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文档简介

浙江省“残疾人共享小康”康复工程适应指征初筛证明申请康复项目: 助听器验配 申请人姓名： ，性别 ，年龄 。系 仙居 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）人。残疾类别： ，残疾等级： 。 根据初步筛查，该申请人基本具备 康复适应指征。 特此证明。 筛查人签名 年 月 日浙江省残疾人康复工程申请表姓 名性 别出生年月联系电话残疾证号家庭住址邮政编码监护人姓名监护人住址家庭经济状 况 享受当地城乡居民最低生活保障 家庭人均年收入在低保标准100150之间 当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内户口农业户非农业户残疾类别和程度视力残疾 视力残疾程度：一级 二级 三级 四级 听力残疾 听力残疾程度：一级 二级 三级 四级肢体残疾：左小腿截肢 右小腿截肢左大腿截肢 右大腿截肢本人或监护人申请本人（或我的被监护人 ）基本情况如上。希望获得浙江省“残疾人康复工程”的康复服务，具体请求享受康复服务的内容如下：免费验配助听器 特此申请申请人签字 年 月 日（以上各栏由申请人填写。遇“”和“”时，请在选择项打“”）社区、村（居）委会评议意见（盖章）年 月 日乡镇（街道）残联初审意 见（盖章）年 月 日县（市、区）残联复审意见（盖章）年 月 日仙居县康复工程申请人经济收入状况证明 同志系我 （社区）村（居）民，身体残疾，家庭 口人，家庭人均年收入在低保标准150%以内，符合浙江省残疾人康复工程实施对象（具体情况见下表）。姓 名年龄服务内容身份证或残疾证号码家 庭主 要成 员姓 名与申请人关系年经济收入状况其它经济收入合计年收入特此证明。 乡镇、街道 村（社区）委员会（盖章） 年 月 日浙江省残疾人康复工程服务记录表姓 名性 别出生年月联系电话残疾证号家庭住址核证日期监护人姓名与监护人关系监护人住址联系电话残疾类别和程度视力残疾 视力残疾程度：一级 二级 三级 四级 听力残疾 听力残疾程度：一级 二级 三级 四级肢体残疾：左小腿截肢 右小腿截肢左大腿截肢 右大腿截肢康复需求适应指征筛查情况及康复服务结果、费用记录（医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“”和“”时，请在选择项打“”）1助听器验配： 可以验配：左耳验配 右耳验配 ； 不可以验配左耳听力损失 分贝； 右耳听力损失 分贝左耳听力补偿效果：最适 ； 适合； 较适右耳听力补偿效果
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