脑灌注CT成像技术诊断轻型颅脑损伤缺血性损害.doc

脑灌注CT成像技术诊断轻型颅脑损伤缺血性损害 作者：邓晓娟，陈蓉，旷连勤，王毅，陈金华，张伟国【摘要】 患者摔到后右枕部着地，随即出现头昏、恶心、呕吐，左侧肢体乏力。入院急诊CT平扫未见异常。CT血管成像（CTA）提示右侧大脑中动脉分支减少，远端细小；灌注CT成像（PCT）显示右侧颞顶枕叶交界区大片血流灌注减低区，提示脑供血不足。治疗后患者病情恢复，复查血管造影（DSA）相应血管未见明显狭窄。结合外伤病史考虑为颅脑外伤后致右侧大脑中动脉痉挛，并相应供血区域缺血性改变。可见PCT能够早期发现创伤后脑组织的血流动力学改变，明显较CT平扫敏感，有助于临床及时诊断及治疗。 【关键词】 颅脑损伤；灌注CT成像；缺血临床资料 患者，女性，77岁，因“摔倒后全身多处疼痛2小时”入院。右枕部着地，伤后出现头昏、恶心、呕吐，左侧肢体乏力，无昏迷史。既往患者有高血压病史。查体：左上肢肌力V级，其余肢体均为V级。影像资料 入院后行急诊CT平扫、CT血管成像（CT Angiography ，CTA）及灌注CT成像（Perfusion CT，PCT）检查。CT平扫颅内未见明显出血或缺血灶，颅骨未见异常（图1）。CTA示右侧大脑中动脉分支减少，远段较对侧细小（图2）。PCT示右侧颞顶枕叶交界区大片血流灌注减低区，脑血流量（CBF）弥漫性减低，平均通过时间（MTT）广泛延长，脑血容量（CBV）减低不明显，提示右侧颞顶枕叶交界区局部脑组织供血不足（图3）。入院后给予抗凝、抗血小板聚集，改善循环、营养神经、纠正电解质等对症处理，于入院3天后行DSA复查，也显示右侧大脑中动脉分支较对侧减少，但远段未见明显狭窄（图4）。结合患者外伤病史，考虑为颅脑外伤后致右侧大脑中动脉痉挛，并出现相应供血区域缺血性改变。治疗1周后患者症状逐渐恢复正常，神志清晰，左侧肢体肌力恢复至V级。讨论 创伤性脑损伤是常见的损伤类型，其死亡率、致残率居各类创伤之首，主要由交通肇事引起1。目前的文献主要集中在中重型颅脑损伤患者，而对轻型颅脑损伤研究较少。脑损伤患者中，轻型颅脑损伤约占80%90%，部分患者有明确的颅内高压表现和脑组织损伤定位体征，但CT平扫却未见明显异常，伤后很长一段时间症状持续存在，并影响其工作和生活2。若能利用现代医学影像学检查技术，早期发现轻型颅脑患者的颅内异常改变，特别是功能方面的改变，对患者的治疗和预后评估具有非常重要的意义。 颅脑创伤后的血流动力学改变首先是引起脑充血，若超过脑血管的自身调节能力，则引起颅内压升高，进一步导致脑灌注压下降，以及可能出现的脑血管屈曲和痉挛，脑血流量会随颅内压的增加而下降，出现脑缺氧，后者进一步加重颅内高压。当颅内压过高或灌注压过低均会引起脑缺血3-4。尽管本例患者CT平扫未发现明显的形态学异常，但外伤后有明显的颅内高压表现：头昏、头痛、恶心、呕吐以及脑实质损伤的定位体征，提示有脑组织缺血性改变。 CT平扫检查是目前诊断颅脑创伤的首选影像学检查手段，是其损伤严重程度及转归的主要评价方法。创伤后急诊CT平扫用于评价创伤严重程度；短期内动态复查CT以了解颅内血肿有无进展，以及血肿清除术后颅内有无继发的出血等5-6，即CT平扫主要用于颅脑创伤的形态学评价。CTA和DSA技术主要评价血管损伤，可显示壁内血肿、内膜剥离、创伤性假性动脉瘤、血栓等，也属于形态学评价范畴。而在轻型颅脑损伤的早期常常只有脑功能的改变，而无形态学方面的异常，因此有必要寻找一种更敏感的影像学技术以早期评价其功能异常。 PCT成像是指经静脉注入对比剂，同时对某一选定层面进行动态CT扫描，经计算机处理，可获得被检组织的血液灌注情况。常用的PCT参数包括平均通过时间（MTT）、局部灌注达峰时间（TTP）、脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）。采用动态PCT成像可以清楚显示脑组织血流动力学异常，并根据各种参数的比值及相互关系提供脑血流动力学的功能信息，区分脑局部低灌注的病理生理学状态。对于急诊颅脑创伤患者，PCT可评价创伤后脑血供改变、有无继发性脑缺血以及PCT与脑灌注压之间的相关性，为临床治疗提供有效的数据2,7-8。本例患者入院时PCT显示右侧颞顶枕叶交界区灌注减低，CTA示右侧大脑中动脉远段较对侧细小。经内科治疗后，DSA复查示右侧大脑中动脉未见明显狭窄，同时患者的症状也恢复正常，提示入院时右侧大脑中动脉远端变细为血管痉挛所致，PCT所显示低灌注区系血管痉挛所致脑早期缺血改变；且PCT所显示的低灌注区与CTA所示狭窄的右侧大脑中动脉供血区域相吻合，说明PCT能更敏感地发现轻型脑损伤早期的血液灌注异常。可见，对于首次CT平扫为阴性的轻型颅脑创伤患者，如果持续存在神经症状，应考虑进一步行PCT检查，以早期检测出创伤后脑组织的血流动力学改变，有助于临床及时进行干预治疗，改善患者预后，降低致残率【参考文献】 1刘泉开.关注颅脑创伤J.现代诊断与治疗,2008,19(4)：193-197.2Metting Z,ars Rodiger A,Stewart RE,et al.Perfusion computed tomography in the acute phase of mild head Injury: regional dysfunction and prognostic valueJ.Ann Neurol,2009,66(6):809-816.3李欢.颅脑外伤后脑缺血的监测指标J.中国交通医学杂志，2005，19（4）:325-329. 4任红兵.颅脑创伤后脑梗死5例分析J.临床合理用药,2009,5（2）:70.5陶俊.浅谈颅脑创伤治疗的现状J.医学信息，2009，10（1）：90-91.6张海波，周及彤.反复 CT检查早期诊断颅脑创伤性迟发性硬膜外血肿J.中国实验诊断学，2009,7(13):939-940.7Miles KA.Perfusion imaging with computed tomography: brain and beyondJ.Eur Radiol,2006,16 (7):M37-43.8Wintermark M,van