浅谈我市管理式医疗保险现状与对策

目录一、管理式医疗保险的基本概念1二、我市健康保险的现状2三、完善管理式医疗保险5(一)修订财务制度，使保险公司支付医疗服务提供方合法渠道5(二)明确医院参与管理式医疗的法律地位6(三)建立医保合作信息平台6四、关于我市实行管理式医疗的建议2（一）宏观方面2（二）微观方面3五、参考文献6浅谈我市管理式医疗保险现状及对策【内容摘要】：分析我市管理式医疗保险的现状，提出实施和完善我市管理式医疗保险的建议。关键词：管理式医疗保险；医保改革一、管理式医疗保险的基本概念管理式医疗保险是指把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金（保险保障）结合起来，通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。管理式医疗的基本的目标是通过管理，以最合理的价格取得最有效的治疗，使更多人可以享受高质量的医疗服务。它能促使医疗机构增加保健和预防方面的开支，合理有效地安排治疗，节约服务成本，从而有效地控制整个医疗服务费用。它还能保证加入者得到合理、必需、高质量而又最经济的医疗服务。管理式医疗强调要保持投保人的身体健康，以减少医疗服务的使用；建立经济上的奖励机制，以鼓励投保人使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。管理式医疗机构主要包括健康维护组织（HMO）、优先医疗服务组织（PPO）、专有医疗提供组织（EPO），定点医疗服务计划（POS）等。二、我市健康保险的现状我市人口老龄化的趋势以及医疗费用的逐年上涨，对个人、家庭和社会造成了巨大的经济压力，激发了社会对健康保险的强烈需求。有关调查显示，在未来的3年里，49.9%的城市居民有购买商业保险的意愿，其中，预期购买医疗保险的比例达76%。但是，一方面，保险公司不能提供令消费者满意的险种；另一方面，保险公司又承受着巨大的风险。目前，我市健康保险市场尚未充分发挥应有的作用，商业健康保险具有广阔的发展空间。但是，寿险公司健康险管理部门经历了成立撤消成立的反复，是因为怕风险。健康保险成了烫手的山芋。由于医学本身的特殊性，决定了医生的特殊地位。医疗服务提供方对确定患者所患疾病有绝对的权威，对实施具体治疗措施有绝对的决定权，因而对单个病人整个医疗费用的花费也就有控制力。从某种角度讲，医院直接决定医疗费用支出水平。多年来，由于各寿险公司都开办健康保险，不得不与医院打交道，尽管采取过很多措施，企图对医院的行为加以干预，控制费用，但收效甚微。一是医疗服务的特殊性；二是医院从中得不到好处，没有降低患者医疗费用的主观愿望；三是两者之间信息的不对称性，使保险公司始终处于被动地位，对医院费用开支一筹莫展。三、完善管理式医疗保险虽然，保险公司在尝试管理式医疗的试点过程中，取得了一定成效，但由于一些制度性障碍的影响。因此，管理式医疗要想取得科学、规范的发展，必须在以下几方面进行整体制度设计： (一)修订财务制度，使保险公司支付医疗服务提供方合法渠道首先可从保险公司财务管理制度上入手，扩大防预费的功能，提高防预费的支付水平。如，保险公司与定点医院签订费用控制协议，凡规定在保险公司投保的被保险人在签订协议的医院住院，费用支出低于同类疾病、同年龄组平均水平的，按其降低的程度将平均花费和实际花费的差额定期或不定期的以防预费的方式比例支付医院。这种做法要想行得通，首先要扩大防预费的用途，即在现行范围中增加为减少被保险人住院费用开支而支付给医院的费用控制补偿费，使用比例应在当年留存保费收入的0.8基础上增加。 (二)明确医院参与管理式医疗的法律地位医院参与医疗保险活动的法律地位可以参照兼业代理人资格认定的方法。但职能可以补充，即医院要参与医疗保险经营管理活动必须由其合作的另一方(有资格从事医疗保险经营管理的保险公司)向当地监管部门申报批准，取得经营资格。医院一旦获得这个资格，只能在本院范围内参与保险公司被保险人住院管理和医疗费用控制活动，从而合法地取得收益。 (三)建立医保合作信息平台保险公司与医院之间建立数据和信息共享是医保深化合作的重要一步，也是管理式医疗试点下一步发展的方向。加强数据共享，集合各行业的医疗数据资源，构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库，为“管理式医疗”的细化合作提供数据支持，同时对保险公司和医院之间寻求更加深入的合作，为被保险人提供更加完善的个性化服务提供了可能。四、关于我市实行管理式医疗的建议（一）宏观方面1在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度性障碍，如保险公司管理规定限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，保险法规定了保险公司不可以投资于医疗机构，保险兼业代理管理暂行办法决定了兼业代理机构也不具备这方面的职能，保险公司财务制度限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。2政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。3加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。4建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。（二）微观方面1通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。2通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服