《精神科护理质量标准与评价方法》编制说明（征求意见稿）

精神科护理质量标准及评价方法精神科护理质量标准及评价方法 编制说明编制说明 贵州省第二人民医院贵州省第二人民医院 2018.12 目录目录 一、一、 项目背景项目背景1 1 二、工作简况二、工作简况3 3 三、制定标准的原则和依据三、制定标准的原则和依据5 5 四、四、 主要条款的说明及确定依据主要条款的说明及确定依据5 5 五、五、 主要的实验及数据相关技术和经济影响论证主要的实验及数据相关技术和经济影响论证5 5 六、重大意见分歧的处理依据和结果六、重大意见分歧的处理依据和结果6 6 七、七、 预期的社会经济效益及贯彻实施标准的要求、措施等建议预期的社会经济效益及贯彻实施标准的要求、措施等建议6 6 八、八、 其他应说明的事项其他应说明的事项6 6 1 一、项目背景一、项目背景 （一）全省产业现状（一）全省产业现状 我省目前共有精神病医院共计 137 家，不包括综合医院内的精神 科。目前国家及贵州省卫健委等机构尚未统一制定下发精神科护理 质量标准及评价方法。 （二）立项背景（二）立项背景 随着医学模式的转变，生物-心理-社会医学模式在更高层次上 实现了对人的尊重。而社会经济的高速发展，也使心理健康受到了 前所未有的关注。在精神疾病护理领域，伴随着中华人民共和国 精神卫生法的颁布实施，精神科护理也迎来了飞速的发展及前所 未有的挑战。 2015 年 6 月国务院办公厅发布的全国精神卫生工作规划 （2015-2020 年） 明确指出-健全省、市、县 3 级精神卫生专业机 构，服务人口多且市级机构覆盖不到的县（市、区）可建设精神卫 生专业机构，其他县（市、区）至少在一所符合条件的综合性医院 设立精神科 。 并大力加强县级精神卫生专业机构和精神障碍社区 康复机构服务能力建设；合理配置精神科医生、护士、心理治疗师， 探索康复师、社会工作师和志愿者参与精神卫生服务的工作模式。 2016 年国家卫生计生委员会办公厅印发了全国护理事业发展 纲要（2016-2020 年） ，再次强调护理工作在推动健康中国建设， 深化医药卫生体制改革，改善人民群众就医体验及促进社会和谐方 面发挥着重大的作用。明确了护士队伍建设、优质护理服务、护理 2 管理科学化水平、老年护理服务体系的逐步健全为四大目标。 在医疗机构设置规划指导原则（2016-2020 年） 、 全国医疗 卫生服务体系规划纲要（2015-2020 年） 、 关于推进分级诊疗制度 建设指导意见 、 全民健康保障工程建设规划 、 县医院医疗服务 能力基本标准和推荐标准等文件中对于精神科的建设和发展指明 了方向和提供了最有力的政策支持。拟进一步提高对于精神病患者 心理危机干预和识别预防、病情监测和管理、康复训练和照料等不 同阶段的服务能力。 政策的支持，让精神科医学及护理迎来了发展的春天，但在此过 程中，护理质量标准及评价方法在保证安全运行的重要性不言而喻。 因此，拟制定精神护理质量标准及评价方法。 （三）制定标准的必要性和意义（三）制定标准的必要性和意义 护理质量管理是使病人安全、各项医嘱得以及时有效实施、护士 各项专业操作及服务规范性的有力保障，是医院医疗护理工作正常 运行最基本也是最重要的管理工作。护理管理者通过护理质量标准 对护理单元进行管理和改进，各级管理部门按照标准及评价方法对 临床科室进行评估、检查、分析、改进的过程，是使质量不断得到 提升的有力抓手。在此过程中不断发现问题、提出问题、培训指导、 持续改进，以此来保证医疗护理的良好运作。 精神障碍患者由于其疾病的特殊性，具有缺乏自知力、不配合治 疗及护理、易发生攻击行为等特点。在护理过程中，护理单元的设 置、风险防范、人员素质等较其他综合科有着更特殊的要求和规范。 3 将精神科护理质量标准及评价方法规范化、个性化、具体化并落实 到各项护理工作中，利用标准及评价的指导，保证并提升护理质量， 从而保障患者安全。方法科学，行之有效。 目前，国家及省卫健委均未制定下发相关的精神科护理质量评价 标准。而 2015 年版贵州省护理质量标准及评价方法及优质护 理评价细则对于精神专科来说，使用具有局限性。我省的精神病 专科医院仅有 2011 版精神病三级医院评审标准可借鉴使用，对于我 省多家三级以下的精神医疗机构来说，其实用性、指导性欠佳，工 作人员使用时依从性差，在精神科护理质量管理中缺乏可操作性， 未发挥提升护理质量的作用。因此，作为贵州省精神卫生中心、贵 州省精神科专科护士培训基地，制定适合我省各级精神病专科医院 使用的护理质量标准及评价方法迫在眉睫。 二、二、工作简况工作简况 （一）任务来源（一）任务来源 通过省质检局在官网上发布征集立项的通知，成立团队进行申 报答辩立项。 （2 2）协作单位协作单位 贵阳市精神病医院、遵义市红花岗区精神病专科医院、六盘水 市第三人民医院、普定县精神病医院、黔南州精神病医院。 （3 3）主要工作过程主要工作过程 本标准于 2014 年制定在我院投入试用，经过多次修订于 2017 年正式使用，在我院迎接各项检查中获得专家的认可。2017 年与省 4 内不同地区精神病医院护理同仁进行讨论修改，特制定精神科护理 质量标准及评价方法。 主要起草人及其所承担的工作 姓名姓名主要工作分工内容主要工作分工内容 董蓉娜董蓉娜承担标准起草工作及推广使用 刘义刘义承担标准起草工作及编排 苏晓萍苏晓萍参与标准起草工作 何丽艳何丽艳审核指导标准编制 黄耀慧黄耀慧对标准进行试用，提出改进意见 胡丹丹胡丹丹对标准进行试用，提出改进意见 雷应素雷应素对标准进行试用，提出改进意见 唐敏唐敏对标准进行试用，提出改进意见 白强白强对标准进行试用，提出改进意见 柏海丽柏海丽对标准进行试用，提出改进意见 陈芸陈芸对标准进行试用，提出改进意见 姚宇姚宇收集资料 肖智文肖智文收集资料 罗仕清罗仕清对标准进行试用，提出改进意见 刘祖敏刘祖敏对标准进行试用，提出改进意见 冉红霞冉红霞对标准进行试用，提出改进意见 王婉露王婉露对标准进行试用，提出改进意见 文永莲文永莲对标准进行试用，提出改进意见 5 王薇王薇对标准进行试用，提出改进意见 三、制定标准的原则和依据三、制定标准的原则和依据 （一）与现行法律、法规、标准的关系与现行法律、法规、标准的关系 本项目在侵权责任法 、 精神卫生法 、 护士条例 、 医疗质 量管理办法及相关法规指引下进行编制，以保障患者安全为根本 目标，并维护护士及患者的合法权益。本项目在三级精神病医院 评审标准2011版 、 贵州省护理质量标准及评价方法2015版 、 贵 州省优质护理服务评价标准 、 贵州省护理安全管理制度（2018版） ） 、 精神科常用护理技能规范培训手册 、 精神病学 、 精神科护 士手册及精神科护士规范操作指南的指引下制定，彰显我省 精神专科护理特色。 （二）国内外现行相关法律、法规及标准情况（二）国内外现行相关法律、法规及标准情况 目前国家及省、市相关部门未制定下发相关精神专科的护理质 量评价标准。 4 4、主要条款的说明及确定依据主要条款的说明及确定依据 历年来，国内开展医疗质量与安全巡查、医院等级评审活动及 医院质量与安全自查中均采用表格式评价标准，如三级精神病医 院评审标准（2011 年版） （卫医管发201216 号） 、贵州省护理质 量控制中心制定的贵州省护理质量标准及评价方法（2015 年版） 等。本标准参照以上文件，亦采用表格式评价标准。此标准已在贵 州省部分精神病医院进行试用，目前试用效果反馈良好。该评价评 分表具有条理清楚、操作性强、便于统计等优点，并在指导相关科 室开展护理质量持续改进工作方面发挥了重要作用。 6 条款主要条款说明确定依据 病区： 宜使用柔性（或）弹性地面。 重症室或隔离室应有护理人员值守。 电源插座离地面高度应20mm。 封闭式病房不应放置保温瓶、玻璃器皿及其他 易碎器皿，不应有任何锐器物、绳索、移动式 座椅、火柴、打火机、电风扇及类似危险物品。 门锁内侧与外侧均应使用钥匙方可开启。 窗：患者可以到达的区域应有防护措施或使用 防撞玻璃。 电梯：电梯运行期间宜有电梯员值守。 精神障碍患者 活动场所特殊 要求 室外场所： 绿地平坦，不宜种植带刺及根茎易露出地面的 植物。患者的室外活动场所不应有车辆行驶， 并应与外界有所防护隔离。 WS 441-2014 医疗机构 患者活动场所及坐卧设施安 全要求 第1部分：活动场所 病房重症室或隔离间内宜放置橡皮床、沙发椅， 橡皮床长 2000mm,宽 1200mm,无床档、床头和 床尾。 精神病患者坐 卧设施的特殊 要求 餐厅座椅与餐桌应采用连体式，且连接牢固。 轮椅、平车和不小于 20%的病床应有约束装置。 WS 442-2014 医疗机构 患者活动场所及坐卧设施安 全要求 第2部分：坐卧设施 防护设备及约束保护措施包含监控系统、防护 网、隔离室、约束带、保护衣、约束背心等。 病区防护措施 落实到位，定 期进行安全检 查 护理人员定期接受保护性约束技术培训。 精神卫生法（中华 人民共和国主席令第六十二 号） 三级精神病医院评审 7 每日进行安全检查，节假日前后进行安全大检 查。 病区设置防噎食专座，进餐时有专人照看。 护理人员掌握噎食患者急救技术（海姆立克 （Heimlich）急救法）。 标准（2011年版）实施细则 （卫医管发201216号） 精神科常用护理技能 规范培训手册（人民卫生 出版社-关艳华 夏志春主编） 按照患者病情、护理级别要求定时进行病房巡 视，有记录。 病区安全管理 制度（封闭病 房和开放病房） 与巡视制度落 实到位 护理人员掌握安全管理的重点及巡视的内容。 三级精神病医院评审标准 （2011年版）实施细则 （卫医管发201216号） 贵州省护理安全管理规 定（黔卫计办发201860 号 贵州省护理安全管理 制度（2018版） 护理人员正确运用风险评估技术，评估方法准 确、科学、规范，各项防范措施到位。 入院护理风险评估率 100%。 根据病情变化及时动态评估护理风险。 高风险患者 （攻击行为、 自杀、外走、 噎食等）护理 风险评估制度 和防范措施 护理人员知晓病人的重点防范内容。 三级精神病医院评审标准 （2011年版）实施细则 （卫医管发201216号） 精神科护士规范操作 指南（中国医药科技出版 社-许冬梅主编） 医院制定的相关管理制度 执行医嘱时要进行“三查九对”，三查：操作 前、操作中、操作后查。九对：对床号、姓名、 药名、浓度、剂量、用法、时间、效期及患者 面容。 落实身份识别 住院患者腕带应统一佩戴于左手腕部，因特殊 情况（肢体缺失或皮肤破损）可佩戴于右手。 三级精神病医院评审标准 （2011年版）实施细则 （卫医管发201216号） 贵州省护理安全管理规 定（黔卫计办发201860 号 贵州省护理安全管理 制度（2018版） 8 住院患者腕带上应有药物过敏、传染病及攻击 行为、自杀、外走、藏药等风险标识，且与床 头卡、患者一览表相一致。 填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对 后方可使用，若损坏遗失需更新时，经两人重 新核对。 医院制定的相关管理制度 有患者的作息时间及活动安排。 认真执行探视制度，做好探视管理。 有符合各病区特点的食品管理办法。 有控烟管理办法。 定期召开工休座谈会。 开展工娱乐治疗。 做好患者的组 织管理，丰富 住院患者的在 院生活 开展康复治疗。 三级精神病医院评审标准 （2011年版）实施细则 （卫医管发201216号） 精神病学（人民卫 生出版社-郝伟 于欣主编） 精神科护士规范操作 指南（中国医药科技出版 社-许冬梅主编） 评估服药环境。 发药前督促病人入厕、洗手。 组织病人有序服药。 严格三查九对，看药到口，看服下肚。 对藏药、拒药患者进行正确的处理。 落实专科用药 护理 观察用药后反应。 贵州省护理安全管理规 定（黔卫计办发201860 号 贵州省护理安全管理 制度（2018版） 精神科护士手册 （人民卫生出版社-王金爱 主编） 医院护理部制定的相关管理 制度 制定具有专业性和适用性的专科护理常规。 护理人员掌握并执行本专业的专科护理常规。 落实专科护理 常规 专科护理落实到位。 三级精神病医院评审标准 （2011年版）实施细则 （卫医管发201216号） 精神科护士规范操作 指南（中国医药科技出版 9 社-许冬梅主编） 医院护理部制定的疾病护理 常规 有重点环节管理制度及工作流程。 重点环节（用 药、治疗、标 本采集、患者 外出活动、洗 澡、外出检查 和特殊治疗、 保护性约束等） 应急管理 重点环节应急管理措施落实到位。 三级精神病医院评审标准 （2011年版）实施细则 （卫医管发201216号） 精神科护士手册 （人民卫生出版社-王金爱 主编） 医院护理部制定的相关管理 制度 有精神科紧急情况下的应急预案及处理程序。 应急预案有培训和演练。 定期组织暴力防范技能培训及演练。 精神紧急意外 情况（自杀自 伤、攻击行为、 外走、噎食、 猝死、癫痫发 作等）应急预 案及演练 紧急意外情况的应急预案及演练成效明显。 三级精神病医院评审标准 （2011年版）实施细则 （卫医管发201216号） 精神科护士规范操作 指南（中国医