《吸痰技术操作规范》编制说明（征求意见稿）

吸痰技术操作规范编制说明前言吸痰法指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，并预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。吸痰法是临床工作者及护理学专业学生必须熟练掌握的一项重要的护理操作技术。经查阅大量国内外文献发现，学者们对不同人群吸痰负压的范围、吸痰深度（深部吸痰和浅部吸痰）、吸痰方式、湿化液的滴入方法、吸痰前后给予氧气吸入等均存在争议，而且人卫版第六版也未明确规定以上内容。因此，通过循证思维，拟定吸痰护理技术操作规范的地方行业标准十分必要，以规范医务人员吸痰操作行为，保障患者安全，为相关标准部门提供参考。根据中华人民共和国标准化法规定，为规范吸痰护理技术操作流程，统一医务人员吸痰操作行为，指导护理服务专业的有序发展，贵州省卫健委提出了编制贵州省吸痰技术操作规范的地方标准的计划，由贵州省人民医院承担该标准的研究及编制工作。一、工作背景本标准由贵州省卫健委提出，经贵州省市场监督管理局2018年地方标准化项目立项指南(黔质技监标2018164号文)批准立项，贵州省人民医院起草制定。二、本标准的主要起草单位及人员表2-1吸痰护理技术操作规范主要起草单位及人员一览表主要起草单位主要起草人员职称任务分工贵州省人民医院张永春副主任护师/硕士标准起草贵州省人民医院方茜主任护师标准起草指导贵州省人民医院李业涛副主任医师医疗知识把握贵州省人民医院付红英副主任护师文字校稿贵州省人民医院张慧主管护师/在读博士查找文献进行循证贵州省人民医院郭晶主管护师/硕士查找文献，整理资料贵州省人民医院陈信步主管护师/在读硕士查找文献，整理资料贵州省人民医院龙娟主管护师/在读硕士查找文献，整理资料贵州省人民医院祝婕主管护师/在读硕士查找文献，整理资料贵州省人民医院黎维芳副主任护师实地调研贵州省人民医院李琨主治医师呼吸治疗师指导贵州省人民医院谢贵华副主任护师实地调研遵义医学院附属医院梁园园副主任护师实地调研贵阳市第一人民医院李昕建主管护师实地调研贵州省骨科医院黄付梅主管护师实地调研贵阳中医学院第二附属医院王福燕主管护师实地调研贵州省人民医院滕娟护师实地调研贵州省人民医院王婷护师实地调研贵州省人民医院张颖护士实地调研贵州省人民医院胡约建护士实地调研三、本标准起草过程本标准的研究及编制期限为2018年6月2019年6月，期限12个月，分5个阶段开展：（1） 立项时间 2018年6月29日（2） 资料收集阶段  2018年7月2018年8月，组建标准起草小组，收集标准编制的背景材料和有关标准编制的参考、引用资料，进行归纳整理。在中国医学生物文献服务系统、中国知网、维普、万方、MEDLINE、Web of sicence、Cochrane library、CINAHL等数据库进行搜索，共查阅国内外文献1320余篇，整理归类有关吸痰操作技术的文献85篇，引用59篇。（3） 实地调研阶段  2018年9月2018年11月，分别前往贵州省人民医院CCU、ICU、NICU、PICU、心外科、肝胆外科、急诊ICU；遵义医学院附属医院ICU、心脏外科ICU；贵阳市第一人民医院ICU等实地调研，主要内容涉及吸痰的负压、吸痰的深度、吸痰前后吸氧的时间等。（4）综合分析、论证和标准编写阶段  2018年12月2019年2月，在对标准的主要内容进行综合分析和充分论证的基础上，按照GB/1.1-2000标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写规则和GB/T1.2-2002标准化工作导则 第2部分：标准中规范性技术要素内容的确定方法编写本地方标准的讨论稿。（5）征求意见阶段  2019年3月2019年5月，向社会各界征求意见，该标准已在贵州省市场监督管理局工作网站上完成征求意见，期间没有收到社会相关单位、专家和个人提出的修改意见。四、标准编制原则1. 编制原则（1）准确性  标准所规定的条款力求明确而无歧义。（2）统一性  标准结构、文体和术语力求统一。本标准在编制过程中涉及其结构、编写规则和内容按照GB/1.1-2000标准化工作导则 第1部分:标准的结构和编写规则和GB/T1.2-2002标准化工作导则 第2部分:标准中规范性技术要素内容的确定方法执行。（3） 协调性  充分结合现有基础标准的有关条款，达到标准间的相互协调。（4）适用性  标准内容科学、可靠，便于被其它文件所引用且具可操作性。2. 编制依据参照相关文献研究成果，按照标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写（GB/T1.12009）和GB/T1.2-2002标准化工作导则 第2部分:标准中规范性技术要素内容的确定方法要求进行起草，制标过程参照了1个国际指南，1个国内指南，5个卫生行业标准完成。五、标准主要内容本标准规定了吸痰技术规范的范围、术语和定义、缩略语、基本要求、操作程序、吸痰相关并发症处理原则、吸痰装置的维护，本标准适用于规范医务人员吸痰技术操作。六、主要验证分析和预期经济效果1. 主要验证分析(1)吸痰的时机      医务人员在临床的医疗、护理工作中，对有吸痰适应症的患者，应明确掌握吸痰的时机，以便在及时、准确的为患者提供服务的同时最大的规避治疗操作为其带来的损伤或不适。对于吸痰的时机，有学者进行了系列相关的研究，孙业秀1研究表明，对于机械通气的患者，不同时机吸痰，机械通气效果不同。肺部听诊痰鸣音时和呼吸机压力报警时作为最佳吸痰时机，效果最好。 许金娇等2研究发现，按需吸痰可减少颅脑损伤气管切开病人吸痰次数，降低吸痰管对气道黏膜的机械性刺激，减少气道黏液的分泌，降低肺部感染的发生率。 王永侠3研究指出，对不能自行排痰的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，采取翻身、振动排痰仪治疗后保持侧卧位510 min后再吸痰，能明显延长吸痰间隔时间，使吸痰效果达到最佳。刘广琴4研究指出不同时机吸痰的机械通气效果不同，具有显著性差异(p<0.05)；肺部听诊痰鸣音时吸痰效果最佳，肺部听诊痰鸣音时是机械通气患者最佳的吸痰时机。 10="" 20="" 30="" american="" association="" for="" respiratory="" care="" 53.3="" kpa="" 0.="" 020="" mpa="" 1mmhg="0.133kPa）29" p="">0.05）；但HR、MAP恢复至吸痰前水平所需时间深部吸痰组更长。对于咳嗽能力好的患者，深部吸痰未表现出较浅部吸痰更好的吸痰效果，但深部吸痰时患者HR、MAP恢复到吸痰前水平所需时间较浅部吸痰时长，且深部吸痰可增加ICP升高、气道损伤或感染的风险。对于神经外科气管切开病人吸痰深度的选择,以浅部吸痰更为安全。国外有学者认为：浅部吸痰无法有效吸净病人气管深部的痰液，因此推荐使用深部吸痰33-34。Youngmee等35认为深部吸痰会造成病人气道的损伤，因此提倡临床多采用浅部吸痰。张巧妮36人研究证实，浅部吸痰法能有效地清除呼吸道分泌物、减少低氧血症以及气道黏膜损伤等并发症的发生，浅部吸痰即将吸痰管深度控制在超出气管导管2cm，这样可以相对严格的控制吸引深度，避免因估计长度而导致的不必要的并发症。彭粤铭37对ICU 颅脑手术患者采用浅层吸痰法，证实该方法对患者刺激小，可保证患者生命体征及颅内压稳定，且并发症少。冯冬梅38等人研究发现， 深吸痰可能更适用于老年人。因为随着年龄的增长，老年人呼吸系统的生理结构和功能会发生相应的改变，有别于中青年及小儿。一方面纤毛运动减弱、纤毛细胞杯状化、分泌型免疫球蛋白（SIgA) 减少，使气道分泌物分泌增加，且黏稠不易咳出 ；梁娟39研究表明，吸痰管插入深度达气管插管刻度后继续深入1-2cm，更能有效清除患者气道内分泌物，减少吸痰频次，降低患者不适感,提高护理人员工作效率，有利于患者早日康复，可在危重症患者吸痰护理操作中推广应用。但是也有研究40显示，深部吸痰使气管黏膜受到吸痰管的直接刺激而使巨噬细胞释放炎性介质、迷走神经兴奋，会导致支气管黏膜水肿、炎症及产生剧烈咳嗽以致气道痉挛狭窄，甚至出现出血、气管溃疡等。还有相关研究41认为，深部吸痰诱发咳嗽反射可以明显升高ICP。所以深部吸痰可能引起更多副作用，相对来说还是浅部吸痰更为安全，可以预防气管黏膜受损，而且有限证据表明最低程度的侵入性吸痰在清除分泌物方面还是有效的，不良反应较少，基于无损伤原则应选择浅部吸痰42。但是浅部吸痰并不能完全代替深部吸痰，对于下气道痰量多的患者来说深部吸痰是必须的。美国呼吸治疗协会（AARC）临床实践指南建议机械通气患者气管内吸痰宜采用浅吸代替深吸8。本标准结合实践指南、多位学者的科研结论及临床的实践经验，推荐经口/鼻吸痰患者吸痰深度为气管内分泌物所在位置；人工气道患者中，儿童以浅部吸痰为宜，平均深度为12.9cm；成人如老年患者、危重患者、下气道痰量多的患者则应该进行深部吸痰更为有效，成人气管插管吸痰平均深度为36.13-46.31cm,成人气管切开吸痰平均深度为17.37-24.51cm。                                                                                                                                                                      (5)吸痰前后给氧浓度及时间吸痰前应观察患者的氧饱和度及缺氧症状给予患者一定浓度的氧气吸入是必要的，学者们对吸痰前后给予100% 氧气吸入的时间不一致。李焕新13 、马影43等研究报道，在机械通气患者吸痰前后给予12min 的100% 氧吸入，可预防低氧血症发生。人卫版第六版基础护理学 建议吸痰前后30-60s，给予儿童及成人100% 氧气吸入。对于机械通气吸痰患者来说，在吸痰操作前要提高患者的机体血氧饱和度，从而增加患者的机体氧储备，补偿患者由于吸痰引起的暂时性缺氧44。Donna45发现并无充足的证据证明给新生儿吸痰前给氧能降低低氧血症。闫婷46研究表明，吸痰前后给予患者至多达到FiO2为60%，氧气吸入时间为2min，能更好地降低吸痰造成的呼吸力学指标的变化，能更好的改善吸痰导致的低氧血症，同时预防不当给氧造成的肺损伤。美国呼吸治疗协会（AARC）临床实践指南建议如患者吸氧过程中氧饱和度有重要降低，建议考虑预充氧8。本标准结合国际指南及多位学者的科研结论，推荐儿童及成人、机械通气患者吸痰前后应给予100%氧气吸入1-2min。(6)吸痰的时间研究者和相关研究资料显示，每次吸痰时间不能超过15 s，吸痰时间延长，就会在很大程度上降低患者的PaO2。而且吸痰时间太长也会损伤气管，所以每次吸痰时间最好控制在12 s之内，负压吸痰时间应10 s，以降低发生气管黏膜损伤、低氧血症和其他不良反应的可能性47-48。同样，AARC临床实践指南建议吸液时间控制在15秒以内8。本标准结合多位学者的科研结论及临床的实践经验，确定每次吸痰时间应<15s以免造成缺氧。(7)气道湿化   吸痰护理技能操作在对吸痰时机、负压范围、吸痰深度等有明确掌握的同时，医护人员也应该重视气道的管理与痰液的情况，以便吸痰操作技术的有效进行，以便快速、高效的解除呼吸道梗阻，保证患者安全。大量的研究显示，气道的湿化对于痰液的吸出起到积极促进作用。张宝珍49等研究显示气道滴入湿化液后5min吸痰可以减少痰痂形成，为气道滴入湿化后吸痰的最佳时间点。蓝惠兰50等人研究发现，吸痰时滴注生理盐水进行湿化会导致血氧饱和度下降、舒张压升高、患者刺激性咳嗽、VAP的发生率升高等不利影响；因此，机械通气吸痰不应将滴注生理盐水作为常规操作。熊恩平51等人研究表明，采用恒速小量持续气道湿化和密闭式吸痰方法能使患者氧饱和度下降幅度小，呛咳反应轻，有效预防痰痂形成。AARC临床实践指南建议气管内抽吸前不宜常规使用生理盐水灌注8。而苏鑫阳52等人对持续氧气雾化吸入与持续滴注湿化液人工气道湿化效果的Meta分析表明，持续氧气雾化吸入的气道湿化效果优于微量泵或输液泵持续滴注湿化液。本标准结合多为学者的科研结论及临床的实践经验，推荐经口/鼻吸痰的患者无特殊情况不需气道湿化，人工气道的患者气道湿化以持续氧气雾化吸入的效果较优。（8）吸痰体位曾惠莉53等人研究显示：与仰卧位体位相比,采用侧卧45吸痰能更好地清除患者呼吸道分泌物，减少吸痰次数，气道黏膜损害小，降低肺部感染率，改善患者预后。也有研究显示54，建立人工气道早期痰液量较多患者实施体位转动同时吸痰的策略安全、有效，能延长吸痰间隔时间，减少患者痛苦，提高吸痰效果。结合现阶段研究和临床实际操作情况，患者常用吸痰体位为仰卧位，头偏向一侧，推荐以侧卧45为最佳。（9）吸痰管大小AARC临床实践指南建议机械通气患者气管内吸痰儿童和成人气管内管腔闭塞率小于50%，婴儿气管内管腔闭塞率小于70%8。有研究建议在任何可能的时候使用直径较小的导管55；成人使用的吸痰管的外径小于使用的气管插管、气管切开套管内径的50%，儿童使用的应小于气管内径的50% 66%56，婴儿小于70%57。也有研究58建议使用吸痰管型号的计算公式来计算选择吸痰管，计算公式为：吸痰管型号 (F)=人工气道套管内径 (mm)-12。例如，人工气道内径为 8mm，可选择型号为14F 的吸痰管，吸痰管的型号用 F来标识，F是管径的计量单位，1F0.333mm。 因此，结合目前的研究结果及临床实际，本标准推荐吸痰管管径大小为成人使用的吸痰管的外径小于使用的气管插管、气管切开套管内径的50%，儿童使用的应小于气管内径的50%-66%，婴儿小于70%。（10）吸痰装置的更换于海荣等10通过对机械通气患者进行密闭式与开放式吸痰效果比较的系统评价发现密闭式吸痰装置的更换频率大部分为24小时。而鲁梅珊等59研究证实，密闭式吸痰装置的更换频率对呼吸机相关性肺炎的发生率无影响，但超过72 h更换，密闭吸痰装置尖端细菌定植率显著增加，建议临床每72 h更换密闭式吸痰装置以减少尖端细菌定植,预防进一步感染。 因此，本标准推荐密闭式吸痰装置更换频率不超过72小时为宜；常规吸痰装置备用期间每周更换1次，使用中的吸痰装置更换时间为24小时。(11)职业防护具体参照WS/T 311执行。2. 预期经济效果通过本标准的制定和贯彻执行，可以规范吸痰护理技术操作，避免不当操作给患者带来的并发症引发的经济压力，降低国家医保负担,从整体上提高医务人员的整体专业技能，为服务于全民健康及促进护理专业持续发展作出贡献。7、 采用国际标准和国外先进标准的程度本标准中涉及AARC国际标准。涉及范围包括吸痰的时机、负压的范围、吸痰深度、吸痰前后给氧浓度、吸痰时间、气道湿化、管径大小方面。八、与有关现行法律、法规的关系（1）制标过程遵循中华人民共和国标准法等部门规章。（2）本标准中计量单位采用法定计量单位。（3）本标准的格式，编制和表达方法，按国家标准的要求制订。（4）本标准与现行法律、法规和强制性标准无冲突。九、是否涉及专利说明本标准中未涉及相关专利。十、作为强制性标准或者推荐性标准的建议建议作为推荐性标准贯彻与实施，由贵州省质量技术监督局发布，并进一步加大宣传力度，尽快在贵州省医疗机构推广实施，大力推进吸痰护理技术操作规范的应用与管理，不断促进医护人员相关知识技能的提升。十一、贯彻标准的要求、措施和建议1. 贯彻本地方标准的要求本标准一旦发布实施，贵州省医疗机构应严格按照本标准要求进行；全省医疗机构应加强执行本标准的业务培训和技术指导，确保吸痰护理技术操作规范的标准化、规范化进行。2. 贯彻本地方标准的措施建议（1）加大宣传力度  通过有关媒体发布、公告标准信息，扩大影响。（2）建议在实施标准过程中对所发现的问题应及时反馈，以利于标准的修订和完善。贵州省吸痰护理技术操作规范起草组                                               2018年12月参考文献：1孙业秀.探讨机械通气患者吸痰的最佳时机J.护理实践与研究,2008(14):54-55.2许金娇,何友云.颅脑损伤气管切开病人吸痰时机的探讨J.全科护理,2012,10(08):698-699.3王永侠.不同吸痰时机对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者排痰效果的观察J.当代护士(下旬刊),2014(10):37-38.4刘广琴.机械通气患者吸痰最佳时机的探讨J.当代护士(专科版),2010(03):105-106.5莫兰.不同吸痰时机对新生儿机械通气治疗的护理观察J.中国现代药物应用,2015,9(13):190-192.6黄世英，李连娣，朱文平，等.重型颅脑损伤患者气管切开术后有效吸痰的时机和方法J.广东医学，2013，34（8）：1308-1309.7毕娜. 重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征及方法研究D.中国人民解放军医学院,2014.8AARC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE:ENDOTRACHEAL SUCTIONING,RESPIRATORY CARE, 2010, 55(6):758-764.9秦君玫,张庆庆,张晓燕.两种不同吸痰方法在重症患者中的应用比较J.当代护士(上旬刊),2017(08):114-116.10于海容,王婧婷,黄婷婷,姜安丽.机械通气患者密闭式与开放式吸痰效果比较的系统评价J.解放军护理杂志,2014,31(14):1-6.11董事敏.改良吸痰法在喉癌气管切开患者中的应用观察J.中国校医,2011,25(7):536-538.12何莺,杨晶,霍春萍.两种吸痰方法在人工气道吸痰中的效果观察J.现代护理,2007,13(29):2757 2758.13李焕新.改良人工气道吸痰方式的护理疗效观察J.吉林医学,2013,34(28):5936 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