压疮的分期及护理03793.ppt

压疮的分期与护理,仁慈医院护理部 叶丽娟,压疮的概念,2007NPUAP和EPUAP联合定义：指皮肤或/和皮下组织由于压力或复合有剪切力和摩擦力发生作用而发生的骨隆突处的局限性损伤。 2016年NPUAP将压力性溃疡更名为压力性损伤 更新分期： 1、用阿拉伯数字替代罗马数字 2、“可疑深部组织损伤”去除“可疑”两个字。3、增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”,易被忽视的压疮（一）,1、引流管压迫周围组织 （伤口引流、胃管、尿管等） 2、气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕 3、血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损,易被忽视的压疮（二）,胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和撕胶布） 协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤 手术过程中体位性压疮,压疮在中国,国内观点 压疮完全可以预防，院内压疮发生的标准为。 除不许翻身特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。,国外护理对压疮的观点,国外护理的观点认为：压疮一部分是可以预防的，但并非全部。 护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。,NPUAP2016压疮分期及护理,深部组织损伤期（去掉可疑） 1期 2期 3期 4期 不可分期 医疗器械相关性压力性损伤 粘膜压力性损伤,深部组织损伤期 深度未知，由于压力和或剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。 与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。,保护 减压 促进血运,护理重点,此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。 处理方法： 1、保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。 2、对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料； 3、有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。 4、中药（美宝、伤油）外涂 功能主治 清热解毒，止痛，生肌。用于各种烧、烫、灼伤。,1期 在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，皮肤完整。 与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬肿、松软、较冷或较热。,此期为可逆性改变， 如及时去除致病原因， 则可阻止压疮的发展。 保护 观察发展趋势,护理重点,处理方法,1、护士应做好评估和交接班，减压、减少摩擦、潮湿等因素，改善血液循环。 2、外贴水胶体敷料（多爱肤、透明贴） 3、外涂美宝、伤油,注意事项,1、应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力。 2、同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。 3、黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。,2期 真皮层部分缺损，表现为表浅局部开放的粉红色创面，周围无坏死和溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织的浅表溃疡。,保护上皮组组织 促进上皮爬行,护理重点,创面处理, 小水疱（直径小于5mm） 未破的小水疱要减少和避免摩擦，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。也可使用中药外涂，局部保护。 大水疱（直径大于5mm） 可在无菌操作下抽吸，然后用无菌棉签挤压或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。也可使用中药外涂，局部保护。 真皮层破损： 首先用生理盐水清洗伤口，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。浅表的溃疡可以使用新鲜的鸡蛋内膜外敷，注意取膜时尽量不要污染膜的内面。,3期 全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但无骨骼、肌腱、肌肉暴露，有腐肉、窦道、潜行 此期压疮深度因解剖部位不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，溃疡表浅。肥胖的部位非常深，骨骼肌腱并未暴露或不能直接触及。,清除腐肉 减少损伤 促进肉芽组织生长 预防和控制感染 请伤口小组会诊,护理重点,处理方法,完全减压 生理盐水冲洗创口 刮除或剪去腐肉，局部使用清创胶，外敷渗液吸收贴（泡沫敷料、藻酸盐） 有感染者使用抗感染的敷料（银离子）,4期 组织全层缺损，有骨骼、肌腱、肌肉暴露，伤口床可能会有部分覆盖腐肉和焦痂，常有潜行和窦道。 此期压疮深度取决于解剖部位，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，溃疡表浅。可深及肌肉和/或支撑组织（筋膜、肌腱、关节囊），有时伴有骨髓炎。,清除腐肉 保护暴露的骨骼 或肌腱 减少死腔 控制感染,护理重点,处理方法,完全减压 生理盐水冲洗伤口 清创胶保护骨骼肌肉，外敷渗液吸收贴有感染者使用抗感染的敷料，必要时请外科清创,不可分期： 组织全层缺损，但溃疡被创面的坏死组织和/或焦痂所覆盖，无法确定其实际深度。 除非彻底清除坏死组织和/或焦痂暴露出创面底部，才能确定其深度及分期。 足跟部的固定焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于天然的（生物的）遮盖物，不应清除。,清除焦痂和腐肉,护理重点,处理方法,完全减压 生理盐水冲洗创口 外科清创 难以切除的焦痂和腐肉使用刀片做表面划痕画上V字样痕迹 ，使用清创胶+水胶体敷料溶解 感染的创面可以做细菌培养，使用抗生素,现代护理的发展方向防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,压疮预防,1、风险评估：对高危患者及时评估、上报、做好重点交班（入院8小时内） Braden量表包括哪些项目？（高危，极高危的界定） 2、加强皮肤护理： 保持床单位清洁干燥，无皱褶 出汗多、大小便失禁的病人及时给予清洗、擦干，更换衣服和床单 失禁后立即清洁皮肤 腹泻病人肛周给予美宝或红霉素软膏涂擦保护皮肤 使用能够保持皮肤酸碱平衡的清洗剂 干燥皮肤每天使用皮肤保湿剂,压疮预防,3、减轻局部压力: 对不能自行翻身的病人2h协助翻身一次（角度、R型垫）