文打印与远程监控为准确评估CIN及宫颈癌提供了非常出色的技术平台，更加有利于CIN的随访管理。3.宫颈多点活检或锥切标本的组织病理学诊断：这是三阶梯技术中的第三步，是金标准。2001年美国国家癌症研究所的一项关于ASC或LSIL随机、多中心的研究表明，43 %的CIN1被再次确认，41 %为正常，13 %升级为CIN2、CIN34。活检时应该注意以下几点，在靠近宫颈鳞柱状交界区域和(或)未成熟化生的鳞状上皮区域取活检可减少失误;溃疡的活检必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮，活检的数量取决于病变面积的大小和严重程度，所谓多点活检通常需24个活检标本，活检深度为23 mm，当怀疑浸润癌时，活检应更深些5。美国阴道镜和宫颈病理学会(American society for colposcopy and cervical pathology,ASCCP)在循证医学指南中规定，细胞学结果为ASCH、HSIL且阴道镜检查结果不满意的非妊娠者，由阴道镜专家直接行LEEP切除转化区是安全有效、经济实用的，是当今国内外诊治高级别CIN的最常用的诊断方法之一6。二、 妊娠期宫颈病变检测1997年美国妇产科学会在产前保健初诊的内容中推荐宫颈防癌涂片检查。1. 妊娠对宫颈细胞学检查结果和阴道镜检查的影响：宫颈癌是妊娠期最常见、唯一能通过常规筛查诊断的恶性肿瘤。近年来宫颈癌发病有年轻化趋势，TCT异常率上升至0.7 %5 %，妊娠期与非妊娠期相似，以ASCUS、AGC常见。妊娠期高激素水平导致宫颈腺体增生并可浸入间质，鳞状上皮基底细胞增生出现核分裂相，易被误诊为非典型增生或宫颈癌，非典型腺细胞很难与宫颈管内膜原位癌或腺癌鉴别，故而容易产生过高评估。因此细胞学家应该掌握妊娠宫颈特有的变化以准确判读。对于TCT异常的妊娠期妇女，有必要行阴道镜检查。宫颈的生理性改变使90 %100 %的产妇阴道镜下可以观察到完整鳞柱交界、转化区，阴道镜检查多数是满意的;妊娠对宫颈原有病变虽无直接作用，但充血及间质蜕膜样变导致宫颈化生和移行显著，宫颈血管增多也夸大了不成熟化生上皮对醋酸的反应，结果宫颈图像更加夸张，易与宫颈重度病变混淆，故阴道镜检查评估者应具备较高的技术水准及评估能力。2. 妊娠对CIN的影响：多数学者认为妊娠对CIN的进展及预后影响不大，有较高的自然逆转率，仅有6 %7 %患者病变升级，但晚期癌者可迅速进展。2001年ASCCP循证医学诊治规范中指出2，妊娠期细胞学结果为LSIL或级别更低者，尽量减少或避免不必要的活检，定期随访，尽可能保守至产后处理;对于HSIL或更高等级的病变或浸润癌，则应该在阴道镜直视下活检，禁止行宫颈管刮术或宫颈锥切术6。国内外多数研究证明7，妊娠期宫颈细胞学检查及宫颈活检是安全、可靠、可重复性的诊断方法,阴道镜直视下定位活检比盲目活检的命中率高，准确率高达83.6 %99.5 %。因此，三阶梯技术也适用于妊娠期，必要时68周复查细胞学、HPV或阴道镜，若提示加重应再次活检,怀疑宫颈微小浸润癌时则推荐行小环状活检。但妊娠期宫颈活检易出血，应延长活检部位压迫止血时间。宫颈锥切是否能引起感染、流产、早产、胎膜早破及低体重儿尚存争议，妊娠是否影响肿瘤的发展和预后意见不一，故应该考虑宫颈病变的严重程度、孕龄、患者及家庭对胎儿的渴望程度、宗教信仰、社会经济和医疗保健条件等因素，必须严格、慎重地掌握宫颈锥切术的适应证，为排除宫颈(微小)浸润癌，Robova等8研究认为，为最大程度地减少自然流产、出血，宫颈锥切的理想时间是孕24周前，如为24周后则尽量延迟至胎儿成熟后进行，以避免对妊娠结局的影响，同时能早期发现宫颈病变。一般认为，产后2个月妊娠期的CIN恢复正常，故应于产后2个月行阴道镜及活检，根据病理结果，按妇科原则处理;即使产后恢复正常的妇女，仍然是远期CIN复发的高危人群，故应严密随访至少5年。三、 妊娠期HPV感染1.HPV结构及分型：HPV是一种无包膜小型双链闭合环状DNA病毒，约含7 900个碱基对。目前发现200多种亚型，有30余种是从生殖道中分离得到的。具有高度宿主特性及多态性。根据与宫颈癌发病相关程度分为高危型和低危型，两者均可以引起上皮增殖性病变，前者导致宫颈癌的几率为1 %，后者仅0.1 %、主要引起表皮细胞的良性增殖。2. HPV的致病机制：HPV感染是最常见的性传播疾病，约50 %的女性在开始性生活2年内可以发现生殖道的HPV感染。研究认为9，多数免疫健全的感染者能够利用自身免疫有效清除病毒，但存在免疫逃避现象而导致持续感染，这与HPV的自身隐藏、翻译密码子的选择、基因干扰、影响人体免疫细胞及细胞因子的效应、宿主自身的遗传特性等机制有很重要关系。目前认为，免疫功能低下、机体免疫系统受抑或免疫缺陷与HPV长期隐匿和大量复制有关;当皮肤或黏膜的上皮受到轻微损伤并暴露基底细胞时，病毒可进入机体感染干细胞群，并建立复制游离病毒基因组，随细胞DNA共同复制。研究发现，HPV负荷量与宫颈病变的程度相关10：HPVDNA高水平状态容易形成HPV持续感染状态，发生宫颈病变或宫颈癌的风险明显高于HPV阴性和HPVDNA低水平的女性，也是病变持续和发展的高危因素。致病的另一个重要因素为宿主的免疫状态和基因组的稳定性，宿主对HPV感染的免疫反应主要是细胞免疫，当其处于低免疫状态时HPV容易长期隐匿和大量复制;另外，染色体的不稳定性也有可能通过改变某些抑癌基因的功能，从而促进宫颈癌的发生。现代细胞遗传学的分子生物学研究证明，端粒是真核生物线性染色体末端的一种特殊结构，参与DNA复制、染色体位移、维持染色体稳定性及避免染色体重组、降解;端粒酶是一种细胞RNA依赖的DNA聚合酶，以RNA为模板、以3端粒为引物合成端粒DNA，维持真核细胞染色体末端端粒的长度、保护染色体末端被降解，其主体结构为人端粒RNA亚单位hTERC、内源性人端粒酶逆转录酶hTERT，活性表达受hTERC与hTERT基因调控，常常只在增殖的细胞中表达。近年研究发现：HPV感染后，HPVE6原癌蛋白可上调hTERT水平而启动端粒酶，导致癌变发生。Lee等11研究发现抑制整合HPVDNA的永生化细胞和宫颈癌细胞的HPVE6/E7基因表达，可明显抑制hTERTmRNA表达和端粒酶的活性，从而证明HPV感染与端粒酶活性之间的关系。3. 高危型HPVDNA检测及临床意义：由于HPV不能在体外培养，又没有合适的实验动物，其检测主要依赖于形态学方法和分子生物学技术，目前国际认可的是由美国Digene公司制作的第二代杂交捕获HC，以基因全长为探针、无需扩增，可避免扩增中出现基因突变导致假阴性，混合探针包括13种高危型HPV及5种低危型HPV，应用液相杂交和化学发光信号放大原理检测病毒负荷量，一次可检测90人份，阴性预测值99.9 %，敏感度88 %100 %，特异性约为64.1 %95 %，在CIN、癌中检出率98 %，临床上操作简便、快速、重复性好、标准化，适于大样本检测，但价格昂贵、不能分型，是目前唯一经美国FDA批准用于宫颈癌初筛的检测方法。将高危型HPVDNA检测纳入宫颈癌筛查中有利于提高宫颈病变诊断的准确率，即帮助确定ASCUS 或LSIL的妇女是否为宫颈癌、癌前病变或高危人群，并在细胞学异常患者的分流管理中起着科学分流的重要作用4。Kiatpongsan等12证实HPV检测的重要意义，而Anderson等13则指出，细胞学检查由异常转为正常者，其高危型HPV感染也会消失，前者较后者晚0.3年，进一步证实监测高危型HPVDNA在治疗后随诊的重要意义，其敏感性为93 %，明显高于单独用细胞学(49 %)。Zielinski等14的研究中则联合HPVDNA检测和宫颈细胞学，敏感性为96 %、特异性为81 %，故认为联合HPVDNA检测和宫颈细胞学可以在保持特异性的前提下提高敏感性，是CIN治疗后的最佳随诊方案。4. hTERC的检测：应用原位杂交技术检测端粒酶基因的研究证明，端粒酶基因表达水平与癌的分级、分期及淋巴转移呈正相关趋势，而hTERC较hTERT更具显著性，可作为恶性肿瘤基因诊断的新标记分子。荧光原位杂交技术FISH是一种分子遗传学技术，利用分子探针和光学显微镜在细胞分子水平研究细胞遗传物质的变化。2003年Heselmeyer等15首次应用FISH检测宫颈涂片中的3q26hTERC基因，发现四倍体细胞数和hTERC基因随细胞学病变的严重程度而增加，指出hTERC可作为预测高度病变的独立指标，随后的研究进一步证明特意的基因组异常改变是宫颈癌前病变发展到浸润癌所必需的条件。5. 妊娠期HPV感染：1996年Fife等16发现妊娠妇女组HPV感染率及高危型感染明显高于非妊娠组，低危型HPV感染在两组间无显著差异，认为妊娠可作为一独立因素增加高危型HPV的易感性。Hemandez等17采用杂交捕获的研究也揭示了妊娠与高危型HPV感染的易感性相关性。多数研究也证明了产后HPVDNA与妊娠期比较都有显著下降。综合文献报导，在妊娠期，胎盘分泌较多的HCG、HPL及雌、孕激素，同时肾上腺素的分泌也增加;这些激素不仅能抑制机体的免疫反应，能促进在血浆中产生大量能抑制淋巴细胞转化的抑制物，如a2巨球蛋白，同时还能与HPV长控区上的糖皮质激素和孕酮应答组件GRE/PRE结合，进一步调整HPV基因表达与复制，从而增加了HPV16/18型的易感性;母体还存在免疫反应的无应答性、免疫耐受等特殊免疫反应改变;此外，胎儿在发育期中产生大量的多种胚胎抗原，其中AFP已被证明能抑制母体免疫反应。同非妊娠期一样，年龄、孕产次、避孕方式、合并糖尿病、HIV等均可影响妊娠期HPV感染率。故提示妊娠期HPV感染有上升趋势。6. HPV对新生儿的影响：HPV可经母婴垂直传播，也可经孕妇血液、胎盘、羊水等感染胎儿。Medeiros等18发现2 111妊娠女性和2 113名新生儿，妊娠期间HPV感染率为5.5 %65 %，平均为24.3 %，母婴的传染率为1.5 %46.6 %，平均为6.5 %，经阴道分娩者高于剖宫产者(18 %比8 %)，HPV可经阴道传染给新生儿。在对胎膜未破行剖宫产的患儿检测时也发现HPV阳性，提示胎儿可能存在宫内感染，故对所有HPVDNA阳性的母亲均采用剖宫产的分娩方式尚缺乏循证医学依据。目前关于妊娠期HPV的传播方式和途径的具体机制仍不十分明确。参照WHO关于宫颈癌和宫颈癌前病变的筛查、诊断、治疗建议，结合国情，2004年中国癌症基金会曾提出3种宫颈癌筛查方案。2006年中华妇科肿瘤学会提出了新的子宫颈癌诊断治疗规范，明确指出：在筛查中应遵循三阶梯原则，并推荐采取液基细胞学检查结合高危型HPV检测的最佳(最重要、最有效)手段，规范化的阴道镜检查，适时采取即筛即治、即查即治的方案。妊娠期发现的CIN尚无规范的治疗标准，妊娠却是促使妇女就诊、接受全面检查、得到规范治疗的好时机，期间监测HPV及应用三阶梯技术可及早发现子宫颈病变及子宫颈癌、预测转归、及早筛查相关高危人群，还能在产科领域中预测妊娠结局、监测母亲感染HPV后分娩新生儿的生长、发育、探讨胎膜早破病因及HPV母婴间传播途径等，建议于妊娠12周前进行，除外原位癌及浸润癌者可68周重复三阶梯。应用荧光原位杂交FISH技术检测hTERC基因的异常扩增为无创性检测，有助于临床早期检测宫颈癌并判断预后、影响及决策妊娠结局。【参考文献】 1 Benedet JL. Staging classifications and clinical cancer practice Guideline for gynecological cancerJ. A collaboration between FIGO and IGCS, 2006, 3:3758.2 Solomon D, Nayar R. The Bethesda system for reporting cervical cytologyJ. Springer Verlag，2004，2:6768.3 World Health Organization. Comprehensive cervical cancer controlA guide to essential practiceJ,2006,3(11):127146.4 Walker P, Dexeus S, De Palo G, et al. International terminology of colposcopy: an updated report from the International Federation for Cervical Pathology and ColposcopyJ. Obstet Gynecol,2003,101:175177.5 Ferris DG, Cox TJ. Modem colposcopy: textbook and atlas M.2nd ed USA: Kendal/bunt Publishing Company,2004.144483.6 Wright TC, Cox JT, Massad LS, et al. 2001 Consensus guideline for the management of women with cervical intraepithelial neoplasiaJ.AJOG, 2003, 189:295304.7 Nayar R, Tabbara S. Atypical squamous cell: update on current conceptJ. Clin Lab Med, 2003,23(3):605632.8 Robova H, Rob L,Pluta M, et al. Squmous intraepithelial lesionmicroinvasive carcinoma of the cervix during pregnancyJ. Eur J Gynaecol Oncol,2005, 26(6):611614.9 Melshimer P, Vinokurova S, Wentzensen N, et al. DNA aneuploidy and integration of human papillomavirus type 16 e6/e7 oncogenes in intraepithelial neoplasia and invasive squamous cell carcinoma of the cervix uteriJ. Clin Cancer Res, 2004,10:30593063.10 Abba MC, Mouron SA. Association of human papillomavirus viral load with HPV 16 and highgrade intraepithelial lesion J.Int J Gynecol Cancer, 2003,13(2)154158.11 Lee CJ, Suh EJ, Kang HT, et al. Induction of senescencelike state and suppression of telomerase activity through inhibition of HPVE6/E7 gene expression cell immortalized by HPV16DNA J. Exp Cell Res,2002,277(2): 173182.12 Kiatpongsan S, Niruthisard S, Mutirangura A, et al. Role of human papillomavirus testing in management of women with atypical squamous cells of undetermined significanceJ.Int J Gynecol Cancer, 2006, 16(1):262265.13 Anderson S, Safari H, Mints M. Type distribution, viral load and integration of hingrisk human papillomavirus in prestages of cervical cancerJ. Br J Cancer, 2005,92(12):21952200.14 Zielinski GD, Bais AG, Helmerhorst TJ, et al. HPV testing and monitoring of women a