《上消化道癌筛查及早诊早治技术方案(2014年-试行)》-排版.pdf

目目 录录 上消化道癌筛查及早诊早治技术方案 . 1 第一节 筛查人群 . 2 第二节 知情同意书 . 4 第三节 筛查程序 . 7 第四节 筛查流程图 . 9 第五节 内镜检查技术说明 10 第六节 标本处理与病理诊断 16 第七节 治疗原则 21 第八节 随访原则 23 第九节 并发症及处理 23 第十节 质量控制 33 第十一节 筛查工作用表 34 第十二节 进度报表 49 第十三节 小结 71 第十四节 附录 72 1 上消化道癌筛查及早诊早治技术方案上消化道癌筛查及早诊早治技术方案 （2014 年版年版 试行）试行） 上消化道癌症主要包括食管癌、贲门癌和胃癌。本技术方案适用于在我 国上消化道癌症高发地区进行上消化道癌症的筛查及早诊早治。技术方案的 核心内容是：在上消化道癌症高发地区，对高危人群进行上消化道内镜检查， 对发现的可疑病变进行活体组织病理学检查，在一次内镜检查中可发现上消 化道不同部位的病变，使筛查及诊断一步完成。内镜检查时必须去除食管、 胃及十二指肠内黏液与气泡。在检查食管时，必须辅以碘染色及指示性活检； 对贲门癌高发位点（贲门脊根部黏膜胃体侧区域，交界线下 2 厘米内，10 点 至 1 点处）认真观察，有任何形态学异常时均须活检；依次观察胃内的各个 部位，必要时辅以靛胭脂染色，有任何形态学异常时均须活检。本技术方案 的重点在于发现可干预的癌前病变及早期癌，并及时予以治疗。 筛查对象为上消化道癌症高发地区 40-69 岁的人群。对发现的食管重度 异型增生/原位癌、贲门和胃高级别上皮内肿瘤及癌患者进行及时治疗；对其 他癌前病变，或未能及时治疗的患者，应定期进行随访。所有病变的诊断及 转归的判定均以组织病理学检查为依据。 技术方案的工作目标为：任务完成率100%，检出率达到相应地区的估 算值，早诊率70%，治疗率85%，如有随访任务，随访率70%。 注：1. 任务完成率=实际筛查人数/任务人数 X100%。 2. 检出率= （食管重度异型增生/原位癌+食管癌+贲门高级别上皮内肿瘤+贲门癌+胃高 级别上皮内肿瘤+胃癌）实际筛查人数 X100%。 专家组估算检出率的原则为:上消化道癌 症（食管癌贲门癌胃癌）发病率100/10 万，检出率应2.0%；100/10 万发病率 75/10 万，检出率应1.5%；75/10 万发病率50/10 万，检出率应1.0%。 3. 早诊率=（食管重度异型增生/原位癌+早期食管癌+贲门高级别上皮内肿瘤+早期贲 门癌+胃高级别上皮内肿瘤+早期胃癌）（食管重度异型增生、贲门高级别上皮内肿瘤、 胃高级别上皮内肿瘤及其以上病变）X100%。 2 4. 治疗率=实际治疗例数应治疗例数 X100%。 5. 早期癌：早期食管癌包括食管黏膜内癌及黏膜下癌，无淋巴结转移证据；早期贲门 癌包括贲门黏膜内癌及黏膜下癌，无论有无淋巴结转移证据；早期胃癌包括胃黏膜内癌及 黏膜下癌，无论有无淋巴结转移证据。 6. 随访率=实际随访人数应随访人数 X100%。 7. 食管、贲门和胃三个部位的区分：食管入口至齿状线为食管部位，齿状线以下两厘 米内为贲门部位，齿状线以下两厘米至幽门为胃的部位。 82000 年WHO 消化系统肿瘤病理学和遗传学定义“食管胃交界腺癌”为横跨食 管胃交界部腺癌，无论肿瘤的主体在何处。而完全位于食管胃交界上方的腺癌，应看作 食管癌；完全位于食管胃交界下方的腺癌应看作胃癌，根据肿瘤的大小，可称为近端胃 癌或胃体癌。不再沿用有误导含义的词“贲门癌”。 我国既往将齿状线 2cm 以下癌界定为”贲门癌”，到目前为止，国内对“食管胃 交界腺癌”的定义、分类、诊断和治疗尚存争议，在一定程度上限制了“食管交界腺癌” 命名和分类的应用，因此本方案中仍暂沿用“贲门癌”一词。 第一节第一节 筛查人群筛查人群 一、筛查人群的选择一、筛查人群的选择 采取整群抽样的方法，确定食管癌、贲门癌和胃癌发病率较高的乡或村 作为筛查人群，完成全人口注册登记。开展食管癌、贲门癌和胃癌健康知识 宣传，提高食管癌、贲门癌和胃癌健康知识的知晓率及高危人群的参与率。 根据以往工作经验，40-69 岁的高危人群约占总人口的 37%，按照参加率 为 70%计算，如每年筛查 2000 人，3 年 6000 人，筛查组覆盖人群为：6000 70%37%=23166 人，划定目标人群约 2.5 万人即可。 3 二、二、适应证适应证 身体健康，无心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾患者。正在服用抗凝血药 物者须停药一周后检查出凝血功能正常者方可进行内镜检查。 三、禁忌证三、禁忌证 （一）严重心脏病，心力衰竭； （二）重症呼吸道疾病，呼吸困难，哮喘持续状态； （三）咽后壁脓肿，严重脊柱畸形，或主动脉瘤患者； （四）身体虚弱不能耐受内镜检查，或难以镇静自控者； （五）上消化道腐蚀性炎症急性期，或疑为上消化道穿孔者； （六）大量腹水、严重腹胀，或有重度食管静脉曲张者； （七）妊娠期妇女； （八）有碘过敏史者； （九）有出血倾向者（出凝血功能不正常） 。 4 第二节第二节 知情同意书知情同意书 姓名： ID 号： 随访： 否 是 第 次 上消化道癌筛查及早诊早治知情同意书上消化道癌筛查及早诊早治知情同意书 在您决定是否参加该筛查（或随访）之前，请仔细阅读以下内容。您可 以和您的亲属、朋友一起讨论，或请医生给予解释，然后做出决定。 一、项目开展的背景和目的一、项目开展的背景和目的 癌症是严重威胁人民生命和健康的疾病， 也是我国因病死亡的主要原因之 一。目前因出现临床症状就诊者，多为中晚期病人，治疗费用昂贵而且效果 不佳，造成病人痛苦和家庭经济沉重负担。 医学研究和临床实践证实,癌症是慢性疾病，发生发展有一个过程，在此 期间可以通过科学有效的技术方法对人群进行筛查，及时发现癌前病变及早 期癌。经有效治疗，可以阻断癌前病变的发展和治愈癌症。早诊早治不仅病 人痛苦小，经济花费少，而且病人可以很快恢复健康，与健康人一样工作生 活。 早诊早治是目前控制癌症的有效措施。 本项目是由国家财政拨付专款， 由政府组织， 并指定具体医疗单位负责实 施的社会公益项目。本次筛查是免费的，项目资金将支付您参加本次筛查的 相关费用，但不包括治疗费用。治疗费用由您所参加的“新农合”或其他医 疗保险和个人分担。 本项目将在 _ 医院进行。 二、筛查过程二、筛查过程 我们邀请年龄在 40-69 岁的当地居民，参加内镜检查。在内镜检查前有 5 专门医师进行基本信息问卷调查及一般体格检查，了解您身体的基本情况， 以确定是否适宜进行内镜检查。 在内镜检查时除肉眼观察，还要用碘液或/和靛胭脂染色，并从病变处取 几块组织用以准确诊断。如果发现患有食管癌、 贲门癌和胃癌或癌前病变 （如 食管重度异型增生/原位癌、贲门和胃高级别上皮内肿瘤） ，将按每个人的不 同病况，安排相应的治疗。患食管重度异型增生/原位癌、贲门和胃高级别上 皮内肿瘤，以及黏膜内癌症者可行内镜下微创治疗。其它癌症患者可行手术 或放、化疗。 三、参加筛查可能的受益三、参加筛查可能的受益 如果您参加检查，可全面了解您的食管、贲门和胃的情况。对于本次筛查 出的食管重度异型增生/原位癌、贲门和胃的高级别上皮内肿瘤，以及早期癌 和癌患者，将会得到及时和优先治疗。我们将负责为您提供治疗的便利和相 关信息。 四、哪些人不宜参加筛查四、哪些人不宜参加筛查 具有下列情况者的，不宜参加筛查： 严重心脏病，心力衰竭； 重 症呼吸道疾病，呼吸困难，哮喘持续状态，有严重脑部疾病者； 咽后壁脓 肿，严重脊柱畸形，或主动脉瘤患者； 身体虚弱不能耐受内镜检查，或难 以镇静自控者； 上消化道腐蚀性炎症急性期，或疑为上消化道穿孔者； 大量腹水、严重腹胀，或有重度食管静脉曲张者； 有出血倾向者（出凝血 功能不正常） ，或正在服用抗凝血药物者，后者须停药一周后检查出凝血功能 正常方可进行内镜检查；妊娠期妇女； 9有碘过敏史者等。 五、参加筛查可能带来的不适与不便五、参加筛查可能带来的不适与不便 内镜检查和治疗时一般很安全。 但也偶有检查和治疗过程中发生食管或胃 出血、穿孔及药物反应（如碘过敏）等。对这些情况医生都有很好的预防措 施和应急预案，即使发生罕有危及生命。如果您想进一步了解情况，请与检 6 查小组的医生联系。 六、保密原则六、保密原则 您的所有个人资料将是保密的，由承担该项目的 _ 医院妥善保存。 任何有关本项目的公开报告将不会披露您的个人信息。我们将在法律允许的 范围内，尽一切努力保护您的隐私。 我们将保存本项目所采取的标本资料，并可能在以后的研究中使用， 标 本上贴有带编码的标签，不会出现您的姓名，您的所有信息将会保密。 七、自愿原则七、自愿原则 是否参加本筛查项目完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加本项目，或 随时退出本项目，您即使不参加或退出本项目也不会影响您的医疗或其他方 面的利益。如果您选择参加本项目，我们希望您能坚持完成全部筛查过程。 八、如何获得更多的信息八、如何获得更多的信息 如果您对本筛查项目有任何疑问， 可以与 _ 医院 _ 医生联 系。 地址： 电话： 九、自我申明九、自我申明 我已阅读或听懂本知情同意书的讲解， 理解了全部情况。 一些问题已与相 关人员讨论，并得到满意解决，我同意参加此次筛查。 参加者签字： 日期： 年 月 日 十、证明人声明十、证明人声明 我已向受检对象宣读和解释了本知情同意书，受检本人已经理解并同意 参加本项目。 证明人签字： 日期： 年 月 日 7 第三节第三节 筛查程序筛查程序 一、一、知情同意知情同意 所有参加本项筛查的群众都必须参加知情同意程序，该程序分三步进行。 首先召集参加筛查的群众，集中宣讲筛查的目的、意义以及参加筛查的获益 和可能的危险，宣读知情同意书，回答群众的问题。然后由专人单独向每一 个参加筛查的群众说明筛查的相关情况，进一步回答不明白的问题，最后在 自愿的原则下签署知情同意书。无论首次参加筛查，还是随访检查，都应签 署知情同意书。 二、基本信息调查二、基本信息调查 签署了知情同意书的群众接受基本信息调查， 并填写基本信息调查表 （表 1） 。基本信息调查包括个人基本信息、生活方式、消化道病史及肿瘤家族史 等。同时要进行一些基本的临床问诊和体检以排除内镜检查禁忌证的患者,并 填写临床检查表（表 2） 。随访者仍用首次筛查登记时的 ID 号，并要写明第几 次随访。 三、内镜检查三、内镜检查 内镜检查的详细操作流程见第五节。同时填写内镜检查记录表（表 3） 。 四、活检病理检查四、活检病理检查 （一）如果在食管黏膜、贲门区黏膜和胃黏膜发现任何阳性或可疑病灶， 应在相应区域分别咬取活检，咬取活检的块数，视病灶大小及多少而定。活 检标本处理后，送病理检查，同时填写病理诊断表（表 4） 。 （二）如果经内镜观察和碘染色后食管未发现任何碘染色不着色区域， 不取活检。对贲门脊根部黏膜和胃大小弯与前后壁黏膜仔细观察后，如未发 8 现任何可疑形态学改变，可不取活检。 五、临床治疗与随访五、临床治疗与随访 所有筛查对象的检查项目都要通过质量控制表反映出来（表 5） 。根据临 床治疗及随访原则，对患者进行治疗及随访。患者接受临床治疗后应填写治 疗情况登记表（表 6） 。应该治疗的患者如果拒绝临床治疗，请患者签署拒绝 治疗知情同意书（附录四） 。 9 第四节第四节 筛查流程图筛查流程图 图 1 上消化道癌筛查及早诊早治流程图 注： EMR:内镜黏膜切除术；ESD:内镜黏膜下剥离术； MBM:多环套扎黏膜切除术；RFA:射频消融术。 内镜检查及病理检查 注册登记 40-69 岁居民 集体宣教、单独交谈，签署知情同意书 基本信息调查及一般体格检查 EMR/ESD/MBM/RFA 食管重度异型增生/原位癌及黏 膜内癌；贲门、胃高级别上皮内 肿瘤及黏膜内癌 食管黏膜下癌及以上病变；贲 门、胃黏膜下癌及以上病变 手术、放化疗 食管轻度异型增生 3 年随访 1 次；食管中度 异型增生每年随访 1 次。贲门、胃低级别上 皮内肿瘤及重度萎缩性胃炎或重度肠上皮 化生每年至少随访 1 次 食管轻度和中度异型增生；贲门、 胃低级别上皮内肿瘤；重度萎缩性 胃炎，或重度肠上皮化生 10 第五节第五节 内镜检查技术说明内镜检查技术说明 一、一、内镜检查前准备内镜检查前准备 （一）应充分向受检者解释内镜检查的重要性，以及操作过程中可能的 不适和配合的方法。 （二）详细询问病史和服药史，判断有无禁忌证或相对禁忌证。 （三）检查前受检者禁食、禁水 6 小时以上。 （四）检查前 20 分钟口服去泡剂及去黏液剂(如西甲硅油、二甲硅油及 链霉蛋白酶等)，以去除上消化道内黏液与气泡。 二、麻醉选择二、麻醉选择 （一）检查前 5 分钟给予 1%利多卡因 5ml（或利多卡因胶浆 10ml）含服， 或咽部喷雾麻醉。 （二）有条件的地区,在麻醉师配合下可以使用镇静麻醉下内镜检查（无 痛胃镜） 。 三、三、 消毒消毒 内镜消毒程序为水洗、酶洗、清洗、2%碱性戊二醛浸泡消毒和清洗干 燥五个步骤，应严格按照卫生部医发2004100 号文件规定的内镜清洗 消毒技术操作规范（2004 年版） （附录三）进行。其它附件如喷管和牙垫 等亦需经过清洗和消毒才可使用。活检钳等配件必须灭菌后方可使用，或 者使用一次性物品。 四、四、 内镜检查内镜检查 11 受检者左侧卧位，医生同受检者简短而亲切地交谈，安抚和鼓励受检者， 以期配合检查。然后经口缓慢插入内镜。从距门齿 16cm 开始，慢慢地推进内 镜，仔细观察每 1cm 的食管黏膜状态。观察未经内镜摩擦的正常黏膜和黏膜 病灶的原始状态，谓之“进镜观察” 。内镜进入贲门时，一定要对贲门癌的高 发位点（贲门脊根部黏膜胃体侧区域，交界线下 2 厘米内，10 点至 1 点处） 黏膜状态进行仔细的观察。胃黏膜要注意观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕 动及内腔的形状等。再推进内镜至十二指肠降部后缓慢退出，边退边看，仔 细观察整个上消化道黏膜，谓之“退镜观察” 。如发现病变则需确定病变的具 体部位、范围及形态，并详细描述，同时拍照记录。检查过程中，如有黏液 和气泡应用清水或去泡剂和去黏液剂及时冲洗，再继续观察。 五、五、 食管观察食管观察 从食管入口到食管胃交界线处，食管黏膜病灶有以下几种状态：红区， 即边界清楚的红色灶区，底部平坦；糜烂灶，多为边界清楚、稍凹陷的红 色糜烂状病灶；斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶； 结节，直径在 1cm 以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；黏膜 粗糙，指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态； 局部黏膜上皮增厚的 病灶，常常遮盖其下的血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。 六、六、 碘液染色碘液染色 当“进镜观察”和“退镜观察”完成后，将内镜置于距门齿 20cm 左右处。 从活检管道插入喷管， 缓慢进镜， 同时由助手从喷管注入 1.2%1.5%碘液 20ml （附录一） ，使碘液均匀喷洒在全食管黏膜上（同样也可以自下向上喷洒） ， 染色前应注意清洗食管黏膜表面的黏液。 喷完碘液后立即用 10-20ml 清水冲洗 食管壁，冲洗和吸净食管内残留的碘液和黏液，进入胃腔吸净碘液，从而减 少碘液给病人带来的不适感，然后退镜至食管腔，观察食管黏膜染色情况。 12 如果染色不满意，可再注入 10ml 碘液，强化染色。食管碘染色是碘与食管鳞 状上皮细胞内的糖原结合后的表现。正常食管黏膜被染成棕褐色（称之为着 色） ；病变处黏膜因异型增生细胞内糖原被不同程度地消耗，与碘结合减少， 呈现不同程度的黄色（称之为不着色） ；而含有大量糖原细胞的黏膜白斑被染 成深棕色（即过染） 。对碘染色后的食管黏膜，应仔细观察，尤其注意边界清 晰的不着色区。不着色区的黄色程度从淡黄到深黄不等，这取决于病灶的异 型程度（参考中华肿瘤杂志2004 年 26 卷 6 期 342 页） 。详细记录不着色 区距门齿的距离、大小、时钟方位和状态。然后，根据病灶的大小对不着色 区域进行多点活检。 七、七、 贲门观察贲门观察 内镜达贲门时，一定要对贲门癌的高发位点进行仔细的观察，观察该处 胃黏膜状态。异常黏膜表现主要为充血、出血、粗糙、不规则、皱缩、糜烂、 凹陷和斑块状等。所有病例均须进行内镜反转观察贲门，即内镜进入胃内反 转内镜从胃内逆向观察贲门，较容易发现和暴露贲门病灶。须详细记录贲门 病灶距齿状线的距离、时钟方位、大小和形态。前视位和反转位均可进行贲 门部位的活检，视术者习惯而定，重要的是，可疑病灶处进行准确活检。 八、胃部观察八、胃部观察 插入胃腔后，内镜直视下对胃底、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及 部分降部依次全面观察，尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，仔细观察 黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。观察时可应用反转和旋转 镜身等方法。胃镜检查正常部位的观察及拍照记录请参照正常胃部内镜所见 及标准照片。 九、胃部内镜诊断辅助技术九、胃部内镜诊断辅助技术 13 （一）靛胭脂染色 常规胃镜检查完成后，如发现可疑病变，进镜至胃 窦部位，用 0.2%靛胭脂(附录二)，由胃窦至胃体、贲门依次喷洒，进行染色 辅助观察。染色前应注意清洗胃黏膜表面黏液，喷洒时尽量使染色剂在胃黏 膜上涂布均匀，冲洗后进行观察。正常胃黏膜的小区清晰可见，胃底腺黏膜 小区呈现为：规则、厚、有光泽、淡红色。幽门腺黏膜小区呈现为：不规则、 薄、暗淡黄色。异常胃黏膜区域，染色剂将出现异常沉积，使得该部位染色 加重，着色区呈现不均匀变化(即阳性所见)，病变区域与周围正常组织境界 明显。当视野不清或病变部位染色效果不佳时，可以即刻冲洗后再次染色， 以获得理想的染色效果。对病变部位进行拍照记录后，活检。操作结束前吸 净残留靛胭脂。 （二）放大内镜(有条件者可使用) 放大内镜直接观察胃黏膜表面形态， 根据胃小凹形状及表面血管形态可进一步鉴别病变良恶性，指导活检，与染 色剂配合使用效果更好。 十、早期胃癌内镜下表现及分型十、早期胃癌内镜下表现及分型 （一）早期胃癌内镜下分型 根据 2002 年巴黎分型，早期胃癌即 type-0 型胃癌，根据病变的形态特 征可分为息肉状及非息肉状两大类。 息肉状病变在内镜中表现为形态隆起高于其周围黏膜，手术标本显示其 隆起高度超过周围黏膜厚度的两倍(2.5mm)。此型尚可分为有蒂及无蒂两 类，通常以 0-p 及 0-s 表示。 非息肉状病变可分为平坦型和凹陷型两大类，分别以 0-和 0- 表示， 根据病变与周围黏膜的高低差异 0-型可进一步区分为： 0-a， 平坦隆起型； 0-b，平坦型；0-c，平坦凹陷型。此外，还有混合型，如 0-a+c 等。 根据日本国立癌中心数据，临床常见的早期胃癌多表现为 0-型，而 0- 型中又以 0-c 及 0-c 为主的混合型最为多见（78%） ，而 0-a 与 0-b 14 少见（17%） ，而 0-型与 0-型最少见（分别占 3%与 5%） 。 0-型与 0-a 型的区别在于病变隆起的高度不同，大致可以根据活检 钳闭合时的厚度进行判断。0-c 型与 0-型的区别需要根据手术标本进行 病理诊断才能准确判断，但内镜下可根据病变的凹陷状态进行大致判断，当 上皮层出现明显的断裂时，可判断病变已浸透黏膜肌层即为 0- 型早期胃 癌。 （二）早期胃癌内镜下表现 根据内镜下观察，一般将早期胃癌分为隆起型胃癌与凹陷型胃癌两大类。 1隆起型早期胃癌（0-型、0-a 型）内镜下表现： 多为单发境界 明显的隆起性病变； 亚蒂或无蒂，有蒂者较少见； 表面黏膜充血、发 红，表面黏膜粗糙，凹凸不平，呈颗粒状或结节状改变，表面黏膜的改变是 诊断隆起性早期胃癌的要点； 判定病变浸润深度：据日本学者统计，1cm 以下病灶 100%是黏膜内癌，而 1-3cm 之间 80%为黏膜内癌；直径较大的病变 可根据病灶的侧面和非癌黏膜间的角度和表面形态进行辅助诊断，角度越锐 其浸润深度越浅，而角度越钝其浸润深度越深；病变浸润较深时，其活动性 较差，即伸展性差（可在胃内反复充气、抽气进行病变部位空气动力学观察 判断） 。 2凹陷型早期胃癌（0-c 型、0-型）内镜下表现： 病变凹陷面内 黏膜粗糙、糜烂，正常胃黏膜结构消失，呈颗粒状或结节状表现，部分病变 可见凹陷面中央有散在的正常胃黏膜结构，而这种表现往往预示为分化差的 癌； 凹陷表面黏膜可表现为充血、发红，亦可表现为黏膜褪色，或者红白 相间，偶而有出血； 病变部位僵硬，伸展性较差。 病变周围黏膜凹凸 不平，可有“蚕食样改变” ，周围黏膜可有隆起，隆起周围黏膜皱襞肥大，中 断甚至融合。 十一、慢性胃炎内镜下表现十一、慢性胃炎内镜下表现 15 参考“中国慢性胃炎共识意见” （2006，上海） 。 16 第六节第六节 标本处理与病理诊断标本处理与病理诊断 一、食管活检标本处理与病理诊断一、食管活检标本处理与病理诊断 （一）标本处理 1. 标本前期处置：活检标本离体后，立即将活检组织展平，使黏膜的基 底层面贴附在滤纸上。 2. 标本固定： 置于 10%-13%福尔马林缓冲液中； 包埋前固定时间需在 6 48 小时内。 3. 石蜡包埋：去除滤纸，将组织片垂直定向包埋。 4. HE 制片标准：修整蜡块，要求连续切 6 到 8 个组织面，捞取在同一张 载玻片上；常规 HE 染色，封片。 （二）病理诊断标准 详细的病理诊断表及其编码说明见表 1-3。主要的病理诊断标准如下： 1. 基底细胞增生 上皮基底细胞层增生厚度上皮全层的 15%，细胞核增大，但细胞核无 显著异型性，细胞排列无极向紊乱。 2. 轻度异型增生 异型增生的细胞主要分布在上皮的基底层或上皮全层的 1/3。 3. 中度异型增生 异型增生的细胞达到上皮中层或上皮全层的 2/3。 4. 重度异型增生/原位癌 上皮全层或几乎全层被异型增生细胞所取代，上皮基底膜结构完整清晰。 重度异型增生/原位癌仍属于癌前病变，即非浸润性高级别上皮内肿瘤。 5. 黏膜内癌 即黏膜内浸润癌：癌细胞侵入黏膜固有层，局限于黏膜肌层以内。淋巴 17 结转移率为 1%-5%。 6. 黏膜下癌 黏膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透黏膜肌层，达到黏膜下层，未侵及 食管固有肌层。淋巴结转移率为 10%-35%。 7. 早期食管癌（T1N0M0） 包括黏膜内浸润癌和黏膜下浸润癌，无淋巴结转移证据。 二、贲门活检标本处理与病理诊断二、贲门活检标本处理与病理诊断 （一）标本处理同食管活检标本 （二）病理诊断标准 1. 低级别上皮内肿瘤（轻度或中度异型增生） 黏膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度或中度异型性，与周围正常腺体比 较腺体排列密集，腺管细胞出现假复层，无或极少黏液，细胞核染色浓重， 出现核分裂象。 2. 高级别上皮内肿瘤（重度异型增生） 黏膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性 （腺上皮原位癌） ， 腺管密集， 腺管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共 壁甚至筛状结构，缺乏黏液分泌，核分裂象活跃，可见灶状坏死，但无间质 浸润。 3. 黏膜内癌 即黏膜内浸润癌，异型腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润黏膜固 有层间质，局限于黏膜肌层以内。 4. 黏膜下癌 黏膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透黏膜肌层达到黏膜下层，未侵及固 有肌层。 5. 早期贲门癌（T1N0/1M0） 18 包括黏膜内浸润癌和黏膜下浸润癌，无论有无区域淋巴结转移证据。 三、胃活检标本处理与病理诊断胃活检标本处理与病理诊断 （一）标本处理同食管活检标本 （二）上皮内肿瘤（异型增生）的诊断和分级 上皮内肿瘤原称异型增生（Dysplasia） ，大体形态可呈扁平形、息肉样 或轻度凹陷状。扁平状病变在内窥镜下可能缺少特征性变化，但内窥镜染色 方法可表现出不规则外观。病变呈隆起型者，用腺瘤一词来表示。腺瘤在组 织形态上可为管状 （最常见） 、管状绒毛状或绒毛状。大部分腺瘤上皮为肠型， 有些具有胃小凹上皮特征。 上皮内肿瘤（异型增生）可以源自胃上皮自身或肠化的胃上皮。幽门腺 腺瘤是上皮内肿瘤的一种形式，源于胃黏膜自身。与胃上皮内肿瘤诊断有关 的问题包括：如何区别活动性炎症所伴随的反应性或再生性改变，以及如何 区别上皮内肿瘤和浸润性癌。 1.低级别上皮内肿瘤（轻度或中度异型增生） 表现为黏膜结构轻度的改变，包括芽状或分支状的管状结构，管腔内可 见乳头，隐窝延长呈锯齿状，并有囊性变。腺体由增大的柱状细胞组成，无 或有极少黏液。相同蓝染的胞质，圆形或卵圆形的核常排列成假复层，位于 粘膜增生带的浅表部。 2.高级别上皮内肿瘤（重度异型增生） 腺体密集且扭曲增多，细胞有明显不典型性。腺管形态不规则，常可见 分支和折叠。黏液分泌缺乏或仅有极少量。细胞核形态多样、深染或显示为 假复层的细胞核。高级别上皮内肿瘤可见于整个上皮层，但无间质浸润。 3.腺瘤 腺瘤是一种良性局限性的病变，由管状和（或）绒毛状结构组成，表现 为上皮内肿瘤。恶变频率与腺瘤的大小和组织学分级有关。2cm 的腺瘤恶变 19 率大约为 2%，2cm 的腺瘤恶变率为 40%-50%。扁平状腺瘤较易发展成癌。 4.腺瘤癌变 胃腺瘤，当异型的腺上皮细胞浸润粘膜固有层就可以诊断为癌变。当对 “浸润性”病变的组织学标准还存在疑问时，可表述为“可疑浸润” 。但对于 筛查的病例，应通过连续切片尽可能确诊是否存在癌变；必要时建议重复活 检确证。 上皮内肿瘤的发生与肠化范围大小有关，也和肠化黏膜（型肠上皮化 生）的硫酸黏液分泌表型有关，这两个因素与进展为癌的危险性增加有关。 （三）早期胃癌的病理诊断（三）早期胃癌的病理诊断 早期胃癌是指癌组织仅限于黏膜层和或黏膜下层，无论淋巴结是否有转 移。 对无症状患者进行筛查的胃癌高发国家， 其早期胃癌的检出率为 30%-50%， 西方国家则较少，为 16%-24%。对异型增生病变进行随访可增加早期胃癌的检 出率。隆起型癌呈红色乳头状、颗粒状或结节状，常为高或中分化腺管状或 乳头状腺癌，可伴有肠型特点。呈扁平状及凹陷型的低分化癌可能还有残存 的或再生的黏膜岛。溃疡型病变可能是肠型也可能是弥漫型。 Kodama分类将局限于黏膜层和黏膜下层的早期胃癌分为小黏膜癌（ 4cm） 、浅表扩散癌（4cm）和穿凿型（4cm） 。小黏膜癌和浅表扩散癌均限 于黏膜层（小黏膜M和浅表M）或灶状浸润黏膜下层（小黏膜SM和浅表SM） 。在 穿凿型（包括2个亚型：PenA和PenB） ，浸润黏膜下层的范围比上面提到的两 型更广泛。PenA型的浸润前沿呈挤压状，它比PenB少见，PenB呈多点浸透黏 膜肌层。 在早期胃癌中，小黏膜癌、浅表癌和 PenB 病变的淋巴结转移率及血管浸 润率低，外科手术预后好（10 年生存率大约 90%） 。对比起来，PenA 型病变 的特点为血管浸润率及淋巴结转移率高，手术后预后差（5 年生存率大约 64.8%，与结肠腺癌相反，结肠癌如果边缘呈挤压式则预后较好） 。上述的多 20 种方式共存者为混合型。 （四）萎缩性（四）萎缩性胃炎、肠化生的病理诊断及分级胃炎、肠化生的病理诊断及分级 1.慢性萎缩性胃炎的诊断及分级 慢性萎缩性胃炎的定义 胃固有腺体减少，组织学上有两种类型： 化生性萎缩，胃固有腺体被 肠化腺体或假幽门腺化生腺体替代； 非化生性萎缩，胃固有腺体被纤维组 织或肌性组织替代或炎性细胞浸润，引起固有腺体数量减少。 胃窦部黏膜出现少量淋巴滤泡，不能诊断萎缩性胃炎，但胃体部黏膜层 出现淋巴滤泡要考虑萎缩性胃炎。 慢性萎缩性胃炎伴活动性炎 慢性胃炎(包括萎缩性胃炎)背景中有中性粒细胞浸润。 慢性萎缩性胃炎的分级 轻度：固有腺体数量的减少不超过原有腺体的 1/3，大部分腺体仍保留； 中度：固有腺体数量减少超过 1/3 但未超过 2/3，残存腺体分布不规则； 重度：固有腺体数量减少超过 2/3，仍残留少量腺体或完全消失； 活检标本取材过浅，未达黏膜肌层者不能诊断萎缩性胃炎，亦不能分级。 2.肠上皮化生的诊断及分级 定义：肠化腺体取代胃固有腺体。 分级：肠化腺体占胃黏膜腺体和表面上皮总面积的 1/3 以下为轻度； 1/3-2/3 为中度；2/3 以上为重度。 (五五) ) 胃癌的诊断胃癌的诊断 胃癌病人的临床诊断参见第五节早期胃癌内镜下表现及分型和上述病理 学诊断（表 4） 。 21 第七第七节节 治疗原则治疗原则 一、食管一、食管癌前病变及早期食管癌的治疗癌前病变及早期食管癌的治疗 （一）重度异型增生/原位癌和黏膜内癌 原则上应采用内镜黏膜切除术（EMR） 、内镜黏膜下剥离术（ESD） 、多环 套扎黏膜切除术（MBM）或射频消融术（RFA）进行治疗。 EMR、ESD 或 MBM 后，病理报告有下列情况之一者，需追加治疗（食管切 除术/放疗/化疗） ： 病变黏膜下层浸润深度200m； 有脉管或淋巴管浸 润； 分化较差； 基底切缘有病变累及。 （二）黏膜下癌 原则上病变黏膜下层浸润深度200m 应施行食管切除术。 二、贲门癌前病变及早期贲贲门癌前病变及早期贲门癌的治疗门癌的治疗 （一）高级别上皮内肿瘤 原则上应采用 EMR 或 ESD。 （二）黏膜内癌 临床处置方法与腺癌的组织学类型和分化程度密切相关。 1. 高分化、中分化腺癌，可行 EMR 或 ESD。此种情况伴有一定比例的 淋巴结转移率，因此，内镜治疗前应系统全面检查，如有任何临床转移依据， 建议行根治手术。内镜治疗后除定期复查局部创面外，也应同时系统全面检 查。 2. 印戒细胞癌、低分化腺癌，不适合行 EMR 或 ESD 等微创治疗，应行 外科根治手术。 （三）黏膜下癌 原则上病变黏膜下层浸润深度500m 需行外科根治手术。 22 三、胃癌前胃癌前病变及早期胃癌的治疗病变及早期胃癌的治疗 （一）胃高级别上皮内肿瘤（一）胃高级别上皮内肿瘤 原则上应采用 EMR 或 ESD。 术后视黏膜切除标本病理诊断、基底切缘及侧切缘的情况决定是否需要进 一步的根治手术。 （二）黏膜内癌（二）黏膜内癌 临床处置方法与腺癌的组织学类型和分化程度密切相关。 （1）高分化、中分化腺癌，可行 EMR 或 ESD，术后视黏膜切除标本病理诊 断、基底切缘及侧切缘的情况决定是否需要进一步的根治手术。 （2）黏膜内癌如为印戒细胞癌或低分化腺癌者，则不适合行黏膜切除术 等微创治疗，应行根治手术。 （3）早期胃癌伴有一定的淋巴结转移率，因此，内镜治疗前应系统全面 检查，如有任何临床转移证据，建议行根治手术。内镜治疗后除定期复查切 除局部外，也应定期系统全面检查。 （三）黏膜下癌（三）黏膜下癌 原则上病变黏膜下层浸润深度500m 需行外科根治手术。 23 第八节第八节 随访原则随访原则 一、食管癌前病变的随访一、食管癌前病变的随访 轻度异型增生每 3 年随访一次。中度异型增生每年随访一次。重度异型 增生/原位癌应进行临床治疗，拒绝治疗者每年至少随访一次。随访仍然采用 内镜碘染色检查，碘染色阳性处均要行指示性活检及病理诊断。 二、贲门癌前病变的随访二、贲门癌前病变的随访 低级别上皮内肿瘤每年至少随访一次。高级别上皮内肿瘤应进行临床治 疗，拒绝治疗者每半年随访一次。无论内镜下表现是否异常，原诊断病变部 位均要活检，新发现病变也需要活检。 三、胃癌前病变的随访三、胃癌前病变的随访 诊断为重度萎缩性胃炎，或重度肠上皮化生，或低级别上皮内肿瘤者， 每年至少随访一次。拒绝治疗的高级别上皮内肿瘤患者，每半年应随访一次。 无论内镜下表现是否异常，原诊断病变部位均要活检，新发现病变也需要活 检。 第九节第九节 并发症及处理并发症及处理 一、内镜筛查过程中的并发症及处理一、内镜筛查过程中的并发症及处理 （一）活检后出血 活检后出血是内镜检查常见并发症，多发生在贲门黏膜活检后。内镜检 查时，遇到食管静脉曲张和血管瘤等病变时切忌活检。对有出血倾向和凝血 24 功能异常者，检查前需检查出凝血功能，正常者方可考虑活检。 1、食管黏膜活检后出血较少见，如有发生，与贲门及胃黏膜活检后出血 的处理原则相同。 2、贲门黏膜活检出血 （1）原因：贲门区黏膜暴露不充分、图像不稳定，特别是高发位点显 露较困难。因此活检钳与黏膜常呈斜面（即切面）相交，在此位置上活检， 易造成黏膜撕裂伤。贲门区活检时，空间定位不太准确，加之腺上皮黏膜 柔软，常易导致活检较深。柱状上皮黏膜较脆。贲门区黏膜下血管丰富。 （2）预防：活检时，活检钳与拟咬取活检的黏膜区位置关系很重要。 活检前应设法调整好活检钳与黏膜的位置。活检时应注意打开后的活检钳一 般要与活检处黏膜平行。也可通过旋转内镜，将病灶旋转到 5 点钟方位，在 此位置活检一般比较容易。活检不宜过深。第二次活检不得重复前次活检 点，以免过深。活检时，活检钳伸出短一点较好，避免揪起黏膜成伞状， 这样易导致黏膜撕裂。要在直视下活检，不要盲目活检。首先应看准拟咬 活检的黏膜位置，咬住后不要立即抽出活检钳,首先要核实活检钳咬取病变的 情况（位置，大小） ，明确咬取的位置和大小合适后，然后再快速抽出活检钳， 活检后内镜不要离开活检位置，立刻检查活检后局部伤口的情况，有无黏膜 撕裂出血等迹象。上述一连串技术性动作，实际上在几秒钟内完成，内镜医 生应熟练掌握该技术，直至养成习惯。 （3）诊断：内镜检查及活检后极少发生上消化道出血。活检后的出血绝 大多数无需处理均能自凝。内镜检查后发生的上消化道出血通常指内镜检查 后 4-8 小时内出现呕血或便血。临床检查主要表现为脉搏 100 次分以上， 收缩压120 次分钟，伴有面色苍白、四肢湿 冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。 （2）处理：确诊为延迟性出血后应在 2448 小时内进行急诊内镜检查， 内镜检查是延迟性出血最有效的治疗手段，检查同时备好止血药物和器械， 相关处理方法参见前述内镜下止血方法。对于大量失血有内镜检查禁忌证者 则不宜作此项检查: 如心率120 次/分钟，收缩压90 mm Hg 或较基础收缩 压降低30 mm Hg、血红蛋白50 g/L 等，此类患者应立即建立快速静脉通 道补液或血浆纠正循环衰竭, 血红蛋白上升至 70 g/L 后再行检查。危重患者 内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。内镜止血治疗后转为内科 保守治疗，应用抑酸药物质子泵抑制剂奥美拉唑 80mg 静脉注射，以后 8mg/ 小时， 持续静滴 72 小时， 生长抑素 （思他宁） 250ug 在 35 分钟内静脉推注， 然后以 250 ug/小时的滴速,持续静滴 3 天，以巩固疗效。必要时可加用止血 药物立止血或止血敏等。除了止血药以外，还可根据需要使用思他宁等药物。 （3）手术指征：经上述多种方法治疗后 12 个小时内不能止血者，或止 血后又反复出血，内镜检查发现溃疡底有暴露大血管出血或较为严重的动脉 出血，可考虑行外科手术治疗。 （三）穿孔 内镜黏膜切除（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）过程中，有 1%左右发 生食管穿孔，胃的穿孔已少见，仅为 0.3。 1. 食管穿孔 食管穿孔有三种情况，分述如下。 （1）食管全层及胸膜均被切除 此型穿孔很少发生。病情特点：食管腔与胸腔穿通，出现张力性气胸症 状，进行性皮下气肿，呼吸困难、紫绀、心率过速、血压下降甚至呈休克状 30 态。 处理：立刻行胸腔减压，床旁胸腔引流（肋间插入引流管，接密封水瓶） ， 然后急诊食管切除手术。该组病人一经确诊，应迅速手术，千万不可拖延。 （2）食管全层切除，未伤及胸膜。 绝大部分穿孔属此型。病情特点：因胸膜完整未受损伤，穿孔处食管腔 只与纵隔相通，临床症状为前胸和颈部皮下气肿，无明显全身症状或症状较 轻。因此，该组病人预防纵隔感染是治疗的关键。 诊断方法：如发现切除的黏膜标本内面有肌肉组织，内镜观查黏膜切除 的创伤面不是粉红色平整的肌层伤面，而是一个较深的黑洞，仔细观察，洞 底可见胸膜（识别方法：可见胸膜下含有黑色碳末的肺组织随呼吸活动） ，同 时有皮下气肿，可以诊断为穿孔。 处理措施：预防纵隔感染的关键是防止唾液和气体经穿孔处进入纵隔。 在食管腔穿孔上方 3-5cm 处放置一胃管，持续负压吸引。同时放置第 2 支胃 管于胃内，持续负压吸引。同时禁食、禁水、静脉营养、抗生素治疗等。术 后第 10 天内镜检查，观察食管穿孔局部愈合情况，决定何时进食。 预防方法：EMR、MBM 和 ESD 是内镜下微创治疗技术，随着经验积累、操 作熟练，并发症将会减少。根据 EMR 操作流程，为避免穿孔，有两点需要注 意： 黏膜下注射盐水时，要充分浮起病灶范围的黏膜，并要超出病灶周围 边缘至少约为 0.5cm。 这样， 吸入套帽内的黏膜应充分游离于固有肌层的黏膜， 避免带入固有肌层组织。 根据病灶大小，选择不同型号的透明帽。因为透 明帽的大小即透明帽内的容量，决定吸入的黏膜量。吸入透明帽内的黏膜适 量，将会避免由于吸入黏膜过量，造成挟带肌层的可能。下一块病变的切 除应紧邻上一切除创面下界，避免吸入已切除创面的固有肌层。根据 MBM 操 作流程，为避免穿孔，需要注意：套扎前和套扎后均应适当充气使食管腔 舒展，避免吸入过多黏膜 。套扎后用内镜前端的透明帽反复推动套扎圈的 31 根部，至少 3 次。下一块病变的切除应紧邻上一切除创面下界，避免吸入 已切除创面的固有肌层。ESD 操作时需注意：操作者应及时冲洗或吸清腔内 的气体以保证良好的视野。充分的黏膜下注射，判断黏膜下层与固有肌层 的分界再进行剥离。根据病变特征选择合适的操作器械，从而避免穿孔的 发生。 （3）隐性穿孔 即黏膜和部分内环肌层被切除。但食管纵肌层保存完好。在无黏膜保护 的状态下，如果食管腔内气压过高，则纵肌层的肌纤维膨胀成栅栏状，气体 有可能从肌纤维间隙被挤压至纵隔。此时，在 X 线照片上可见食管周围有气 泡状影像，但此时病人一般无临床症状。 隐性穿孔一般不需处理。如果 X 线片上气泡影较多，可放置一胃管在食 管腔内，持续吸引，降低食管腔内气压，避免气体继续外溢。禁食、禁水 48 小时一般均可治愈。 2. 胃穿孔 （1） 术中穿孔 诊断：当发生术中穿孔时， 内镜下直观表现为胃壁塌陷，黏膜皱襞皱缩， 内镜下充气无法将胃壁充开，当发生此类情况时应当高度怀疑术中穿孔。详 细检查手术创面有无瘘口，观察是否有皮下气肿出现。如内镜下能够观察到 胃壁外大网膜或胃壁外脏器则可更加肯定穿孔的发生。有条件者可拍摄患者 左侧卧位 X 片，观察是否有腹部游离气体出现以便及时确诊。 治疗：以内镜下处理为主。发现术中穿孔后，应立即充分吸引胃腔内气 体，并以止血夹封闭穿孔，当穿孔较大时可利用大网膜将其封闭。由于术前 患者大多禁食或进行过肠道准备，穿孔所致的腹膜炎体征往往较轻，金属夹 缝合穿孔后气腹可以很快得到控制，保守治疗一般均能成功。 术后治疗: 监测血压、血氧饱和度和心电图等重要生命体征； 术 32 后持续胃肠减压； 严重穿孔气腹可能导致腹腔间隔室综合征(ACS)，从而 引起呼吸功能受损或休克等，因此当腹腔内高压时，应使用 14G 穿刺针在腹 部 B 超引导下行腹腔穿刺抽气减压； 由于术前禁食及胃酸的抗菌作用，胃 腔内相对为无菌状态，因此在穿孔封闭后，只需预防性静脉使用抗生素 2 天。 （2） 术后迟发性穿孔 诊断：ESD 术后迟发性穿孔更为少见。溃疡穿孔根据其临床表现可分为 3 种类型，即急性、亚急性和慢性。穿孔的类型主要取决于切除病变部位。如 胃的前壁或上下缘的溃疡，容易产生急性穿孔；位于胃后壁的溃疡，由于紧 贴邻近器官，易受粘连限制往往产生慢性穿孔。急性穿孔可表现为较典型的 穿孔症状，穿孔前溃疡症状常有加重，突发上腹部剧烈持续的疼痛，并迅速 蔓延至全腹，可伴有恶心呕吐或合并有休克症状；腹肌紧张强直呈板样硬(但 老年人腹肌松弛，故肌强直不明显)，有明显压痛及反跳痛；肝浊音区缩小或 消失；肠鸣音减弱或消失；直肠指诊检查右侧有压痛。慢性穿孔则上述症状 表现不典型。实验室检查：血液白细胞总数及中性粒细胞计数增高。辅助检 查：X 线检查膈下有游离气体存在，B 超及腹膜腔穿刺可发现腹腔积液，即可 明确诊断。 处理：术后迟发性穿孔往往是微小穿孔，极少出现大的穿孔，主要仍以 内科保守治疗为主，措施为： 监测血压、血氧饱和度和心电图等重要生命 体征， 持续胃肠减压、禁食、半卧位，直至肛门排气，肠鸣音恢复，腹膜 炎体征明显减轻为止； 抑制胃酸分泌药物的应用； 维持水电解质平衡 及静脉高营养； 应用抗生素进行感染控制； 如持续保守治疗不能有效， 则可考虑急诊手术治疗。 （四）狭窄 1.食管腔狭窄 如切除病变范围小于食管全周的 3/4，术后食管很少发生狭窄，无吞咽困 33 难等症状，更无需扩张。如切除病变范围大于食管全周的 3/4，75%的患者术 后食管发生狭窄，且有不同程度的吞咽困难，这些病人需要术后扩张，术后 2 个月开始扩张，每两周一次，扩张 3-4 次后一般狭窄均明显缓解，可正常进 食。 2.胃腔狭窄 EMR 及 ESD 术后胃出现狭窄的几率较低， 出现狭窄的主要部位在胃窦及幽 门，多为全周切除，如无临床症状，无需处理。如有不同程度的吞咽困难， 内镜下扩张可作为一种处理方法，一般均可缓解。 第十节第十节 质量控制质量控制 现场每个筛查对象的检查项目都要通过质量控制表反映出来，质量控制 表及其填写要求见（表 5） 。 34 第十一节第十一节 筛查工作用表筛查工作用表 表表 1 1 “上消化道癌早诊早治”基本信息调“上消化道癌早诊早治”基本信息调查表查表 随访情况：随访情况：0=否，1=是 |_| , 第 次随访 姓名姓名:_:_ 调查对象调查对象 IDID 号号: : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 性别性别: :(男-1,女-2) |_| 出生日期出生日期: : |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 身份证号码身份证号码: : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 家庭