产金属酶嗜麦芽窄食单胞菌13株的耐药谱和基因型分析.pdf

3 40 中 国 抗感 染化 疗杂 志 2 0 0 3年 l 2月 3 O日第 3卷 第 6期 C h i n J I n f e c t Ch e mo t h e r ， De e 2 0 0 3，Vo 1 3，No 6 论 著 产金属酶嗜麦芽窄食单胞菌 1 3株 的耐药谱和基 因型分析 卓 超 钱 元恕 郑行 萍 李崇智 刘鸿渝 陈 海 摘 要 目的 ： 研 究产 金 属 p内酰胺 酶 ( MB L) 的嗜 麦芽 窄食 单胞 菌感 染 的菌株 同源性 和 耐药 谱 。方 法 ： MB L E试 验检 测 I临床 分离 对亚胺 培 南耐 药 嗜麦 芽 窄食 单 胞菌 的产 MB L菌株 ； E试 验 检测 MB L 阳性 株 对 1 1种 抗 菌 药 物 的药 敏 结果 ； 用 肠 杆 菌科 基 因 间重 复一致 序 列 为引 物 的聚 合酶 链 反应 ( E RI C - P C R) 方 法确 定 菌株 之 间 的 同源 性 。结 果 ： MB L E试 验 检 测 到 MB L阳性 株 1 3株 ， 为 我 院 1 9 9 8 - 2 0 0 2年 医院 感染 株 ， 1 2株 来 源于 下呼 吸 道感 染 ， 1株 为 尿 路 感 染 。1 3株 MB L阳性 株 对 亚 胺 培 南 、 庆 大霉 素 、 阿 米卡 星 、 头 孢 噻肟 和头 孢 曲松 均耐 药 ， 对 哌拉 西 林一 三 唑 巴坦 、 替卡 西 林一 克拉 维酸 、 头 孢 哌酮 一 舒 巴坦 、 头孢 他 啶 、 头 孢吡 肟和 环丙 沙 星等 6种 抗 菌 药物呈 现 8种 耐 药模 式 ； E R I C P CR结 果 显 示 ， 1 3株 MB L阳性 株 呈 现 1 0种 基 因 型 ， 4株 MB L 阳性 株为 同 一基 因型 ， 其 余 9株 为 独立 的基 因型 。综合 分 析 ， 菌株 来 源 、 药 敏 谱 和基 因型 与 之 间无 显 著 相 关性 。结论 ： 我 院产 MB L嗜麦 芽窄 食单 胞菌 感 染 以下 呼 吸道 为 主 ， 其 发 生 呈散 发性 ， 抗 生 素 的选择 性 压力 可能 是造 成 耐药 谱 和基 因 型多态 性 的 主 要 原 因 。 关键词 嗜麦芽窄食单胞菌 ； 金属 p内酰胺酶 ； 聚合酶链反应， 基因间重复一致序列引物 ； 耐药谱 中 图分类 号 ： R 3 7 8 2 文 献标 识码 ： A 文章 编号 ： 1 0 0 9 7 7 0 8 ( 2 0 0 3 ) 0 6 0 3 4 0 0 4 Ana l y s i s o f s pe c i e s ho m o l o g y a nd r e s i s t a nt s pe c t r u m o f St e not r o pho m o n as mal t o p h i l i a p r o d u c i n g me t a l l o - l a c t a ma s e ZHUO Ch a o， QI AN Yu a n s hu， ZHENG Xi n gpi n g， e t a1 (Th e Fi r s t Affi l i a t e d Ho s pi t a l ， Ch o n g q i n g Un i v e r s i t y o f Me d i c al Sc i e n c e s ，Ch o n gq i n g 4 0 0 0 1 6，Ch i n a ) A b s t r a c t Ob j e c t i v e ： To s t u d y t h e h o mo l o g y a mo n g d i f f e r e n t i s o l a t e s a n d r e s i s t a n t p a t t e r n o f MB L p o s i t i v e S t e n o t r o p h o mo n a s ma l t o p hi l i a s t r a i ns M e t h o d s ： Us i n g M B L E t e s t s t r i p t o s c r e e n M B L p o s i t i v e s t r a i n s f r o m i mi p e n e m- r e s i s t a n t S t e n o t r o p h o mo n a s ma l t o ph i l i a s t r a i n s ，a n d a n t i b i o t i c s u s c e p t i b i l i t y we r e t e s t e d b y E t e s t ，t h e h o m o l o g y a m o n g d i f f e r e n t s t r a i n s wa s t e s t e d b y e n t e r o b a c t e r i a l r e p e t i t i v e i n t e r g e n i c c o n s e n s u s - P CR( ERI C - PCR)s y s t e mRe s u l t s ： 1 3 s t r a i n s o f St e n o t r o p h o mo n a s ma l t o p h i l i a p r o d u c i n g M BL we r e i s o l a t e d f r o m p a t i e n t s wi t h n o s o c o mi a l i n f e c t i o n s An t i b i o t i c s u s c e p t i b i l i t y d a t a s h o we d t ha t a l l 1 3 s t r a i n s we r e r e s i s t a n t t o i mi p e n e m ，c e f o t a x i m e ，a mi k a c i n a n d g e n t a mi c i n，a n d t h e r e we r e e i g h t d r u g r e s i s t a n t p r o f i l e s i n c l u d i n g s i x a n t i m i c r o b i a l a g e n t s Re s u l t s o f ERI C- PCR s h o we d t h a t t h e r e we r e t e n PCR p a t t e r n s ，a n d t h e r e wa s n o s i g n i f i c a n t r e l a t i o n s h i p a mo n g s t r a i n s f r o m d i f f e r e n t s o u r c e s ，a n t i b i o t i c - r e s i s t a n t p r o f i l e s a n d g e n o t y p e s o f me t a l l ol a c t a ma s e p r o d u c i n g s t r a i n s Co n c l u s i o n s ： The M BL p r o du c i n g s t r a i n s i n S ma l t o p h i l i a e x i s t s p o r a d i c a l l y ， a n d i t c o u l d b e t h e r e s u l t o f a n t i b i o t i c s e l e c t i v e pr e s s ur e Ke y w o r d s S t e n o t r o p h o mo n a s ma l t o p h i l i a ； Me t a l l o - b e t a L a c t a ma s e s ； E RI C - P C R； Re s i s t a n t s p e c t r u m 嗜麦芽 窄食 单 胞 菌 感 染 主 要见 于 医 院感 染 人 群 ， 尤其是重 症监 护 病房 ( I CU) 中 的重 症患 者 。机 体免疫受损 、 免疫功能低下 、 接受 免疫抑制剂 治疗和 广谱 抗菌药物 ( 尤其是碳青 霉烯类抗 生素) 的长期 应 用是 导致感染 的易 患 因素 1 。产 金属 p内酰 胺 酶 ( MB L) 是嗜 麦芽 窄食 单 胞 菌对 包 括 亚胺 培南 在 内 的广谱 头 孢 菌素 耐 药 的主 要 原 因。本研 究 通 过 E 基金项 目 ： 汕头大 学研 究 与发展 基 金 ( 项 目编 号 ： L0 0 0 1 0 ) 作者 单位 ： I 4 0 0 0 1 6重 庆 医科大 学第 一 附属 医院感 染科 2 广东 省汕 头大 学 医学 院 试验筛选产 MB L嗜 麦 芽 窄食 单 胞 菌 ， 了解这 些 菌 株所致 临床感染 的一般资料 ， 测定其 对 1 1种抗菌药 物的敏感性 ， 并采用肠杆 菌科基 因间重复一致序列设 计引物的聚 合 酶链 反应 ( E R I C -P C R) 技术 ， 分析 产 MB L嗜麦芽窄食单胞菌的菌种同源性和药敏谱 。 材 料 和 方 法 一 、菌株 来源 收集 1 9 9 8年 1月 一 2 0 0 2年 3月 重 庆 医 科 大 学 第一 附属 医院从 医 院感染患者标 本分离的嗜麦芽窄 食单胞 菌共 3 0株 ， 试 验前 重新 鉴 定 。用 E试验 法 维普资讯 中 国抗 感染化 疗杂 志 2 0 0 3年 1 2月 3 O日第 3卷第 6期 Ch i n J I n f e c t Ch e mo t h e r ，De c 2 0 0 3，Vo 1 3，No 6 3 41 筛选 出对 亚胺 培 南最 低 抑 菌 浓 度 ( MI C) 8 mg L 的菌 株 。 二 、 体外药敏试 验 ( 一) 产 MB L嗜麦芽 窄食单胞 菌 的确认 MB L E 试 条 系 瑞 典AB B i o d i s k 公 司 产 品 ( 编 号 ： 5 1 0 0 3 4 2 8 ) ， 抗菌药 物为亚胺 培南 和亚 胺培 南 +E D TA( I P I P I ) 。其抗 菌 浓度 范 围分 别 为 4 2 5 6 rag L 和 1 6 4 mg L。将 E 试 条 贴 在 涂 有 1 5 1 0 。 c f u ml 受试茵 的 MH 琼 脂 ( 美 国 B D B i o s c i e n c e公 司产品) 平 板上 ， 3 5 培育 1 8 h， 分 别判 读 I P和 I P I 端各 自的抑菌 椭 圆 环 的 MI C值 ， 以 I P I P I的 MI C 比值8 ， 判定为 MB L阳性 3 。 ( 二 ) E试 验 检 测 1 1种 抗 菌 药 物 对 产 MB L株 的 MI C抗菌 药 物 为 哌 拉西 林一 三 唑 巴坦 、 替 卡 西林一 克拉维酸 、 头 孢哌 酮一 舒 巴坦 、 头孢 噻肟 、 头孢 曲松 、 头孢他啶 、 头孢吡肟 、 亚胺 培南 、 庆大霉 素 、 阿米 卡星 和环丙沙星 ， 采用 P DM 琼 脂 培 养基 ( 瑞 典 s o l n a公 司 产 品) 。 三 、 E RI C P CR检 测 产 MB L菌 株 的 基 因 型 ( 一 ) 基 因 组 DNA 的 提 取 采 用 UNI Q- 1 0柱 DNA 抽 提 纯 化 试 剂 盒 ( 上 海 生 工 产 品 ， 编 号 ： S K2 8 1 ) 提取 。将 2 ml 嗜麦芽 窄食 单胞 菌培 养物 离 心沉 淀 ， 沉淀加入 2 0 0 l TE液 ( p H8 0 ) ， 反 复 吹打 后 ， 加 入 4 0 0 t A D i g e s t i o n s o l u t i o n和 3 l 蛋 白 酶 K， 混匀 ， 于 5 5 温 育 5 rai n 。加 入 2 0 0 l无 水 乙 醇 ， 充分混匀 ， 然后将样 品全部转 移到 UNI Q- 1 0柱 ， 室 温离心 1 0 0 0 0 r rai n1 mi n， 弃去离 心管 中的废 液 。将柱 放 回同 1根离 心管 ， 加入 4 5 0 1 wa s h S o l u t i o n ， 室 温离心 1 0 0 0 0 r mi n 1 rai n ， 反复 2次 ， 以去 除 残 留 W a s h S o l u t i o n 。 在 柱 中 央 加 入 1 0 0 l E l u t i o n B u f f e r ， 室 温放置 2 mi n 。离心 1 0 0 0 0 r mi n 1 mi n ， 收集 管 中的液 体 即 为基 因组 DNA。用分 A： I P I P I 1 2 8 ， MBL ( + ) 光 光度计 测定 D NA 含 量 ， 按 1 A： 。 =5 0 g g基 因组 DNA计算 ， 一2 0 保存 。 ( -) P C R扩增 E R I C - P C R扩增 引物( 脚 ) 踟： 5 一 AAGTAAGTGAC TGGGGTGAGC G一3 。使 用 9 6 0 0型 P CR扩增 仪( 美 国 P E公 司) 。P C R 体积 为 5 0 l ，含 1 0P C R 缓 冲 液 5 l ，2 0 0 t mo l L d NTP，1 5 mmo l L Mg C 1 2 0 4 t mo l L 引 物 ， 2 5 U , I Ta q酶 ，2 l D NA 模 板 。反 应 条 件 ：9 4 预 变 性 4 mi n ，然后 9 4 1 rai n ，4 2 1 rai n ，7 2 1 mi n ，共 循 环 3 0次 ，最 后 7 2 延 伸 7 rai n 。取 P C R 产物 7 l 在 1 5 9 ， 5 琼 脂糖 凝胶 电泳 ，溴 化 乙锭染 色成像 。 ( 三 ) DNA 同源性判定标 准 6 DNA 条带位 置 完全相 同者 ， 为 同一 亚型 ； 相 差 1条者 ， 密切相关 ； 其 余 皆为 同一 型 中的不 同亚 型 。 结 果 一 、产 MBL菌筛选 3 0株嗜麦 芽 窄食 单胞 菌 中有 亚胺 培 南耐 药 株 2 5株 ， 其 中 1 3株产 MB L。见 图 1 。 二 、产 MB L菌 的临床 资料 1 3株菌来 源于 1 9 9 8 -2 0 0 1年 重庆 医科大 学 附 一 院 4个 I CU 的 1 3例 医 院感染 患 者 的感染 病 灶 。 其 中 ， 肺科 6例 ， 老 年 科 4例 ， 急 诊 科 2例 ， 外 科 1 例 。除老年科 1例标本 来源于 尿液 ， 其余 1 2例均来 源于痰标 本 。1 3例 患者 在采集 标本 时 7 2 h内均 曾 使 用 抗 菌药 物 治 疗 ， 1 0例 曾使 用 第 三 代 头孢 菌 素 ( 含加 酶抑 制剂 ) 、 氨基 糖 苷类 、 喹诺 酮类 治疗 ， 5例 患 者 曾使用碳青霉烯抗 生素 。 三 、药敏试验 结果 1 3株 MB L阳性株对 亚胺培南 、 庆大霉 素 、 阿米 卡星 、 头孢噻肟和头孢 曲松完 全耐药 ； 环丙 沙星和替 B： I P I PI 4 ， MBL( ) 图 1 嗜 麦芽 窄 食单 胞菌 E试验 法测 定 MB L的结 果 维普资讯 34 2 中 国抗 感染 化疗 杂 志 2 0 0 3年 1 2月 3 0日第 3卷第 6期 Ch i n J I n f e c t C h e mo t h e r ，De c 2 0 0 3，Vo l 3 ，No 6 卡西林一 克拉 维酸 对 MBL阳性株 抑菌率 最 高 ， 分别 为 6 1 6 和 6 1 6 ， 哌 拉 西 林 一 三 唑 巴 坦 、 头 孢 哌 酮一 舒巴坦 、 头 孢他 啶 、 头 孢 吡肟 等 4种 抗菌 药 物 的 抑 菌 率 在 2 3 1 5 3 8 之 间 。 1 3株 MB L 阳 性 株对 1 1 种抗 菌药物 表现出 8种 耐药模 式 ， 分别描述 为 I、 、 、 、 V 、 、 、 型 。见 表 1 。 四 、E RI C P C R 结 果 1 3株 M B L阳 性 株 表 现 为 1 0种 基 因 型 ， 无 密 切 相 关 的 亚 型 出 现 ( 见 图 2 ) 。 由 图 2可 见 ， P C R 产 物 多呈现为 3 5条带 ， 主带为 2 3条 ， 范 围从 1 0 0 b p 2 0 0 0 b p不 等 ， 分 别 描 述 为 A、 B、 C、 D、 E、 F、 G、 H、 I 、 J型 。 五 、 菌种来源 、 细菌耐 药模 式和基 因型三者之 间 的关 系 由表 1可见 ， 来 自于不 同时期 的 1 3株 MB L阳 性 株 中 ， 4株 ( 6 0 3 、 6 7 7 、 6 9 3和 7 0 2 ) 为 同 一 基 因 型 ， 株 中 ， 6 9 3和 7 0 2分离 时 间相差最 短 ， 为 5 0 d ， 但 菌 种来 源的科室不相 同； 而 6 0 3与其 他 3株 的分离 时 间则 相差 1 2年 。在细菌耐 药模 式上 ， 这 4株菌表 现 也不相 同。6 7 7和 6 9 3的药 敏差 别主要 体现在 头 孢 哌酮一 舒 巴坦 和头孢吡肟 2种 抗生 素 ， 前 者对 头孢 吡肟敏 感 ， 对 头孢 哌 酮一 舒 巴坦 耐 药 ， 后 者 正 相 反 ； 6 0 3菌 株 对 头 孢 哌酮 一 舒 巴坦 、 头 孢 吡肟 和 替 卡西 林一 克拉 维酸 3种 抗 生素 全 部耐 药 ， 7 0 2菌 株 则对 三 者 全 部 敏 感 。 从 1 3株 MB L阳性 株 的 8种耐 药模式看 ， 菌株 5 6 1 、 6 7 7 、7 4 9和 7 7 7为 同一耐 药模 式 ， 除对 环 丙沙 星敏 感外 ， 对其余 药物均 耐药 ； 菌 株 6 7 5 、 6 7 9和 7 0 2 为同一耐药模 式 ， 对 所有 1 1种 抗 菌药 物全部 耐药 ； 其余 6株菌则表现 为独 立的耐药模式 。每组相 同耐 药模 式 的 MB L 阳性 株 在 菌 种 来 源 的 时 间 也 不 相 同 ， 最短相差 2个月 ， 最 长则 相 差 4年 多 ； 其 基 因型 即 A型 ； 其余 9株 均 为独 立 、 单 一 的基 因 型。前 4 也完 全独立 ， 无 任何 相关性 。 表 1 菌 种 来源 、 细菌 耐药 模 式和基 因型三 者 之间 的关 系 R： 耐 药 ， s： 敏感 ； TZ： 头孢 他 啶 ； PTC： 哌 拉西 林一 三唑 巴坦 ； C I ： 环丙 沙星 ； PM： 头孢 吡肟 ； C PS ： 头孢 哌酮一 舒 巴坦 ； TL C： 替卡 西林一 克拉维 酸 1 2 3 4 5 6 7 8 9 l O l l l 2 l 3 l 4 l 5 l 6 1和 9 ： 分 子量标 准 ( 2 0 0 0 1 0 0 0 7 5 0， 5 0 0， 2 5 0 1 0 0 b p ) ； 2 ： 5 6 1 ； 3 ： 6 6 7 ； 4： 6 6 9 ； 5： 6 7 5 ； 6： 6 0 3； 7 ： 6 7 9 ； 8 ： 7 0 2 ；1 0 ： 7 4 9 ； 1 1 ： 7 1 0 ； 1 2 ： 6 8 3 ( P A) ； 1 3： 67 7； 1 4： 6 9 3； 1 5： 7 77 ； 1 6： 7 5 0 图 2 1 3株 MB L阳性株 E RI C - P C R图谱 维普资讯 中 国抗感 染化 疗杂 志 2 0 0 3年 1 2月 3 O日第 3卷第 6期 Ch i n J I n f e c t Ch e mo t h e r ，De c 2 0 0 3，Vo 1 3，No 6 3 43 表 1显示 ， MB L阳性株 自肺科 分离者较 多 ， 共 4 株 ， 这 4株 菌 的基 因型 不 同 ， 为 独 立 的 4种 基 因型 。 讨 论 本研 究 采 用 E RI C P C R 的 结 果 表 明 ， 1 3株 MBL阳性 株 表 现 为 1 0种 基 因 型 ， 除 4株 菌 同 属 一 个 基 因 型 A 外 ， 9株 菌 呈 独 立 的 基 因 型 。A 型 的 4 株分离 菌分离时间最短 相差 5 0 d ， 最 长相差 2年多 ， 且来源科 室不尽 相 同 ， 表 明 我 院产 MB L嗜 麦 芽 窄 食单胞 菌感染 尚未 出现 爆 发流 行 ， 主要 为 内源性感 染 。据 B a r b i e r等 4 报道 ， 在法 国一 所 医 院 中， 曾发 现 同一克隆株的嗜麦 芽窄食单胞 菌在 2年 内 5次造 成 医院不 同科 室的感染 ， 因此进 一步加 强对产 MBL 感染 菌株基 因型 的监 测十分必要 。 本研究 中 1 3株 MB L阳性株对 1 1种抗 菌药 物 表 现出 8种耐药模 式 ， 不 仅不 同基 因型 可有 不 同的 耐药 模式 ， 而且 同一种 基 因 型可 表现 为不 同的耐 药 模式 ， 同一 种耐药模式可表 现为不 同的基 因型 ， 表明 细菌耐药模式和基 因型之 间也无 明确相关性 。可能 的原因有 ： 耐药基因通过 质粒或其他 机制传播 ， 使 不同的基 因型菌株 获得 耐 药基 因 ， 产 生相 同的耐 药 模式 。Av i s o n等 5 研究发 现 ， 嗜麦芽 窄食单 胞 菌所 携带 的 L1和 L 2酶 编码 基 因可 位 于 同一 个 约 2 0 0 k b的 质粒 上 ， 并 且 有 3株 细 菌 质 粒 上 的 L 1酶 编 码 基 因 型 亚 型 也 完 全 相 同 ， 核 苷 酸 同 源 性 为 1 0 0 ； 同一种基 因型的菌株 在外 界 因素作 用 下 ( 如 抗生 素 选择性压力 ) 发生基 因突变 ， 影 响 其 耐药 机制 ， 而 表 现为不 同的耐药模式 ； 除产 MBL外 ， 可 能 尚合 并 有其他耐药机制 ； 抗 生 素应 用 的选 择性压 力 。菌 株来源 的 1 3例患者 在采 集 标本 时 均正 使用 抗 菌药 物治疗 ， 其 中有 1 0例使 用 第三 代 头孢 菌 素 ( 含加 酶 抑制剂) 、 氨基糖苷 类 、 喹诺 酮类 治疗 ， 有 5例患者 曾 使 用 过 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 。据 B a r b i e r F r e b o u r 等 4 报道 ， 其 所在 医院耐 替卡西 林一 克拉维 酸 的嗜麦 芽窄食单胞 菌基 因分 型 呈多 态性 ， 原 因与青 霉 素类 ( 替卡西林 ) 药物 用量增多有关 。 检 测 细 菌 基 因 型 的 方 法 较 多 ， 包 括 P F GE、 RAPD、REP、 ERI C、 BOX、S o u t he r n b l o t t i n g、 RF L P和 P C R REL P 等 ， 均 为 基 于 P C R 和 核 酸 电 泳技 术 的 分 型 方 法 加 。Ch a t e l u t等 1 门用 E RI C - P C R和 RAP D- P CR 2种方法 检测 3 8株 临床分离 的 嗜麦芽窄食单 胞 菌基 因型 获 得相 同 结果 ， 但 E RI C - P C R操 作更 简便 。本 实验 通过 预实验 优化 P C R条 件 ， 采用 4 2 的退火 温度 ， 扩 增 出分 辨性 好 的 3 5 条带 也 达 到实 验 目的 。总 之 ER I C - P C R 方 法用 于 细菌基 因型的辨 别 ， 具有操 作 方 便 ， 分辨 效果 好 ， 可 重 复 性 强 等 优 点 。 MB L E试 条是 瑞典 B I ODI S K 公 司 2 0 0 2年新 上市产 品 ， 曾有 研 究用 MB L E试 条 检 测 1 3 8株 已 知产 MB L菌株 ， 其 敏 感性 和 特异 性 分别 达 9 4 和 95 3 3 。本研究采用 MB L E试 条检测 2 5株嗜麦芽 窄食单胞 菌 ， MB L产 酶率 为 5 2 0 ( 1 3 2 5 ) ， 高于 纸片协 同法 的检测 率 1 。虽然 价格 昂贵 ， 但仍 为 目 前 检 测 MB L最 快 捷 、 准 确 的方 法 。 参 考 文 献 1 De n t o n M ， K e r r KG M i c r o bi o l o gi c a l a n d c l i n i c a l a s p e c t s o f i n f e c t i o n a s s o c i a t e d wi t h S t e n o t r o p o mo n a s ma l t o p h i l i a J C l i n M i c r o b i ol Re v ， 1 99 8， 1 1： 5 7 8 0 2 Va n Cou we n be r g h C ，Co he n S Ana l ys i s o f e p i de m i c a n d e n de m i c i s o l a t e s o f Xa nt h omo na s ma l t op hi l i a b y c o nt o u r - c l a m p e d h om o g e n e o u s e l e c t r i c f i e l d g e l e l e t r o p h o r e s i s J I n f e c t Co n t r o l Hos p Ep i d e m i o l ， 1 99 4， 1 5； 6 91 6 9 6 3 W a l s h TR，Bo l ms t r o m A，Qwa r ns t r om A，e t a 1 Ev a l u a t i o n of a ne w E t e s t f o r de t e c t i n g m e t a l l o - b e t a 1 a c t a ma s e i n r o u t i ne di n i c a l t e s t i n g J 3 J Cl i n Mi c r o b i o l ，2 0 0 2 4 0： 2 7 5 5 2 7 5 9 4 Ba r b i e r Fr e b ou r N ，Bo u t i b a B oub a k e I ，No uv e l l o M e t a 1 M o l e c u l a r i n v e s t i g a t i o n o f St e n o t r op ho mo na s ma l t op h i l i a i s o l a t e s e xh i b i t i n g r a p i d e m e r ge nc e o f t i c a r c i l l i n c l a v ul a n a t e r e s i s t a n c e J 3 J Ho s p I n f e c t ，2 0 0 0 ，4 5 ： 3 5 4 1 5 Av i s o n M B，Hi g gi n s CS，v o n He l d r i c h CJ， e t a 1 Pl a s mi d l o c a t i on a n d mol e c ul a r he t e r o ge ne i t y of t he L1 a nd L2 b e t a l a c t a ma s e g e n e s o f S t e n o t r o p h o mo n a s ma l t o p h i l i a J An t i mi c r o b A ge nt s Che m o t he r，20 01，45：41 3 41 9 6 Cr i s p i n o M ，Bo e e i a M C ，Ba g a t t i ni M 。e t a 1 M o l e c u l a r e pi d e mi ol o g y o f S t e n o t r o p ho mon a s ma l t o p hi l i a i n a un i v e r s i t y h os p i t a l J J Ho s p I n f e c t， 2 0 0 2 ； 5 2： 8 8 9 2 7 Kr z e wi ns k i J W ，Ng u ye n CD，F os t e r J M ， e t a 1 Us e o f r a nd o m a m p l i f i e d p o l y m o r ph i c DNA PCR t o e x a mi ne e p i d e mi o l o g y o f S t e n ot r o p ho mo na s ma l t op hi l i a