乙肝患者拉米夫定治疗过程中YMDD耐药突变株的变化.doc

乙肝患者拉米夫定治疗过程中ymdd耐药突变株的变化山东医药2010年第50卷第4l期乙肝患者拉米夫定治疗过程中ymdd耐药突变株的变化石铭,韩博,宋林(大连市第六人民医院,辽宁大连116031)摘要:目的探讨乙肝患者拉米夫定治疗过程中ymdd变异与hbv基因型,hbvdna含量及治疗时间的关系.方法采用实时pcr法和基因测序法分别对107例拉米夫定治疗的慢乙肝患者进行hbvdna含量和hbv基因分型,ymdd变异检测.结果107例慢乙肝患者中,b型19例(17.8%),c型81例(75.7%),b,c混合型7例(6.5%),未发现a,d,e,f,g,h等其他基因型;共25例(23.4%)发生ymdd变异,其中b型,c型和b,c混合型ymdd变异的发生率分别为26.3%,22.2%,28.6%.各基因型患者ymdd变异的发生率及yidd,yvdd的变异类型均无统计学差异(p>0.05).血清hbv定量水平低,中,高度组产生ymdd变异株的时间有统计学差异(p<0.05).结论ymdd变异与hbv基因型无明显相关性;治疗前血清hbvdna含量越高,拉米夫定治疗期间发生ymdd变异的时间越早;出现ymdd变异患者肝组织内处于不同的炎症及纤维化状态.关键词:肝炎,乙型;基因型;拉米夫定;ymdd变异中图分类号:r512.6文献标志码:b文章编号:100266x(2010)41-0076-02拉米夫定是治疗慢乙肝首选的抗病毒药物之一,但长期治疗导致部分患者hbvdna聚合酶p区发生变异(简称ymdd变异),对药物产生耐药性j.本研究对接受拉米夫定治疗的慢乙肝患者进行hbvdna定量,ymdd变异及hbv基因型检测,探讨拉米夫定治疗期间ymdd变异与hbv基因型,dna含量及治疗时问的相关性.1资料与方法1.1临床资料选择2004年4月2009年3月我院收治的慢乙肝患者107例,男58例,女43例,年龄840岁,平均27岁.均符合2000年西安病毒性肝炎防治方案会议制定的诊断标准,接受拉米夫定治疗时间024个月.患者治疗前hbsag阳性6个月以上,hbvdna>10eopies/ml,alt>2倍正常值高限(uln).排除其他肝炎病毒或hiv合并感染.1.2方法hbvdna提取:向血清标本中加入核酸提取液a,振荡混匀,离心弃上清;再向沉淀中加入核酸提取液b,振荡混匀,100oc水浴10rain,离心,上清液用于hbvdna定量,基因分型及ym.dd变异株检测.hbvdna定量检测:采用实时荧光pcr方法,将hbvdna提取物加入pcr扩增反应液中,反应条件:505rain,94c【=5rain;93oc30s,6090s循环40次;60qc采集荧光.反应结束后进行定量结果分析.hbv基因分型及ymdd变异株检测:多重pcr反应条件:37oc5rain,769515rain;9415s,54oc30s,72oc30s循环35次;72oc5rain.多重ldr反应条件:942rain;94qc30s,55120s,循环l5次.最后将多重ldr产物在abi3130基因测序仪中进行测序仪电泳,读取结果.hbv提取及荧光定量检测试剂盒,乙型肝炎病毒基因分型及ymdd基因突变诊断试剂盒由上海复星医学科技发展有限公司提供.1.3统计学方法采用spssio.0软件进行数据处理,结果以互s表示,用radit检验进行组问比较.po.05为差异有统计学意义.2结果2.1hbv基因型与ymdd变异分析107例患者中,b型l9例(17.8%),c型8l例(75.7%),b,c混合型7例(6.5%),未发现a,d,e,f,g,h等其他基因型.25例(23.4%)发生ymdd变异,其中b型,c型和b,c混合型ymdd变异的发生率分别为26.3%,22.2%,28.6%.组间两两比较均无统计学差异(p均>0.05).2.2治疗前血清hbvdna含量与ymdd变异及变异时间的关系根据血清hbv定量水平将患者分成低度组(1010copies/m1),中度组(10一lo.eopies/m1),高度组(>10copies/m1).三组ymdd变异类型均可见yidd,yvdd,yidd/yvdd,但三种变异类型分布未见显着区别(p>0.05);随着血清hbvdna含量升高,产生ymdd变异株的时间提前(p<0.05).见表1.山东医药2010年第50卷第4l期表1血清hbvdna含量与ymdd变异及发生变异的时间2.3肝穿病理学检查对5例治疗超过14个月,出现ymdd变异的慢乙肝患者进行肝穿病理诊断,其中3例肝组织炎症及纤维化程度为gs,2例为gs.提示发生ymdd变异患者存在不同程度的肝组织炎症与纤维化.3讨论拉米夫定是最早批准用于慢乙肝抗病毒治疗的核苷类似物,具有抑制病毒复制效果显着,耐受性好,不良反应小等优点.但长期单一用药易导致ymdd变异,使患者对拉米夫定产生耐药性,导致治疗失败j.且随用药时间延长,患者发生病毒耐药变异的比例增高j.据报道,在接受拉米夫定治疗的慢乙肝患者中,最早6个月可检测到ymdd变异,用药1a检出率15%25%,2a检出率为40%.部分患者在发生病毒耐药变异后会出现病情加重,还有的患者在停用本药后,会出现hbvdna和alt水平升高,个别甚至发生肝功能失代偿.本研究107例慢乙肝患者拉米夫定治疗的ymdd变异发生率为23.4%;治疗前血清hbvdna含量越高,治疗期间发生ymdd变异的时问越早;出现ymdd变异的患者,肝组织内处于不同的炎症及纤维化状态.hbv可分为ah8个基因型.流行病学调查表明,不同的hbv基因型地理分布不同,我国以b,c型感染为主,北方以c型为主,由北向南,b型感染率逐渐增高,少数地区存在a,d型.本研究b型占17.8%,c型占75.7%,b,c混合型占6.5%,未发现a,d,e,f,g,h等基因型,与宋淑静等的研究结果一致.不同基因型的hbv感染后的疾病进程和预后不同,对抗病毒治疗的应答情况也不同.多数学者认为hbv基因型与ymdd变异发生率没有明显关系,但也有报道指出不同基因型可能与yidd,yvdd等变异类型有关系j.本研究结果显示,b型,c型和b,c混合型ymdd变异的发生率分别为26.3%,22.2%,28.6%,无统计学差异;各基因型发生yidd,yvdd的变异类型亦无统计学差异(p均>0.05).其原因可能与所选样本及研究方法不同有关.目前认为,发生ymdd变异后仍需继续使用拉米夫定以抑制残余的野生株,因为变异株的复制能力及对肝功能的损坏较野生株轻.若停用拉米夫定,野生株又可重新成为优势株,加重病情.由于拉米夫定致变异的发生率随使用时间的延长而增加,因此要求在不影响疗效的情况下,尽量缩短疗程.参考文献:1bartholomewmm,jansenrw,jeffetrsij,eta1.hepatitisbvirusresisteneetolamivudinegiveforrecurrentinfectionafter0th0t叩iclivertransplantationj.lancet,2006,349:20-22.2陈伟,邓少丽,陈迎春.拉米夫定治疗后乙肝病毒发生ymdd变异的研究j.重庆医学,2003,32(12):1617.1618.2lodas,laicl,leungn,eta1.longtermsafetyoflamivudinetreatmentinpatientswithchronichepatitisbj.gastroenterology,2003,125:17141722.3ucj,huangwl,chenpl,eta1.endof-treatmentvirologicresponsedoesnotpredictrelapseafterlamivudinetreatmentforchronichepatitisbj.worldjgastroenteml,2004,10:3574-3578.4宋淑静,何仲平,庄辉,等.中国北方5城市慢性乙型肝炎患者的基因分型j.中国公共卫生,2004,20(2):166167.5刘映霞,位兴辉,罗志雄,等.乙型肝炎患者hbv基因型与核苷(酸)类似物耐药变异的关系j.中华实验和临床感染病杂志,2007,1(2):86-91.(收稿日期:2010-06.15)文后参考文献的着录方法?告读者?按gb/t77142005(文后参考文献着录规划采用顺序编码制着录,依照其在文中