“仿柴胡剂”的创立及其临床运用.doc

“仿柴胡剂”的创立及其临床运用【关键词】 和解剂；伤寒杂病论；仿柴胡剂 肥甘厚味的饮食习惯、丰富多彩夜生活等现代生活方式极易耗伤元气,导致目前临床上“气虚痰瘀互阻型”人群即“尊荣人”日益增多。笔者受仲师“和解剂”处方立意的启发,在“复方大法”理论指导下,针对这一群体以“气虚痰瘀互阻”为关键性病机,自创“仿柴胡剂”一方,灵活运用于临床,屡显奇效。现介绍如下。1 对“和解剂”处方立意的理解伤寒杂病论作为“方书之祖”,其中“和解剂”主要包括“柴胡类方”和“泻心类方”,分别以小柴胡汤、半夏泻心汤为代表。小柴胡汤通利三焦、调达上下、宣通内外、解少阳之郁、疏阳气之结等,临床常用于胆胃不和、气郁、水结等病证。半夏泻心汤主要是辛开苦降以顺升降,寒温同用以和阴阳,补泻兼施以调虚实,广泛用于消化、呼吸、泌尿、生殖、循环等各个系统的病证,尤其是消化系统病证。两者组方的共同特点就是寒温并用、补泻兼施。两方中皆用人参、甘草、大枣补脾益气；干姜或生姜等暖脾助阳。从扶正的角度来看,说明温补阳气是必须的。两方的治则为调理寒热、和调阴阳,复阴阳之平衡,故所治疾病谱甚广,这也是和解法立意及优势所在。两者区别之处在于,小柴胡汤中柴胡、黄芩解热、解郁、疏调气机,与生姜、半夏相配温通行气化痰湿；半夏泻心汤中黄芩、黄连清胃中邪热而燥湿,与半夏相配加强化痰湿之功,与干姜相配,温脾又可防止黄芩、黄连苦寒伤脾胃。所以,观此二方不难得出,“柴胡类方”与“泻心类方”的最大区别是前者和调气机,偏于行气滞；后者是和调脾胃,偏于化痰湿。此外,仲景和解方中关于和血理气之方,后人虽未明确提出,但和血剂的代表方如四物汤、血府逐瘀汤等在仲景方中早有体现,如金匮要略中胶艾汤早已蕴含四物汤,而四逆散以及治疗血虚寒厥的当归四逆汤,后世著名医家王清任在此基础上又创制出血府逐瘀汤等。而今,四物汤、血府逐瘀汤等也早已广泛应用于临床各科,治疗各种疑难杂症。综合上述理解,可知“和解剂”处方立意针对的病机多以阳气(元气)亏虚为本,气滞、痰湿、血瘀为标,并且三者常相互兼挟为患。2 “和解剂”针对的病机实质由上述分析可知,“和解剂”立方意是以扶正为基本,针对病机的侧重不同而有理气、调血、化痰湿等不同,而三者中又以理气为先,气机调畅则血瘀畅、痰湿化。脾胃为营卫气血津液之源,人以胃气为本,故理气、和调脾胃为“和解剂”的根本所在。“泻心类方”及“柴胡类方”正切和此意。“和血剂”虽以和血为主,但和血不离调气,气行则血行,和血剂中必有辛散理气之品。如仲景方中活血化瘀消癥之桂枝茯苓丸中的桂枝,漏下胞阻之芎归胶艾汤之当归、川芎等。后世以王清任逐瘀诸方为代表,如血府逐瘀汤里的柴胡疏肝解郁；桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血化瘀；牛膝引血下行；桔梗、枳壳开胸行气；生地黄凉血清热,使全方祛瘀而不伤阴血；甘草调和诸药。再如膈下逐瘀汤中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血化瘀；配牡丹皮、延胡索、五灵脂加强活血化瘀止痛之功；方中虽有血中气药行气,仍用乌药、香附舒调肝胆,促进理气之功；甘草调和诸药。总之,“和血剂”本质是疏调气机以畅血,所以也同属于“柴胡类方”。3 借鉴“复方大法”原理“复方大法”是治疗疑难杂症的有效手段,尤其是应对证候繁杂的肿瘤等顽固性疾患。通常,在久治不愈、常规治疗乏效时,“复方大法”的优势尤为突出。古方中有许多方剂,如五积散。慢性及疑难性病症,其病机多为阳气(元气)亏虚,气滞、痰湿、血瘀互结,尤以痰瘀互阻为甚。一方面阳气虚则津液不化,停聚而成痰湿,又阳气虚则行血无力,血运迟滞而成瘀血；另一方面,气滞则水道不通,津液失于敷布而停聚成痰湿,又气为血帅,气滞则血行不畅而瘀滞；再者,邪热内盛,可灼津成痰,邪热煎熬,血液浓缩,运行不畅,或热邪郁滞,血行不畅,亦可致瘀。且瘀血和痰湿相互为患,痰湿内停,阻滞气机,可致血行不畅而成瘀；而瘀血阻滞,津液输布障碍,亦能导致津液停聚而成痰饮,而在临床上痰瘀互阻确实常见。总之,治疗时当以补元气为本,兼行气滞、化痰湿、除血瘀,尤以化痰与祛瘀同时进行为关键。这就是当今临床惯用“复方大法”的原因。笔者有鉴于此,根据“和解剂”的处方立意要求及其针对的病机实质,在“复方大法”的理论指导下,针对“气虚痰瘀互阻”这一根本性病机,创“仿柴胡剂”,运用于临床甚效。4 “仿柴胡剂”处方及方义处方：黄芪3060 g,半夏1015 g,黄芩1015 g,人参1015 g,甘草510 g,黄连210 g,干姜515 g,大枣310枚,桃仁1015 g,红花310 g,生地黄1530 g,熟地黄1530 g,赤芍1015 g,白芍1020 g,当归1020 g,川芎1015 g(必要时可用全蝎、蜈蚣、壁虎、鹿角胶等)。方义：方中以半夏泻心汤泻胆和胃,并能够防止活血药伤及胃气,同时可以化痰湿、健脾胃,使生痰无源；桃红四物汤活血祛瘀,因患者有瘀血表现,如刺痛固定不移、肌肤甲错、舌质紫黯、脉涩等,仍需用活血通经之药,因活血可以祛除痰湿,所谓“血不利则为水”；再加人参及大剂量的黄芪补益元气,黄芪合人参、甘草及行气药,内寓小柴胡汤调气机、扶正气之思想。全方共奏补气化痰行瘀。本方虽以温热为主,但临证不必拘泥于舌苔等湿热之象,因湿热之所生,乃阳气不运所致,一旦阳气得以恢复,水液便能得以输布,则湿热无以生成。正如金匮要略所讲：“病痰饮者当以温药和之。”重用参芪等药温助阳气、化痰行气,正所谓“离照当空,则阴霾自霰”；湿热有余者,可佐以清热之品,如本方的黄芩、黄连；若以寒痰为主,可酌情减芩连的量或去之。5 临证验案5.1 汗证案例1：患者,男,50岁,教员,2007年5月18日初诊。自汗不止已数年,亦时伴盗汗,遍寻名医,效皆不佳。刻诊：动辄汗出,汗出如雨,以额头、手心、脚心及背部为多,每次讲课都要带卷纸一筒,夏天时一天要洗澡数次方能清爽,伴腰痠乏力,舌淡胖有齿痕,苔黄腻,脉阳浮阴弱。此为“尊荣人”体质,汗出不止为卫阳不固,又卫气出于下焦,灵枢本脏有云：“肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”故用“仿柴胡剂”化裁,以温肾阳助卫阳、实腠理兼敛汗为主。药用：生黄芪60 g,太子参15 g,党参15 g,法半夏12 g,黄连3 g,黄芩12 g,干姜12 g,炙甘草6 g,红花9 g,山茱萸60 g,山药30 g,生龙骨(先煎)30 g,生牡蛎(先煎)30 g,桂枝12 g,白芍12 g,鹿角胶24 g。水煎服。1剂而汗止,并坚持服药,至今已如常人。5.2 妇人尿失禁案例2：患者,女,29岁,2007年5月26日初诊。自产后出现尿频,甚则尿失禁,其为生意人,常于重要场合现尴尬,四处求医,效微。后经人介绍来诊,视前医所用,无非桑螵蛸散、缩泉丸之类。余视其形体乃孕期少劳,有营养过剩,仍为“尊荣人”体质。其尿频、小便失禁系阳气虚,失气化、失固摄所致。辨为“仿柴胡剂”证,遂用“仿柴胡剂”原方,鹿角胶加至48 g。每日1剂,水煎服。1周后诸症消失,气色亦大为好转。5.3 慢性肾炎案例3：患者,女,61岁,2007年6月12日初诊。1年前觉乏力,后出现面部浮肿,按之凹陷,每至傍晚双下肢浮肿,按之凹陷不起,晨起下肢浮肿略有减轻,但面部仍如前,曾经多次中西医治疗,症状未有好转,1月前始现双耳交替性耳鸣,时轻时重,曾于某耳鼻喉专科医院治疗,症状加剧。现证：面色无华,色苍白浮黄,双下肢凹陷性水肿,体胖,语声虽洪亮,言多觉气不接,周身有笨重感,双下肢软无力,舌胖有齿痕,苔黄腻而厚如豆渣,脉沉迟尚有力。尿常规示：蛋白(+)；肝功能：谷丙转氨酶(ALT)178 U/L,谷草转氨酶(AST)155 U/L；肾功能：血肌酐(SCr)175 mmol/L。BP 150/95 mm Hg。辨其痰浊湿毒内盛,正气已伤；脉有力系邪气盛,然痰浊湿毒之盛皆系阳气不足,运化失能所致。故治宜温补气阳为本,兼化痰散浊；有浊毒内蕴,易致血行不利,故又佐活血之品。方用“仿柴胡剂”化裁：生黄芪50 g,太子参30 g,党参30 g,法半夏12 g,黄连3 g,黄芩12 g,干姜9 g,生甘草6 g,桃仁12 g,红花9 g,当归12 g,白芍15 g,川芎12 g,山药30 g,山茱萸18 g,鹿角胶24 g,茯苓24 g,猪苓24 g,白术18 g,生大黄15 g。每日1剂,水煎服。另服麝香保心丸以开肾窍；安博维以降压保肾。二诊：服药1周后,患者来诉精神大振,体力明显改善,面部及双下肢浮肿消失,遂嘱上方续服1周。三诊：患者诉诸不适已除,唯肠中时有肠鸣音,矢气频频。此乃滋腻药或活血药所致,遂减方中桃仁、红花、生大黄用量,去当归,加木香、白豆蔻、砂仁。续服1周。四诊：患者诉胃肠不适已除。复查肝功能示：ALT 26 U/L,AST18 U/L；肾功能示：SCr 102 mmol/L。遂嘱其继续服药巩固疗效。5.4 强直性脊柱炎案例4：患者,女,46岁,2007年6月15日初诊。5年前因双膝关节及髋关节肿痛,在某医院查HLA-B27(+),ESR 60 mm/h。X线示：骶髂关节模糊。确诊为“强直性脊柱炎”后一直服用非甾体类消炎药物及活血祛风类中成药,症状时轻时重。1个月前,诸症加重,不能任地,于骨伤科及风湿科治疗,因拒绝用激素,故仍继续用非甾体消炎药物维持,但药性过后疼痛日益加剧。现证：形体有余、气不足,双膝关节处肿胀,触之疼痛,双下肢浮肿,按之凹陷,疲劳乏力,动则气喘,二便尚可,舌胖,苔薄腻,脉中取弦、沉取虚。切合气虚痰瘀互阻之病机。用“仿柴胡剂”化裁,佐以通经活络搜剔之品。药用：生黄芪30 g,法半夏12 g,黄连3 g,黄芩12 g,干姜15 g,生甘草9 g,炙甘草6 g,桂枝15 g,太子参30 g,红花12 g,当归15 g,白芍30 g,生地黄15 g,熟地黄15 g,川牛膝15 g,怀牛膝15 g,壁虎2条,全蝎(吞服)3 g,鹿角胶24 g。每日1剂,水煎服。1周后来诉,关节肿痛较前好转,可自行任地,晨起仍疼痛,活动后可减轻,二便仍正常,嘱原方继服。1个月后再诊,各项功能恢复正常,晨僵亦消失。复查：ESR 18 mm/h,嘱其长期守方服药。至今未复发。6